Гипертония является одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения во всем мире, а более половины всех сердечно-сосудистых заболеваний в Китае связаны с гипертонией. Согласно «Докладу о сердечно-сосудистых заболеваниях Китая за 2012 год», в Китае насчитывается 266 миллионов пациентов с гипертонией, в среднем от 2 до 3 из каждых 10 взрослых страдают гипертонией, занимая первое место по распространенности хронических заболеваний. Данные Китайского обследования питания и здоровья населения 2002 года показывают, что распространенность гипертонии среди людей в возрасте ≥60 лет в Китае составляет 49%, в среднем каждый 2 взрослый страдает гипертонией. Распространенность гипертонии составила 49%, в среднем каждый второй пожилой человек страдает от гипертонии. По мере старения населения распространенность гипертонии в пожилом населении Китая будет увеличиваться. 1, характеристики гипертонии у пожилых (1) систолическое артериальное давление повышается в основном С возрастом, сердце, сосудистое соответствие снижается, жесткость артериальной стенки увеличивается, пожилые пациенты в основном проявляется как постепенное повышение уровня систолического артериального давления, уровень диастолического артериального давления снижается, пожилых простой систолической гипертонии (ISH) стать наиболее распространенным типом гипертонии у пожилых. ИСГ стала наиболее распространенным типом гипертонии у пожилых людей. Исследования показали, что на долю ИСГ приходится более 90% случаев гипертонии у пожилых людей старше 80 лет. По сравнению с диастолическим артериальным давлением, уровень систолического артериального давления более тесно связан с повреждением органов-мишеней и является более важным предиктором сердечно-сосудистых событий. Европейское исследование систолической гипертензии (Syst-Eur) показало, что снижение систолического артериального давления в среднем на 23 мм рт.ст. уменьшает частоту инсульта и сердечно-сосудистых событий на 42% и 26%, соответственно, у пожилых пациентов с гипертонией. Исследование Systolic Hypertension in China Study (Syst-China) показало, что снижение систолического артериального давления на 20 мм рт.ст. ассоциируется с уменьшением частоты инсульта и сердечно-сосудистых событий на 38% и 37%, соответственно, и снижением смертности от всех причин, инсульта и сердечно-сосудистых событий на 39%, 58% и 39%, соответственно. Результаты исследования Hypertension in the Elderly Trial (HYVET) показали, что среднее снижение систолического артериального давления в положении сидя на 29,5 мм рт.ст. ассоциируется с 30% и 64% снижением частоты инсульта и сердечной недостаточности, а также 39% и 23% снижением смертности от инсульта и сердечно-сосудистых событий, соответственно. (2) Повышение пульсового давления Возрастной атеросклероз, снижение артериального соответствия и эластичности, что снижает накопительную и буферную способность крупных артерий для кровотока, наряду с повышением систолического давления и снижением диастолического давления у пожилых людей, повышает пульсовое давление; в то же время, когда дегенеративные изменения аортального клапана у пожилых людей вызывают умеренную или тяжелую недостаточность закрытия аортального клапана, это также может привести к повышению пульсового давления. Нормальное пульсовое давление составляет 30-40 мм рт. ст., а у пожилых пациентов оно может быть 50-100 мм рт. ст. Фрамингемское исследование сердца показало, что пульсовое давление является более важным предиктором ишемической болезни сердца, чем систолическое и диастолическое артериальное давление у пациентов с гипертонией старше 60 лет. На каждые 10 мм рт. ст. повышения пульсового давления риск развития ишемической болезни сердца увеличивается в 1,02 раза. (3) Колебания артериального давления У пожилых людей снижается чувствительность рецепторов давления и уменьшается комплаентность сосудов, и артериальное давление чаще значительно колеблется в зависимости от изменения настроения, времени года и положения тела. Риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и повреждения органов-мишеней значительно возрастает при резких колебаниях артериального давления. (4) Изменчивость постурального артериального давления Классическими диагностическими критериями ортостатической гипотензии (ОГ) являются снижение систолического артериального давления на ≥20 мм рт. ст. и/или снижение диастолического артериального