Болезнь Нимаоха-Пика (NPD), также известная как болезнь отложения сфингомиелина, представляет собой группу лизосомальных болезней хранения с аномальным метаболизмом липидов. Болезнь Ниманна-Пика (нейросфинголипидная болезнь хранения) вызывается аномальным метаболизмом нейросфинголипидов из-за мутаций в генах, таких как фосфодиэстераза сфингомиелина, что приводит к накоплению избыточных липидов в печени, почках, селезенке, костном мозге и головном мозге пациентов и вызывает поражения в этих органах. Болезнь Ниманнпика (нейросфинголипидная болезнь хранения) является аутосомно-рецессивной.
Болезнь Ниманнпика характеризуется большим количеством пенистых клеток, содержащих нейросферин, во всех мононуклеарных макрофагах и в нервной системе. Существует по меньшей мере пять типов.
I. Клинические проявления
Чаще всего встречается у младенцев и детей в возрасте до 2 лет, но также и в неонатальном периоде.
Острый неврологический тип (тип А или инфантильный тип): типичен для болезни Ниманна-Пика (85% случаев), в основном в течение 3-6 месяцев после рождения, в некоторых случаях начало заболевания происходит через несколько недель после рождения или после 1 года. Вначале потеря аппетита, рвота, трудности с кормлением, крайнее истощение, сухая восковидная кожа, прогрессирующая умственная и двигательная декомпенсация, гипотония и вялый паралич, в конечном итоге превращение в идиота, у половины из них вишневое пятно глазного дна, слепота, желтуха с гепатоспленомегалией. Анемия, кахексия и смерть в возрасте до 4 лет из-за инфекции. На коже часто появляется мелкая желтая веррукозная сыпь и глухота. Накопление нейросферина в 20-60 раз больше нормы, а активность ферментов составляет 5-10% от нормы, при минимальной <1%. Неврологический тип (тип B или висцеральный тип): инфантильное или детское начало, медленное прогрессирование заболевания, выраженная гепатоспленомегалия. Нормальный интеллект, отсутствие неврологических симптомов. Накопление СМ в 3-20 раз выше нормы, активность фермента составляет 5-20% от нормы, низкая, как при типе А. Ювенильный тип (C хронический неврологический тип): в основном наблюдается у детей, несколько молодых детей или подростков. Постнатальное развитие в основном нормальное, у некоторых наблюдается ранняя желтуха. Гепатоспленомегалия часто является первым признаком, а неврологические симптомы появляются в основном в возрасте от 5 до 7 лет (или раньше или позже в подростковом возрасте). Умственная отсталость, языковые нарушения, трудности в обучении, эмоциональные изменения, неустойчивая походка, атаксия, тремор, гипертония и сухожильные рефлексы, судороги, слабоумие, а также вишневая эритема или надъядерный вертикальный окуломоторный парез наблюдаются в глазном дне. Накопление СМ в 8 раз выше нормы, а активность ферментов составляет до 50% от нормы, или близка к норме, или нормальная. Нова-скотия (тип D): более медленное клиническое течение по сравнению с ювенильным типом, с выраженной желтухой, гепатоспленомегалией и неврологическими симптомами, большинство смертей происходит в школьном возрасте, со сниженной активностью фермента. Взрослый тип: Начало заболевания у взрослых, нормальный интеллект, отсутствие неврологических симптомов, различная степень гепатоспленомегалии. Накопление СМ в 4-6 раз выше нормы, активность ферментов в норме. II. Вспомогательное обследование 1. Анализ крови: нормальный гемоглобин или легкая анемия; лейкопения при явном гиперспленизме. В моноцитах и лимфоцитах часто обнаруживаются характерные вакуоли, около 8-10, которые имеют диагностическое значение. На электронной микроскопии эти вакуоли представляют собой лизосомы, заполненные липидами. Количество тромбоцитов нормальное, с развитым гиперспленизмом и уменьшенным временем до значительной инвазии костного мозга. Отсутствие нейрофосфолипазной активности в лейкоцитах пациента. 2. Картина костного мозга: содержит типичные нисус-пикоциты, часто называемые пенистыми клетками, с ядрами диаметром 20-100 мкм; маленькие, круглые или овоидные ядра, обычно одиночные, но могут иметь и двойные ядра; обильная цитоплазма, заполненная круглыми каплевидными прозрачными везикулами, напоминающими тутовую ягоду или пену. Электронная микроскопия показала, что везикулы окружены частичной структурой мембранного слоя. Изучение неокрашенных образцов с помощью битемпорального микроскопа показало наличие в цитоплазме мелких пузырьков, не похожих на клетки Гоше. Под поляризованным светом везикулы двулучепреломляющие; под ультрафиолетовым светом флуоресценция зеленовато-желтоватая. Биохимические характеристики Реакция PAS слабоположительная, стенка везикул в цитоплазме положительная, центр везикул отрицательный; кислая фосфатаза, щелочная фосфатаза, Судановый черный - отрицательная реакция. 