Частичная резекция нижней турбины для коррекции искривления носовой перегородки при назальной эндоскопии
Чжан Лицян, отделение отоларингологии, больница Цилу, Шаньдунский университет
Анатомия применения
Носовая перегородка состоит из костной и хрящевой частей. Костная часть состоит из срединной пластинки ситовидной кости, грушевидной кости, носового гребня верхней челюсти и нёбной кости, а также птеригоидного гребня бабочковидной кости. Хрящевая часть состоит из перегородчатой пластинки дорсального хряща и медиальной ножки большого птеригоидного хряща. Отклонение носовой перегородки относится к изменению морфологии носовой перегородки. Оно может происходить в костной части, хрящевой части или в смешанном типе. Часто встречаются С-образные, S-образные, сфеноидальные и костные гребни.
Нижняя турбината представляет собой отдельный участок редкой кости с продольными тонкими бороздками на медиальной стороне для проникновения сосудов, а края придают неравномерные выступы каждой костной пластинке боковой стенки полости носа. Спереди назад расположены гребень турбины верхней челюсти, нисходящий отросток слезной кости, крючковидный отросток ситовидной кости и гребень турбины нёбной кости. Прикрепление нижней турбины к боковой стенке полости носа линейное и дугообразное спереди назад, с наивысшей точкой в месте соединения передней средней 1/3, где кость наиболее тонкая. Передний конец нижней турбины находится на расстоянии около 2 см от передней ноздри, а задний — на расстоянии около 1 см от глоточного отверстия евстахиевой трубы.
Нижний носовой канал — это пространство между нижней турбиной и дном носа длиной около 3-3,5 см, на передней боковой стенке которого находится слизистая оболочка носослезного протока в полукружном отверстии, называемом слезным протоком, который через носослезный проток достигает слезного мешка, поднимаясь вверх.
Обзор
Эндоскопическая коррекция носовой перегородки является основным методом лечения искривления носовой перегородки. Основные преимущества заключаются в следующем: 1. операция под прямым зрением, четкое зрение, точная операция и легкая травма; 2. возможность выполнить некоторые более сложные операции на носовой перегородке, легко сохранить больше структуры стента носовой перегородки, гибкий стиль операции и хорошие послеоперационные результаты. В настоящее время коррекция носовой перегородки в основном включает подслизистую резекцию и септопластику носовой перегородки.
Успешная операция на пазухах может в основном восстановить слизистую оболочку нижней турбины до нормального состояния, и лишь у немногих пациентов с хроническим ринитом возникает необходимость в резекции нижней турбины. У небольшого числа пациентов со стойкой гипертрофией нижней турбины (не реагирующей на лечение) операция по уменьшению объема может улучшить вентиляцию носа и повысить качество жизни пациента. Поскольку у большинства пациентов с искривленной перегородкой имеется компенсаторная гипертрофия нижней или средней турбины на просторной стороне носа, после коррекции искривленной перегородки иногда требуется лечение нижней турбины, в основном включающее частичную резекцию нижней турбины или нижнюю турбинопластику.
Показания и противопоказания к операции
Показания: частичная резекция нижней турбины или нижняя турбинопластика необходимы при искривлении перегородки, которое вызывает заложенность носа или головную боль, препятствует дренажу среднего носового хода или влияет на проведение эндоскопической операции на пазухах; костная гипертрофия нижней турбины или гиперплазия мягких тканей, нечувствительная к медикаментозному лечению.
Противопоказания: Операцию следует отложить тем, кому меньше 18 лет.
Предоперационная подготовка
Детальная передняя риноскопия или назальная эндоскопия, корональная КТ пазух.
Положение пациента и анестезия
Пациента укладывают в лежачее положение со слегка приподнятой головой, проводят рутинную дезинфекцию, подстилают стерильные полотенца. Может быть выбрана местная или общая анестезия.
Ключевые моменты операции
Место разреза должно быть выбрано в соответствии с отклонением носовой перегородки. Киллиановский разрез должен быть сделан с левой стороны перегородки или в месте соединения кожи и слизистой с латеральной стороны искривленной перегородки. Начальная точка разреза должна быть как можно выше, начиная от вершины передней части перегородки и заканчивая нижней частью перегородки, и соответствующим образом расширяться к основанию носа. При простом позвоночнике носовой перегородки, костном гребне или локальном отклонении разрез может быть сделан перед локальным отклонением или на поверхности гребня от передней части к задней.