давления на ≥10 мм рт. ст. в течение 3 минут после перехода из положения лежа в вертикальное положение, сопровождающееся симптомами гипоперфузии. Пожилые пациенты с гипертензией более склонны к развитию ОН. Исследования показали, что частота возникновения ОН в течение 1 мин составила 5% среди пожилых пациентов в возрасте 70 лет и старше, чье артериальное давление соответствовало норме (<140/90 мм рт. ст.), и 19% среди пациентов, чье артериальное давление не соответствовало норме. Риск падений в 2,5 раза выше у пожилых пациентов с гипертонией с нестандартным артериальным давлением, чем у пациентов с нормальным артериальным давлением. Патогенез ОГ многогранен, и пожилые люди склонны к вертикальной гипотензии, когда гипертония сопровождается диабетом, инсультом или применением высоких доз диуретиков, нитратов, α-блокаторов и трициклических антидепрессантов из-за снижения вегетативной регуляции. Механизм ОЗТ до сих пор неясен. Исследование показало, что ОГТ связана с гиперстимуляцией симпатической нервной системы, особенно альфа-нейронов, а частота бессимптомного церебрального инфаркта и глубокого повреждения белого вещества мозга была значительно выше у пациентов с ОГТ и ОГ по сравнению с пациентами без постуральной вариабельности артериального давления, а связь между постуральной вариабельностью артериального давления и частотой гипертензивных цереброваскулярных заболеваний у пожилых людей имела "U"-образную кривую. Связь между вариабельностью постурального артериального давления и частотой гипертонической цереброваскулярной болезни у пожилых людей имела U-образную кривую, что позволяет предположить, что вариабельность постурального артериального давления является фактором риска цереброваскулярной болезни у пожилых людей. (5) Аномальный циркадный ритм артериального давления У пожилых пациентов с гипертонией часто наблюдается аномальный циркадный ритм артериального давления, который проявляется в виде снижения артериального давления ночью <10% (неаритмоидный) или >20% (супераритмоидный), и повышения артериального давления ночью по сравнению с днем (антиаритмоидный), что значительно повышает риск повреждения органов-мишеней, таких как сердце, мозг и почки. По сравнению с молодыми пациентами, степень повреждения органов-мишеней более тесно связана с циркадным ритмом артериального давления у пожилых людей. (6) Множество сопутствующих заболеваний и комбинированный прием лекарств Гипертония у пожилых людей часто связана с ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной болезнью, болезнью периферических сосудов, ишемической болезнью почек, обструктивной болезнью легких, диабетом, слабоумием и другими заболеваниями, при этом они принимают множество лекарств. Если артериальное давление не контролируется должным образом в течение длительного времени, то повышается вероятность возникновения или усугубления поражения органов-мишеней, что значительно увеличивает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от всех причин. У пожилых пациентов с гипертонией часто наблюдаются менее очевидные клинические симптомы в сочетании с многочисленными нарушениями функции органов или осложнениями, которые необходимо комплексно рассматривать при лечении. (7) Диагноз постпрандиальной гипотензии (ППГ) ставится при наличии одного из следующих трех критериев: (1) систолическое артериальное давление снижается на >20 мм рт. ст. по сравнению с уровнем до еды в течение 2 ч после еды; (2) систолическое артериальное давление не ниже 100 мм рт. ст. до еды, но <90 мм рт. ст. после еды; (3) постпрандиальное снижение артериального давления не соответствует вышеуказанным критериям, но имеются постпрандиальные кардиальные и церебральные ишемические симптомы (стенокардия, слабость, обморок, нарушение сознания). В последние годы частота возникновения ППГ увеличивается, и она чаще возникает у пожилых людей, особенно у пациентов с гипертонией, сахарным диабетом и вегетативной дисфункцией, вызванной различными причинами, иногда сопровождается вертикальной гипотензией. Заболеваемость ППГ выше у пожилых пациентов по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста, и у них чаще наблюдаются симптомы гипоперфузии тканей, что повышает риск падений, переломов и повреждения органов-мишеней. Патогенез ППГ до сих пор неясен, и он может быть связан со снижением сердечного выброса из-за повышенной перфузии висцеральной крови после еды, снижением