3, уровень холестерина и общих липидов в плазме может быть повышен, SGPT слабо повышен. 4, мочевая экскреция нервных сфинголипидов значительно повышена. 5, при биопсии печени, селезенки и лимфатических узлов отмечается курганная, пестрая или диффузная инфильтрация пенистыми клетками. Нейросфингомиелин. 6, рентгенологическое исследование: нет характерных рентгеновских проявлений, в случаях длительного выживания, из-за пролиферации заполненных липидами гистиоцитов в костях может наблюдаться остеопороз, расширение костномозговой полости, истончение костной коры, и даже в длинных костях могут появляться очаги разрушения, но нет изменений деформации скелета. После младенчества альвеолы инфильтрируются заполненными липидами гистиоцитами, и появляются легочные проявления, сходные с гистиоцитарной гиперплазией X. Короче говоря, неспецифический, дающий лишь основу для вспомогательного диагноза. 7. Определение активности сфингомиелиназы лейкоцитов или культивируемых фибробластов, которая различается у разных типов ферментов. III. Диагностика 1. гепатоспленомегалия. 2, с неврологическим повреждением или без него или вишневая эритема глазного дна. 3. вакуолизация лимфоцитов периферической крови и плазмы моноцитов. 4, в костном мозге могут быть обнаружены пенистые клетки. 5, на рентгеновских снимках легких виден корнеподобный или ретикулярный инфильтрат. 6, для подтверждения состояния можно провести анализ активности нейросфинголипазы, тихую экскрецию нейросфинголипидов, биопсию печени, селезенки или лимфатических узлов. У детей с гепатоспленомегалией неизвестного происхождения следует рассмотреть возможность этого заболевания, независимо от того, сопровождается ли оно неврологическими симптомами, уделяя особое внимание детям с рецидивирующими легочными инфекциями. Первоначальный диагноз типа А может быть поставлен при наличии гепатоспленомегалии, ранних неврологических симптомов и типичных пенистых клеток в мазке костного мозга, но диагноз все равно основывается на анализе активности ферментов. Поскольку активность сфингомиелиназы низка и в нормальных лейкоцитах, в качестве тестового материала обычно используются культивированные фибробласты кожи. Ферментным субстратом выбора является 2-гексадеканоиламино-4-нитрофенилфосфорилхолин. Диагноз пациентов типов А и В может быть подтвержден анализом ДНК; для пациентов типа С для подтверждения диагноза необходимо использовать специальный метод для проверки способности внутриклеточного липидирования холестерина. Дифференциальный диагноз 1, болезнь Гоше инфантильного типа: преимущественно большая печень, гипертония, спастичность, отсутствие эритемы глазного дна, вакуолизация плазмы лимфоцитов, повышение кислой фосфатазы в сыворотке крови, клетки Гоше обнаружены в костном мозге. 2, болезнь Вольмана: вишневая эритема отсутствует, на рентгенограмме брюшной полости выявлено двустороннее увеличение надпочечников неизменной формы с диффузной тенью точечной кальцификации. Лимфоциты с вакуолями в цитоплазме. 3, ганглиозидоз ГМ тип I: рождается с особенностями внешности, высокий лоб, низкая переносица, грубая кожа, в 50% случаев имеется вишневая эритема глазного дна и цитоплазма лимфоцитов с вакуолями. на рентгенограмме видна множественная дисплазия костей, особенно позвонков. 4, болезнь Херлера (мукополисахарид типа I): большие печень и селезенка, низкий интеллект, цитоплазма лимфоцитов с вакуолями, костный мозг с пенистыми клетками и т.д., напоминающий NPD. порок сердца, множественная дисплазия костей, отсутствие легочной инфильтрации. Повышенная экскреция мукополисахаридов с мочой, нейтрофилы с особыми гранулами. через 6 месяцев очевидны изменения формы, скелета, снижено зрение, помутнение роговицы. V. Лечение Болезнь Ниманна (болезнь хранения нервных сфинголипидов) в настоящее время не имеет лечения, ученые продолжают исследования биохимических механизмов и патологии заболевания, надеясь разработать трансплантацию костного мозга, заместительную ферментную терапию, генную терапию и другие методы лечения. Антиоксиданты: Витамины С и Е или бутилированный стилбен, которые могут предотвратить перекисное окисление и полигетерогенность ненасыщенных жирных кислот, содержащихся в нейросферине М, и уменьшить образование липофусцина и свободных радикалов. Спленэктомия: подходит для неврологических типов с гиперспленизмом. Трансплантация эмбриональной печени: сообщалось об успешных результатах.