Повреждения и травматические заболевания позвоночных артерий нередки в клинической практике, существует множество методов лечения, а развитие чрескожных эндоваскулярных технологий имеет самые широкие перспективы, которые в настоящее время обобщены следующим образом: 1. Эпидемиологические данные повреждения позвоночных артерий Начальные симптомы повреждения позвоночных артерий могут быть коварными, на которые нелегко обратить внимание, а на поздней стадии могут привести к травматическим заболеваниям. К травматическим заболеваниям позвоночной артерии относятся псевдоаневризма позвоночной артерии, артериовенозная фистула, аневризма с захватом позвоночной артерии, которые часто приводят к катастрофическим кровоизлияниям и другим серьезным осложнениям. Эпидемиологические данные по травме позвоночной артерии в статистике сильно различаются. В отечественных исследованиях Wang Shenglin et al[1] доля переломов и вывихов шейного отдела позвоночника в сочетании с односторонним повреждением позвоночной артерии составила 27,3%, за рубежом Wills BK[2] — 46%. Amirjamshidi A[3] обобщил 13 случаев экстракраниальных артериальных повреждений во время ирано-иракской войны, включая 2 случая гемангиомы позвоночной артерии и 1 случай позвоночной артериовенозной фистулы, с частотой встречаемости 15,38% и 7,69 процентов. 2. Причины и возможные механизмы повреждения позвоночной артерии Повреждение позвоночной артерии может произойти при проникающем ранении шеи, закрытой травме, родовой травме, манипуляциях массажа, медицинской травме. veras LM [4] и др. считают, что при вывихе шейного суставного синапса, переломе поперечного отростка следует сильно подозревать повреждение позвоночной артерии. Повреждение позвоночной артерии имеет временной лаг по отношению к травме шейного отдела позвоночника [5], и не следует отказываться от дальнейшего наблюдения из-за отсутствия патологии на МРТ в момент первичной диагностики. Повреждения позвоночной артерии медицинского происхождения привлекают достаточное внимание. Oga M [6] сообщил о повреждении позвоночной артерии во время передней шейной декомпрессии, которое, как считалось, было связано с извитостью позвоночной артерии. Curylo LJ et al [7] сообщили о похожих случаях. Авторы предположили, что помимо фактора извилистости позвоночной артерии, она также связана с пороком развития позвоночных артерий. Авторы исследовали 222 трупных образца и обнаружили 6 случаев пороков развития позвоночных артерий, которые могли быть повреждены во время передней шейной операции, что составило 2,7%.Daentzer D[8] et al. сообщили об одном случае повреждения позвоночной артерии при переломе одонтоида II типа во время внутренней фиксации передним полым винтом.Koszyca B[9] сообщил об одном случае повреждения позвоночной артерии при задней трансартропластике атланто-атланто-хрящевым винтом.Prabhu VC[10 Прабху В.К.[10] сообщил об интраоперационном повреждении позвоночной артерии при установке атлантоаксиального трансартикулярного винта с успешным компрессионным гемостазом. Через 2 дня развилась псевдоаневризма позвоночной артерии. Urakawa M[5] сообщил о случае повреждения позвоночной артерии, осложнившего 6-часовой массаж шейного отдела позвоночника. Louw et al. сообщили, что 76% закрытых повреждений были по механизму флексионно-дислокационных повреждений, тогда как гиперэкстензионные повреждения были только в 7% случаев, а флексионные повреждения с подвывихом мелких суставов были не Сгибательные травмы с подвывихом пяточной кости являются основной причиной непроникающих повреждений позвоночной артерии. Механизм закрытой травмы позвоночной артерии заключается в смещении поперечного отростка соседнего шейного позвонка, повреждении облицовки позвоночной артерии вследствие чрезмерного растяжения, вторичном тромбозе, разрастании тромба, что в конечном итоге приводит к эмболии позвоночной артерии. Исследования показали, что повреждение позвоночной артерии происходит при атлантоаксиальном сегменте, смещении перелома шейного отдела позвоночника и попадании позвоночной артерии в поперечное отверстие шейного отдела 6. 