чувствительности рецепторов давления и неадекватным симпатическим тонусом после еды. Основное внимание при ППГ уделяется профилактике, и для бессимптомных пациентов можно Для бессимптомных пациентов можно применять нефармакологические методы лечения, такие как питье воды перед едой, снижение потребления сахара, отказ от приема антигипертензивных препаратов перед едой и хороший контроль артериального давления. Для симптоматических пациентов основное внимание уделяется препаратам, которые уменьшают висцеральный кровоток, тормозят поглощение глюкозы и повышают периферическое сосудистое сопротивление. (8) Гипертония белого халата (ГБХ), также известная как офисная гипертония, - это особый тип гипертонии, проявляющийся повышением артериального давления только в офисе и нормальным артериальным давлением вне офиса. Согласно Европейским рекомендациям по гипертонии 2013 года, частота встречаемости ДПК составляет 13%, на нее приходится 32% пациентов с гипертонией, а распространенность в пожилом населении остается неясной. Однако некоторые исследования показали, что распространенность ДПК увеличивается с возрастом и чаще встречается у женщин и некурящих людей. Рабочая группа по измерению артериального давления Европейского общества гипертензии рекомендует, чтобы после диагностирования ДПК в течение 3-6 месяцев проводился ежегодный 24-часовой амбулаторный мониторинг артериального давления для отслеживания развития стойкой гипертензии. Мета-анализ показал, что после поправки на возраст, пол и другие сбивающие факторы не было статистически значимой разницы в риске сердечно-сосудистых событий у пациентов с ДПК по сравнению с нормотензивными лицами. Однако другие исследования показали, что риск долгосрочных сердечно-сосудистых событий у пациентов с ДПК занимает промежуточное положение между пациентами со стойкой гипертензией и нормотензивными лицами, а у пожилых пациентов с ИБС с ДПК после антигипертензивного лечения риск сердечно-сосудистых событий в 2 раза выше по сравнению с нормотензивными пожилыми людьми. Поэтому вопрос о том, можно ли приравнивать ДПК к нормотензии, остается спорным. (9) Рефрактерная гипертензия Рефрактерной гипертензия считается, когда артериальное давление не может быть достигнуто после не менее 1 месяца лечения комбинацией из 3 антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия (включая диуретики) на основе улучшения образа жизни, или когда для приведения артериального давления к норме требуется не менее 4 антигипертензивных препаратов. Рефрактерная гипертензия чаще встречается у пожилых пациентов, а Фрамингемское исследование сердца показало, что менее 25% пожилого населения достигли целевых показателей артериального давления. Существует несколько возможных причин рефрактерной гипертонии у пожилых людей: худшее соблюдение режима приема лекарств; другие лекарства, которые мешают действию антигипертензивных препаратов; возрастное ремоделирование сосудов и напряжение симпатической системы. В последние годы было установлено, что апноэ во сне (OSA) является важной причиной рефрактерной гипертензии. Исследования показали, что распространенность OSA у пожилых людей составляет от 37,5 до 62,0% и является независимым фактором, вызывающим рефрактерную гипертензию у пожилых людей. При диагностике рефрактерной гипертонии необходимо исключить псевдорефрактерную гипертонию, вызванную неправильными методами измерения, неправильными схемами лечения и гипертонией белого халата, а также искать причины и сопутствующие факторы заболевания, влияющие на артериальное давление, такие как соблюдение режима приема лекарств и лекарственные взаимодействия. После исключения вышеперечисленных факторов проводится скрининг на вторичную гипертензию и принимается соответствующее лечение. 2. Лечение гипертонии у пожилых людей Несколько исследований подтвердили важность лечения гипертонии у пожилых людей. Основной целью лечения гипертонии у пожилых является защита органов-мишеней и минимизация риска сердечно-сосудистых событий и смерти. Несколько крупномасштабных клинических исследований, включая Systolic Hypertension in the Elderly Study (SHEP), Syst-Eur, Syst-China и Study of Cognitive Function and Prognosis in the Elderly (SCOPE), подтвердили, что антигипертензивное лечение снижает частоту сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий и общую смертность у пожилых пациентов. Международное исследование верапамила SR/кундоприла (INVEST Study) 2010 года показало, что контроль систолического артериального давления на уровне 135 мм рт. ст. у 70-79-летних и 140 мм рт. ст. у ≥80-летних различается в разных руководствах по лечению гипертонии у пожилых, но различия не существенны. Риск инфаркта миокарда, инсульта и смерти ниже по сравнению с контролем на уровне <130 мм рт. ст. Нефармакологическое лечение гипертонии у пожилых, т.