Три стадии и девять уровней» хирургии носовой перегородки
Этап 1: Фокус на операциях по пластике перегородки носа
На этом этапе многие люди интересуются только тем, как проводится операция по пластике носовой перегородки, а точнее, замечают только искривление носовой перегородки. Это большой шаг вперед по сравнению с некоторыми «врачами», которые знают только нижнюю турбину и игнорируют искривленную перегородку. Те, кто ставит диагноз гипертрофии нижней турбины и гипертрофического ринита при любой заложенности носа, не обращая внимания на состояние воспаления слизистой оболочки носа, будь то острая или хроническая фаза, острый приступ хронического воспаления или период улучшения хронического воспаления, или даже ошибочно выдавая нижнюю турбину за полип носа, только для того, чтобы получить небольшой доход за счет повреждения нижней турбины, стали намного лучше, чем те, кто » Эти люди не так уж плохи по сравнению с «врачами». Врачи», которые неправильно представляют нижние турбинаты как носовые полипы, намеренно или ненамеренно, вряд ли могут рассматриваться автором как коллеги, то есть они вообще не являются врачами, и уж точно не относятся к «трем школам мысли» и «трем уровням и девяти классам», как называет их автор. Они, конечно же, не входят в число «трех школ и девяти потоков» и «трех ступеней и девяти уровней», о которых говорит автор. Хотя Конфуций провозгласил, что в обучении нет занятий. Но мне нечего сказать такому «врачу».
С тех пор как в 1750 году Квельмальц впервые опубликовал свою статью об искривленной перегородке, хирургия перегородки прошла через четыре периода: субтотальная резекция перегородки, типичная подслизистая резекция (включая модифицированную подслизистую резекцию), коррекция перегородки и септопластика. Однако подслизистая резекция (включая модифицированную подслизистую резекцию) и септопластика по-прежнему наиболее широко используются в клинической практике. Общие рекомендации для различных хирургических подходов следующие.
1. подслизистая резекция носовой перегородки: также известная как метод Киллиана, это метод удаления хрящевой и костной части носовой перегородки.
2. модифицированная подслизистая резекция: на основе подслизистой резекции носовой перегородки удаляется и репозиционируется хрящ или кость.
3. коррекция перегородки: удаляется только отклоненная часть, а хрящ и кость, которые не отклоняются, сохраняются насколько это возможно, что является еще одной модификацией подслизистой резекции.
4. септопластика: основана на полной коррекции искривленной перегородки путем рассечения и уменьшения натяжения хряща и смещения перелома костной части, максимально сохраняя хрящевые и костные структуры в перегородке.
Первый этап: фронтоскопическая подслизистая резекция или коррекция носовой перегородки
Хотя некоторые врачи просто отмечают искривление перегородки и довольствуются тем, что делают операцию на перегородке, по крайней мере, такой человек все равно считается врачом. Конечно, одна и та же операция по удалению перегородки носа сильно варьируется из-за различных субъективных и объективных условий.
Во-первых, с точки зрения осветительного оборудования, в настоящее время существует два вида хирургии перегородки — фронтоскопическая и эндоскопическая. В первом случае, из-за ограничений диапазона освещения, часто только передние и нижние отклонения носовой перегородки могут быть лучше обработаны, а более высокие и задние отклонения часто обрабатываются с неудовлетворительными результатами. В этом случае хирургический подход в основном заключается в подслизистой резекции и коррекции, что не только сложно выполнить, но и трудно выдержать на месте, если вы хотите провести процедуру шейпинга. Поэтому, каким бы опытным, ловким, целеустремленным и самомотивированным ни был хирург, в силу объективных условий хирургия носовой перегородки при фронтальном зеркальном освещении всегда находится лишь на самом начальном техническом этапе.
Этапы операции: обычный передний разрез левой стороны перегородки, отделение слизистого хряща и слизистой надкостницы левой перегородки, разрез через хрящ на противоположной стороне, аналогичное отделение слизистого хряща и слизистой надкостницы противоположной стороны, установка фиксированного длинного носового зеркала, обнажение искривленной части перегородки, удаление части хряща перегородки с помощью циркулярного ножа, затем удаление части вертикальной пластинки ситовидной кости с помощью кусательных щипцов и использование костного долота для удаления искривленной части нижней плужной кости. Иногда некоторые врачи также обрезают удаленный более прямой хрящ и вновь встраивают его в перегородку.