Обычно нелегко отделить хрящ носовой перегородки от носового гребня верхней челюсти, поэтому хрящ перегородки можно отделить сначала кзади до срединной пластинки ситовидной кости и грушевидной кости, а затем легко отделить вниз, чтобы достичь дна носа. Степень отслойки зависит от степени и протяженности отклонения, а также от принципа облегчения адекватного обнажения операционного поля и продолжения отслойки. Отделение должно выходить не менее чем на 1 см за пределы области отклонения, чтобы избежать разрыва слизистой при удалении хряща и кости. Слизистый нож прорезает хрящ косо сверху вниз на глубину 1/3-1/2 мм примерно через 1-2 мм после первоначального разреза, затем прорезает хрящ с одного места, а стриппер ковыряет, чтобы убедиться, что он находится под контралатеральной слизисто-хрящевой мембраной, затем входит с контралатеральной стороны и хрящ может быть отделен вдоль разреза. Для отделения контралатеральной слизисто-хрящевой мембраны и слизистой надкостницы стриппер прижимается к хрящевой и костной поверхности носовой перегородки, и отделение осуществляется постепенно и глубоко назад с помощью движений вверх и вниз двумя краями стриппера. При отделении хряща носовой перегородки от носового гребня верхней челюсти и грушевидной кости нелегко отделить и легко разорвать слизистую, так как периостальные волокна в месте соединения рефлекторно переходят на противоположную сторону и соединяются с контралатеральной надкостницей. При отделении позвоночника или гребня позвоночник или гребень можно отделить со всех сторон до наиболее выдающейся части позвоночника или гребня. Искривление очевидно, и область вокруг позвоночника или гребня должна быть полностью оттянута. Если разделение по-прежнему затруднено, отделяют вогнутую слизистую надкостницу позвоночника или гребня и иссекают свободный хрящ, чтобы расширить зазор между слизистой надкостницей с обеих сторон, а затем отделяют самую острую часть позвоночника или гребня.
При ограниченном позвоночнике или гребне можно сделать дугообразный разрез серповидным ножом перед позвоночником или гребнем под эндоскопией под углом 0 градусов для рассечения слизистой оболочки и мукопериостальной мембраны. При необходимости можно сделать еще один поперечный разрез сзади в средней точке дугообразного разреза вдоль верхушки остистого отростка или костного гребня. Слизистый хрящ и слизистая надкостница отделяются с помощью небольшого болгарки. Если есть второй разрез, его можно разделить вверх и вниз вдоль второго разреза, чтобы полностью обнажить выступающий остистый отросток или костный гребень. Позвоночник или гребень носовой перегородки удаляется прямыми щипцами или небольшим плоским долотом. Мукопериостальная и мукопериостальная мембраны вправляются на место.
Если необходимо сохранить хрящ перегородки, то после отделения слизистой надкостницы с одной стороны, остеохондральный переход прокалывается болгаркой и отделяется костная перегородка и контралатеральный слизистый лоскут. Костное отклонение удаляется, а хрящевое отклонение может быть частично иссечено или разрезано, или хрящ перегородки может быть разрезан в форме «поля» или нескольких маленьких кусочков соответственно. Хрящевая полоска шириной 2-4 мм между каждым маленьким кусочком удаляется, а хрящ перегородки, который все еще прикреплен к слизисто-хрящевой мембране на противоположной стороне, отодвигается к средней линии, чтобы носовая перегородка выпрямилась. Если хрящ носовой перегородки отклонен сильнее, его следует удалить в значительной части, а отклоненный хрящ носовой перегородки удалить с помощью септального гиратора или щипцов для откусывания носовой пазухи.
При прямом эндоскопическом обзоре отклоненную вертикальную пластинку перегородки и плужную кость удаляют с помощью септальных многосуставных кусательных щипцов. Если место соединения верхнечелюстного носового гребня и хряща сильно раздуто или имеется носовой гребень, раздутый костный гребень с обеих сторон может быть сплющен плоским долотом и вырезан, или отклоненная верхнечелюстная кость и нёбно-носовой гребень удаляются многосуставными щипцами.
Тщательно проверьте, остались ли между двумя слоями слизистой оболочки носовой перегородки и надкостницы маленькие ватные шарики, и осторожно аспирируйте сгусток. Слизистая оболочка носовой перегородки была вправлена, и наблюдалось ее исправление. В зависимости от ситуации разрез закрывался с наложением или без наложения швов. Для предотвращения образования гематомы носовой перегородки выполняется двусторонняя коагуляция носа. Чтобы обеспечить пациенту возможность вентиляции через носовую полость после операции, во время тампонады может быть установлена назальная вентиляционная трубка.
Если нижняя турбината подлежит одновременному лечению, операция на нижней турбинате проводится после операции на перегородке носа. В зависимости от поражения нижней турбины возможны следующие методы лечения.
Если стеноз носа обусловлен в основном аддукцией нижней турбины и нижний носовой ход просторный, то возможно проведение экстраполяции перелома нижней турбины. После полного перелома нижней турбинной кости нижнюю турбину можно вытолкнуть наружу с помощью бойка на внутренней стороне нижней турбины.
Если нижняя турбината в основном представляет собой гипертрофию мягких тканей, возможна частичная резекция нижней турбины. При необходимости ее можно сочетать с иссечением перелома.
В случае костной гипертрофии нижней турбины необходимо подслизистое частичное иссечение нижней турбины. У нижнего края нижней турбины маленьким циркулярным ножом рассекают слизистую оболочку от заднего до переднего края кости, и слизистую отделяют от кости, сначала отделяя слизистую медиальной нижней турбины, затем отделяя нижний край, а затем отделяя слизистую латеральной нижней турбины, чтобы сформировать слизистый лоскут, который достигает корня нижней турбины и затем достигает заднего конца нижней турбины.