е. вмешательство в образ жизни, остается основной мерой антигипертензивной терапии и должно использоваться на протяжении всего курса антигипертензивного лечения, включая модификацию диеты, соответствующее снижение потребления натрия, отказ от курения и ограничение алкоголя, а также умеренные физические упражнения для контроля веса. При фармакологическом лечении гипертонии у пожилых людей следует придерживаться следующих пунктов: начинать с малых доз для плавного снижения артериального давления; сочетать несколько препаратов для постепенного достижения цели; индивидуализировать лечение в зависимости от индивидуальных особенностей; контролировать артериальное давление стоя во избежание гипотонии; уделять внимание домашнему самоизмерению артериального давления и 24-часовому измерению артериального давления, а также обращать внимание на правильный метод измерения артериального давления. В настоящее время в лечении гипертонии у пожилых людей обычно используются пять типов антигипертензивных препаратов, а именно: антагонисты кальция (АСК), диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина (АРБ) и β-блокаторы. Хотя статус β-блокаторов в антигипертензивной терапии в последние годы был спорным, они по-прежнему рекомендуются как препараты первого выбора для пожилых пациентов с гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью при отсутствии противопоказаний.8 JNC8 рекомендует использовать все эти препараты, кроме β-блокаторов, в качестве стартового лечения пожилых пациентов с гипертонией (с диабетом или без него). Начало (или дополнение) антигипертензивной терапии у пациентов с гипертонией с сопутствующей хронической болезнью почек должно включать 1 АПФ или АРБ для улучшения почечного прогноза. Комбинация препаратов в основном использует несколько различных механизмов для снижения артериального давления, синергизма эффектов, уменьшения побочных эффектов и защиты органов-мишеней. Для лечения гипертонии у пожилых людей обычно выбирается комбинированная терапия с двумя или более препаратами. Для повышения комплаентности пациентов может быть выбрана комбинация из одной таблетки. Антигипертензивное лечение пожилых пациентов с гипертонией имеет свои особенности. Поскольку пожилые пациенты с гипертонией часто страдают заболеваниями сердца, головного мозга и почек, сахарным диабетом, нарушением липидного обмена и принимают множество лекарств, лечение осложняется, а вероятность возникновения побочных лекарственных реакций возрастает. Поэтому, делая упор на достижение снижения артериального давления, необходимо обратить внимание на влияние сопутствующих заболеваний и усилить защиту органов-мишеней, чтобы избежать чрезмерного снижения артериального давления. Корректировать дозу или тип препарата в зависимости от реакции пациента на антигипертензивные препараты. Результаты исследования HYVET свидетельствуют о том, что пожилое население старше 80 лет может получить пользу от антигипертензивного лечения, контролируя артериальное давление до 150/80 мм рт. ст. или ниже. Мета-анализ рандомизированного контролируемого клинического исследования 2010 года показал, что чрезмерное снижение артериального давления не снижает смертность от всех причин. Клинических исследований, подтверждающих пользу дальнейшего снижения артериального давления у пожилых пациентов, недостаточно, поэтому чрезмерное снижение артериального давления не рекомендуется с клинической точки зрения. Риск повреждения органов-мишеней и смерти выше у пожилых пациентов с гипертонией, и агрессивный контроль артериального давления у пожилых пациентов может дать такие же или даже большие преимущества, чем у пациентов молодого и среднего возраста. Мы должны сочетать особенности гипертонии у пожилых с принципом индивидуального подхода к лечению, чтобы добиться плавного снижения артериального давления, уменьшить частоту сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий и смертность у пожилых пациентов с гипертонией, а также улучшить качество жизни.