Проблемы: 1. Высокое отклонение перегородки: Из-за опасений по поводу коллапса носа и философии лечения, направленной на обеспечение вентиляции, большинство высоких отклонений перегородки сохраняются в той или иной степени, и только нижние и средние отклонения лечатся более полно. 2. Заднее отклонение перегородки: Из-за опасений по поводу возможности шлепающей перегородки и перфорации перегородки в результате чрезмерного иссечения и ограничений фронтоскопического освещения, для неопытных 3. Везикулярные турбинаты: У пациентов с высоким отклонением типа «С» часто наблюдается везикулярная турбината с одной стороны. 4. поражения нижней турбины: независимо от того, гипертрофические они или воспалительные, частичное иссечение нижней турбины является наиболее распространенным методом лечения при фронтоскопическом освещении, но если не принимать во внимание воспалительное состояние слизистой оболочки носа, то нередко во время острой фазы воспаления иссекается слишком много. Возникающие впоследствии проблемы часто трудно устранить, и это одна из самых важных причин неудовлетворенности пациентов.
Одноэтапная вторичная: эндоскопическая подслизистая резекция или коррекция носовой перегородки
Как и большинство ринологических процедур, эндоскопическая хирургия перегородки быстро вытесняет фронтоскопические хирургические операции. Тем не менее, подслизистая резекция и коррекция носовой перегородки до сих пор является наиболее используемой эндоскопической процедурой. Управление задними и высокими отклонениями, однако, значительно улучшилось благодаря расширению освещения. В определенной степени была усовершенствована вся хирургическая операция. Между тем, использование хирургических инструментов потихоньку меняется. Несмотря на это, уровень хирургии носовой перегородки прошел долгий путь.
Процедура проводится эндоскопически под углом 0 градусов, с разрезом слева или справа от передней части перегородки. Слизисто-хрящевая и слизисто-надкостничная части перегородки отделяются с помощью стриппера, чаще всего с помощью всасывающего стриппера, или с помощью ассистента. Стриппер используется с помощью отсоса или с помощью ассистента. Благодаря отсосу и стрипперу можно всегда поддерживать чистоту зрения. Разрез продолжается, проходя через хрящ на контралатеральную сторону, отделяя слизистую хряща и слизистую надкостницы таким же образом. С помощью ножниц или сосудистых щипцов сначала удаляется хрящ перегородки, а затем с помощью щипцов удаляется заднее костное отклонение. Опять же, более плоский хрящ носовой перегородки обрезается и может быть втянут в носовую перегородку.
Преимущества: 1. Поскольку носовой эндоскоп имеет доступ к перегородке, заднее отклонение перегородки можно устранить более комфортно, чем переднее отклонение. 2. Под носовым эндоскопом можно не только одновременно устранять поражения пазух, но и получить новое понимание и уделить больше внимания высоким отклонениям, которые влияют на открытие пазух. Это привело к первому шагу в комплексном лечении искривления носовой перегородки, и таким образом постепенно сформировалась концепция лечения одновременного и скоординированного лечения нескольких структур. Конечно, все это остается на втором плане. На данном этапе лечения эти концепции еще не полностью разработаны.
Проблемы: 1. С акцентом на высокие отклонения, требующие коррекции, количество случаев которых увеличивается, и более удобным управлением задними отклонениями, увеличился риск коллапса носа, шлепающей перегородки и перфорации перегородки, связанной с подслизистой резекцией перегородки. 2. С широким развитием открывания пазух, количество случаев отклонения перегородки, требующих одновременного управления в возрасте до 18 лет, также значительно увеличилось. Ограничения подслизистой резекции с точки зрения возраста стали важным ограничением для проведения операции.3. Ограничения при проведении операции одной рукой, без одновременного отсасывания, делают эндоскоп чрезвычайно восприимчивым к окрашиванию кровью. Даже при одновременном отсасывании вероятность окрашивания эндоскопа кровью остается высокой. Постоянное совершенствование и эффективное использование ланцета также стало важным фактором, ограничивающим успех процедуры за один прием.