Если костная и мягкая ткани нижней турбины значительно увеличены, возможно проведение нижней турбинопластики. Кость нижней турбины сначала перемещается внутрь, чтобы обеспечить место для работы носового эндоскопа с углом 0 градусов и режущего отсасывающего устройства. Мягкие ткани латеральной стенки вертикальной части нижней турбины удаляются с помощью прямого наконечника режущего отсасывающего устройства. Затем медиальная часть нижней турбинной кости отделяется с помощью бойка или хрящевого ножа перегородки для удаления задней части нижней турбинной кости, которая становится тверже по мере удаления вперед и может быть удалена с помощью небольшого зажима против натяжения. Поскольку это самая узкая часть носовой полости, удаление этой части кости является критическим. После удаления всей боковой слизистой и кости оставшаяся слизистая подкатывается кверху, чтобы закрыть рану. Слизистая оболочка переворачивается с помощью бойка, а горизонтальная часть оставшейся нижней турбинной кости при необходимости отгибается кнаружи.
Послеоперационное лечение
1. Системно применяйте антибиотики для предотвращения инфекции.
2. Удалите назальную закладку через 24-48 часов.
Контроль осложнений
Гематома носовой перегородки Неполный гемостаз, слишком свободная набивка или гипертония являются основными причинами гематомы носовой перегородки после операции. Для предотвращения послеоперационного кровотечения следует обратить внимание на следующие моменты: предоперационное вспомогательное обследование должно быть всесторонним, необходимо собрать подробный анамнез, при необходимости запросить консультации соответствующих отделений и провести периоперационное лечение. Во время операции гемостаз должен быть полным. Помимо наложения марлевой повязки с эпинефрином для остановки кровотечения, для остановки кровотечения можно использовать электрокоагуляцию. При набивке носовой полости усилие должно быть равномерным и не должно быть слишком слабым.
Перфорация носовой перегородки Повреждения при отслоении слизистой хрящевой мембраны во время операции тяжелые, и место разрыва слизистой хрящевой мембраны находится в одинаковом положении с обеих сторон, что не обнаруживается во время операции и не лечится вовремя, а инфекция носовой перегородки после операции может образовать перфорацию.
Спайки между носовой перегородкой и боковой стенкой полости носа Повреждение слизистой оболочки носовой перегородки во время операции является тяжелым, и могут образоваться спайки с нижней турбиной.
Кровотечение из нижней турбины Кровотечение во время извлечения пломбы после операции на нижней турбине является распространенным осложнением после операции на нижней турбине. Марлевые полоски можно извлекать в небольших количествах через 48 часов после операции на нижней турбине, при кровотечении извлечение останавливают, а при задержке до 72 часов кровотечение можно значительно уменьшить.
Атрофия носа Нижняя турбината должна быть удалена умеренно, а степень и размер удаления должны определяться степенью гипертрофии нижней турбины и состоянием пациента. Не следует добиваться односторонней вентиляции дыхания в ущерб другим функциям.
После разрыва слизисто-хрящевой оболочки с одной стороны необходимо обеспечить целостность слизисто-хрящевой оболочки с противоположной стороны. При разрыве одной и той же части с обеих сторон хрящ может быть использован для заполнения перфорации или для ее устранения могут быть вырезаны лоскуты свободной ткани. Заполнение носовой полости не должно быть слишком плотным, чтобы избежать компрессионного некроза и перфорации. После операции следует применять соответствующие антибиотики для предотвращения инфекции.
Оценка
Эндоскопическая подслизистая резекция носовой перегородки проводится под прямым зрением от начала до конца, при этом хорошо видны пересечение корешка и зона фиброзной спайки, существующие на стыке плужной кости, вертикальной пластинки ситовидной кости и хряща носовой перегородки, что обеспечивает точность операции без осложнений. При выполнении переднего разреза слизистой оболочки носовой перегородки и начале отделения слизисто-хрящевой мембраны можно использовать 30- или 70-градусный эндоскоп, используя угол наклона эндоскопа, можно четко увидеть отделенную слизисто-хрящевую мембрану и белый хрящ, что помогает найти правильный уровень. При отделении слизисто-хрящевой мембраны и слизистой надкостницы вместо стриппера или стриппера с отсосом можно использовать небольшую всасывающую головку с косым срезом, которая четко работает, отделяя при отсасывании. Чтобы облегчить хирургическую операцию и уменьшить повреждение слизистой оболочки перегородки, операции на синусах на широкой стороне носовой полости можно сначала проводить эндоскопически, а затем проводить коррекцию перегородки. После исправления перегородки проводится операция на узкой стороне полости носа.
Хирургия нижней турбины для улучшения вентиляции носа в большинстве случаев должна сохранять как можно больше слизистой оболочки нижней турбины, чтобы избежать образования сухой корки и гипервентиляции полости носа из-за отсутствия слизистой оболочки нижней турбины. Нижняя турбинопластика — это метод, который может улучшить вентиляцию носа при сохранении большей части мягких тканей нижней турбины, и этот метод стоит продвигать.