3, визуализационная диагностика повреждения позвоночной артерии Клинические проявления повреждения позвоночной артерии и травматических заболеваний сложны и многообразны, на начальном этапе у большинства больных отмечается легкая неврологическая симптоматика, оценка по шкале Глазго составляет 13-15 баллов, при четком диагнозе необходимо провести необходимые визуализационные исследования. 3.1 Ангиография и цифровая субтракция На сегодняшний день ангиография является золотым стандартом визуализационной диагностики повреждения позвоночной артерии. По данным ангиографии повреждения позвоночной артерии классифицируются как стеноз, окклюзия, повреждение интимы, псевдоаневризма и артериовенозная фистула. Применение технологии сосудистой цифровой субтракции еще более повышает диагностическую чувствительность повреждения позвоночной артерии. 3.2 Магнитно-резонансная ангиография (МРА) Чувствительность и специфичность технологии МРА для диагностики повреждения позвоночной артерии составляют 20% и 100% соответственно; МРТ — 60% и 98%.Friedman et al. впервые сообщили о проверке повреждения позвоночной артерии с помощью МРА. МРА регулярно выполняется на ранних стадиях острого закрытого повреждения позвоночной артерии. При необходимости выполняется обычная ангиография. Ren Xianjun et al [11] пришли к выводу, что при полном отсутствии кровотока в предполагаемом месте позвоночной артерии и наличии высокосигнального изображения тромба в позвоночной артерии на Т2-взвешенном срезе диагноз обструкции позвоночной артерии подтверждается. Конечно, МРА имеет свои технические недостатки. На нее могут влиять артефакты, связанные с кровотоком, что может не выявить некоторые повреждения позвоночной артерии; (2) невозможно отличить эмболию позвоночной артерии от спазма позвоночной артерии. (3) Невозможно выявить небольшие участки интимального повреждения и незамкнутые повреждения позвоночных артерий из-за присущих методике МРА ре-стереоскопических аспектов. 3.3 Другие методы диагностики Диагноз повреждения позвоночной артерии может быть также поставлен с помощью цветной допплерографии, компьютерной томографии и однофотонного эмиссионного сканирования.Song WW[12] et al. использовали тонкослойную компьютерную томографию для подтверждения перелома Джефферсона, осложнившего окклюзию позвоночной артерии.Sim E[13] et al. использовали цветную допплерографию для определения потока в позвоночной артерии и обнаружили повреждение в данном случае.Amirjamshidi A[3] предположил, что Однофотонное эмиссионное сканирование позволяет дополнительно изучить картину кровотока и получить более точный диагноз. Симптомы повреждения позвоночной артерии Атлантоаксиальный и внутричерепной сегменты позвоночной артерии снабжают кровью заднюю нижнюю мозжечковую артерию. Если кровоснабжение одной стороны позвоночной артерии прерывается, а противоположная сторона не может адекватно компенсировать его, возникает ишемия задней нижней мозжечковой артерии, приводящая к синдрому Валленберга.Yacaro et al. обнаружили, что у пациентов с повреждением позвоночной артерии наблюдались нечеткость зрения, обмороки и дисфагия, но эти симптомы исчезали в течение 2-3 дней. Неврологические симптомы, такие как нистагм, паралич нижних конечностей и синдром Хорнера, также наблюдались у пациентов после повреждения одной стороны позвоночной артерии [5]. При повреждении одной стороны позвоночной артерии пациенты могут испытывать или не испытывать неврологическую симптоматику; опасность представляет двустороннее повреждение позвоночной артерии, связанное с недостаточным кровоснабжением базилярной артерии и эмболией задней подчревной артерии. По данным соответствующей литературы, половина пациентов с двусторонним повреждением позвоночной артерии погибает, а остальные остаются с различной степенью инвалидизации. 5, чрескожное эндоваскулярное лечение повреждения позвоночной артерии Лечение повреждения позвоночной артерии включает клиническое наблюдение, антикоагуляцию и тромболизис, хирургическое лигирование, эндоваскулярную эмболизацию, имплантацию эндоваскулярного стента и сосудистую реконструкцию. Клиническое наблюдение применимо к случаям с незначительными повреждениями; перевязка — традиционный распространенный метод лечения, недостатками которого являются нечеткость операционного поля и сложность дистального воздействия; основные хирургические процедуры реконструкции экстракраниальных позвоночных артерий [14] включают эндартерэктомию позвоночной артерии, трансплантацию позвоночной артерии, шунтирование позвоночной артерии (парацентез), реконструкцию позвоночной артерии из соседних мелких сосудов и трансплантацию вены и т.