Хирургические инструменты: 1. носовой эндоскоп 0 градусов и система холодного света, с системой телевизионного наблюдения очень необходимы. 2. отсасывающий стриппер. 3. кусательные щипцы, иглодержатель, прямые и изогнутые сосудистые щипцы, ручка 7 калибра. Инструменты, которые больше не требуются: крикотиреоидный нож, костный молоток, костное долото, фиксированный длинный носовой прицел.
Третий уровень: эндоскопическая носовая септопластика
С момента создания назальных эндоскопических хирургических методов в 1980-х годах эндоскопическая хирургия перегородки широко применяется благодаря своим многочисленным преимуществам, таким как четкий обзор, гибкость операции и применимость. Однако из-за технических ограничений подслизистая резекция или/и коррекция по-прежнему используется в большем количестве случаев. При искривлении перегородки в возрасте до 18 лет септопластика должна быть предпочтительнее подслизистой резекции и коррекции с помощью обширного иссечения. Даже для взрослых старше 18 лет септопластика эффективна для снижения риска коллапса носа, перфорации носовой перегородки и западения носовой перегородки.
Однако при высоких, задних, сложных отклонениях, при отклонениях с аномально утолщенной костью и т.д. оригинальная септопластика вряд ли широко применима. Поэтому, даже если выполняется одна и та же септопластика, существуют значительные различия в конкретных методах и рекомендациях по ее проведению. Это означает, что уровень операций в одном и том же отделении третичной хирургии различен, но в настоящее время хирург, который может выполнить эндоскопическую носовую септопластику, уже считается лучшим в хирургии носовой перегородки.
Этапы хирургического вмешательства
1. традиционный способ септопластики: разрез в передней части носовой перегородки, отделение слизисто-хрящевой мембраны и слизистой надкостницы с одной стороны разреза, вниз к основанию носа и вверх к верхушке носа. Отделение хряща перегородки от вертикальной пластинки ситовидной кости и соединение межплюсневой кости с контралатеральной стороной. Отделение надкостницы вертикальной пластинки ситовидной кости и плужной кости на противоположной стороне, вплоть до основания носа. В верхней части перегородки сохраняется треугольный хрящ, прикрепленный к вертикальной пластинке ситовидной кости для предотвращения коллапса перегородки. Хрящ сдвигается в противоположную сторону, а слизисто-хрящевая мембрана контралатеральной стороны сохраняется для соединения с хрящом. Управление хрящом: Хрящ разрезается и уменьшается в соответствии с типом отклонения, а затем выталкивается в центр. Костное ведение: Смещение перелома или пластинчатая долбление вертикальной пластинки перегородки и плюсневой кости изнутри перегородки.
Ключевые моменты: 1) отделение слизистой надкостницы только с одной стороны, а не с обеих; 2) отделение от хрящево-костного соединения, доступ к противоположной стороне и отделение слизистой надкостницы двусторонне; 3) коррекция отклонения в основном основана на: хрящевом «рассечении и уменьшении» и костном «смещении перелома».
Проблемы: Теоретически, хрящ можно исправить «разрезанием и уменьшением», а кость — «смещением перелома», но на самом деле, в случае толстых костных отклонений, смещение перелома — это только красивая сказка, а костные отклонения могут быть только На самом деле, в случае толстых костных отклонений смещение перелома — это сказка, а костное отклонение можно только удалить. В случае большого отклонения носовой перегородки ее либо не лечат, либо рискуют. В случае сложных и серьезных отклонений процедура является либо частичной, либо неохотной.
В прошлом сообщения о септопластике в литературе либо изменяли концепцию и на самом деле не являлись септопластикой, либо были написаны неточно и неправдиво, либо преуменьшали и избегали важности этой темы, сообщая только о количестве случаев, в которых была выполнена септопластика, без подробного описания конкретных этапов процедуры. Или обобщать всю картину, основываясь только на успешной операции нескольких случаев септопластики, и делать доклад, заставляя людей ошибочно полагать, что эта операция может быть применена ко всем типам отклонения носовой перегородки.
2. модифицированная септопластика тип 1: делается обычный разрез на передней вдавленной стороне передней перегородки, отделяя ипсилатеральный хрящ перегородки от соединения с хрящевой мембраной, вниз к основанию носа и вверх к верхушке носа. Из разреза прорежьте хрящ на контралатеральной стороне, снова отделив контралатеральный хрящ от перихондрия. Продолжайте движение назад, чтобы отделить вертикальную пластинку перегородки с обеих сторон, плужную кость и периостальное соединение. Хрящ перегородки отделяется от вертикальной пластинки ситовидной кости и плужной кости, образуя апикальное соединение хряща перегородки, которое отделяется с левой и правой стороны, при этом передняя, задняя и нижняя стороны свободны. Верхняя часть носовой перегородки сохраняется с треугольным хрящом, прикрепленным к вертикальной пластинке ситовидной кости для предотвращения коллапса перегородки. Обработка хряща: хрящ отклоняется в целом, а не искривляется сам по себе, и хрящ выталкивается в центр, используя наконечник в качестве оси. Если хрящ искривлен сам по себе, то после непрерывного разрезания и редукции хрящ продвигается в центр в соответствии с типом искривления. Управление костью: Используя ЛОР-систему Xomed XPS 2000 power cutting system с режущим долотом с бойком на переднем конце, более толстая вертикальная пластинка перегородки и отклонение лопоухой кости истончаются, и перелом смещается от носовой перегородки как внутренним, так и внешним путем.
Ключевые моменты: 1) Разрез и диссекция идентичны тем, которые выполняются при подслизистой резекции, за исключением того, что разрез выбирается на вдавленной стороне, а не на левой стороне перегородки, как в случае с обычной пластикой. 2) Как и при обычной пластике, хрящ по-прежнему свободно отделяется от вертикальной пластинки ситовидной кости и межплатеарного соединения, а хрящ и костное отклонение обрабатываются отдельно. 3) Разница заключается в том, что хрящ прикрепляется через верхнюю часть, а не сохраняется слизистая. Хрящевая мембрана удерживается на месте, чтобы не допустить ее отслоения. Костные отклонения исправляются путем шлифовки отклоненной части или путем истончения и смещения перелома.
3. модифицированная септопластика тип 2: делается обычный разрез на передней вдавленной стороне передней перегородки, отделяя ипсилатеральный хрящ перегородки от межхондрального соединения, вниз к основанию носа и вверх к верхушке носа. Из разреза прорежьте хрящ на контралатеральной стороне, снова отделив контралатеральный хрящ от хрящевой мембраны. Вертикальная пластинка перегородки, плужная кость и периостальное соединение с обеих сторон продолжаются назад, чтобы полностью обнажить отклоненную часть перегородки. Используя систему Xomed XPS 2000 ENT power cutting system с режущей дрелью с бойком на переднем конце, лечение начинается со стороны отклоненного выступа. При носовидных отклонениях хрящ и костная пластинка могут быть непосредственно истончены, что позволяет уменьшить натяжение хряща и смещение перелома костной пластинки и центрировать выступ, а при ограниченных выступах хрящ может быть непосредственно сошлифован. Связь между хрящом перегородки и вертикальной пластиной задней верхней перегородки сохраняется, насколько это возможно, и выполняется только частичное иссечение или шлифовка отклонения между хрящом перегородки и пластроном. Эта операция позволяет облегчить хирургические манипуляции и полностью исправить высокое отклонение, сохранив при этом больше костной и хрящевой ткани и предотвратив коллапс перегородки.
Ключевые моменты: 1) Разрез и иссечение идентичны разрезу и иссечению при модифицированной септопластике типа 1, за исключением того, что соединение между хрящом и вертикальной пластинкой перегородки сохраняется, и только хрящ и межпластинчатое соединение отделяются, а костное отклонение хряща и вертикальной пластинки перегородки обрабатывается одним куском. Как хрящевые, так и костные отклонения удаляются или/и истончаются с помощью силовой системы. Это не только сохраняет как можно больше костной и хрящевой ткани, но и снижает вероятность выпадения хряща и не приводит к разрушению и размягчению переносицы.
Недостатки: требуются специальные инструменты, необходимо квалифицированное обращение, а неадекватная обработка может легко привести к повторному отклонению.