д. Операции по реконструкции позвоночной артерии сложны в исполнении. С развитием технологии DSA и появлением новых микрокатетеров, эмболизационных материалов и стентов эндоваскулярные методики получили широкое распространение. Эндоваскулярная эмболизация имеет очевидные преимущества и имеет тенденцию к замене традиционного хирургического метода перевязки; ангиопластика с установкой стента используется для лечения особых случаев повреждения позвоночной артерии. 4.1 Чрескожная эндоваскулярная эмболизация Применение эндоваскулярной эмболизации открыло новый путь в лечении повреждений позвоночных артерий. Heymans O [15] рекомендовал применять методы эндоваскулярной эмболизации в ближайшем периоде после травмы, что позволяет быстро остановить кровотечение и снизить частоту развития травматического заболевания. Yee LF [16] и др. считают, что при чрескожных эндоваскулярных методиках необходимо придерживаться следующих принципов: (1) исключение гипоплазии позвоночной артерии и недостаточного кровоснабжения базилярной артерии; (2) эмболизирующий материал должен быть помещен в проксимальный и дистальный сегменты повреждения или как можно ближе к месту повреждения; (3) при высоких повреждениях позвоночной артерии для эмболизации может быть выбран путь контралатеральной позвоночной артерии. При эмболизации следует избегать эмболизации нормальных сосудистых ветвей, особое внимание следует уделять блокированию задней нижней мозжечковой артерии. В качестве эмболизирующих материалов обычно используются баллонная эмболизация, шелковая нить, тканевый блок, биогель, желатиновая губка, платиновый лист, микропружинная спираль и т.д. Баллонная эмболизация является традиционным методом интервенционного лечения гемангиом позвоночной артерии. Она по-прежнему применяется как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами. Перед эмболизацией устанавливается баллонный катетер для блокирования кровотока с целью оценки компенсаторных возможностей контралатеральной позвоночной артерии; микропружинная катушка имеет больше преимуществ. Ее легче установить в извилистые сосуды малого диаметра, она устанавливается более точно, не подвергается смещению и реканализации; Simionato F et al [17] первыми применили биогель для эндоваскулярной эмболизации; Reddy M et al [18] использовали платиновые таблетки в лечении эмболизации позвоночной артерии. 4.2 Стентирование сосудов Этот метод лечения является идеальным с точки зрения неврологического восстановления. Эндоваскулярное стентирование — это недавно появившаяся эндоваскулярная методика, при которой стент представляет собой саморасширяющуюся металлическую сетчатую трубку с пористой поверхностью. Для обеспечения закрытия стент должен превышать 20% диаметра трубки на момент установки, а после доставки стента к месту повреждения с помощью шелковой проволоки стент можно открыть, чтобы зафиксировать его в месте повреждения для завершения операции. Waldman DJ[19] и др. использовали стенты с покрытием для успешного восстановления одной стороны позвоночной артерии у пациента, имевшего повреждения обеих сторон позвоночных артерий. Redekop G[20] установил пористый стент после острого повреждения позвоночной артерии, и операция прошла без осложнений. Основной ствол позвоночной артерии был проходим. Ни у одного пациента не возникло рецидива псевдоаневризмы или повторного кровотечения. Минимально инвазивный характер стента и сохранение магистрального кровоснабжения делают эту методику потенциально более ценной по сравнению с традиционными методами. Мы полагаем, что по мере лучшего понимания феномена аномалий развития позвоночной артерии и извитости сосудов количество медикаментозных повреждений будет постепенно уменьшаться. Можно предположить, что эндоваскулярная эмболизация и стентирование будут доминировать в лечении повреждений позвоночных артерий по мере роста квалификации интервенционистов, работающих с этими устройствами.