Особенности водного баланса у пожилых людей В составе человеческого тела вода составляет 60% от массы тела, около 55% у молодых женщин, а с возрастом количество жира и мышц уменьшается и общее количество воды снижается, около 45% у пожилых людей. Вода необходима для клеточного метаболизма и поддержания жизни. Баланс воды в основном регулируется антидиуретическим гормоном, выделяемым задней долей гипофиза, и способностью почек выводить воду. У пожилых людей потребление воды снижается из-за повышения порога жажды и снижения жажды вследствие сухости во рту, снижения чувства вкуса, снижения интеллекта и плохой реакции. Почечные канальцы меньше реагируют на антидиуретический гормон и альдостерон, концентрирующая функция почек снижается, что приводит к нарушению регуляции водного баланса. Другие заболевания, такие как инфекция, лихорадка, потливость, нарушение сознания, цереброваскулярные заболевания, диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта и употребление мочегонных средств, являются распространенными провокаторами обезвоживания. Недостаточный внутрисосудистый объем может также присутствовать при сердечной и почечной недостаточности, а также при тяжелых заболеваниях печени с асцитом. Клинические проявления обезвоживания у пожилых людей Истинная гиповолемия может варьироваться от головокружения или обморока, слабости, жажды и снижения выделения мочи в легких случаях до постуральной гипотензии или гипотензии покоя, слабости, сонливости, нарушения психики и олигурии или анурии в тяжелых случаях. Сильное обезвоживание может привести к шоку или близкому к шоку состоянию. Плохая эластичность кожи не является признаком обезвоживания у пожилых людей, а области, где чаще всего встречается сухая кожа, — это подмышечные впадины и пах. Его легко неправильно диагностировать из-за множества сопутствующих заболеваний, таких как сердечная недостаточность, длительный постельный режим, сахарный диабет, применение антигипертензивных и мочегонных препаратов и т.д., которые делают организм менее способным компенсировать потерю жидкости или маскируются основным заболеванием. Недостаточный объем циркулирующей крови без потери жидкости связан с нормальным или даже повышенным объемом внеклеточной жидкости, например, при сердечной недостаточности, циррозе печени и при нефротическом синдроме с выраженной гипопротеинемией эффективный объем крови слишком мал из-за распределения воды и натрия в подкожной и третьей полостях тела. Лабораторные исследования могут выявить повышение уровня гемоглобина, азота мочевины крови и креатинина сыворотки, увеличение продукции эритроцитов, повышение концентрации натрия и снижение натрия в моче. Разница в диастолическом артериальном давлении на 10 мм рт. ст. и более в положении сидя и лежа является надежным показателем гиповолемии. Лечение обезвоживания у пожилых людей Прежде всего, необходимо восполнить эффективный объем циркулирующей крови. 5% глюкоза равномерно распределяется после поступления в организм, и 1 литр восполняет только 75 мл объема крови, тогда как 0,9% хлорид натрия распределяется во внеклеточной жидкости после поступления в организм, и 1 литр восполняет 200 мл объема крови, а коллоидный раствор восполняет еще больший объем крови. Именно поэтому при нормальном или повышенном содержании натрия в крови предпочтение следует отдавать физраствору или комбинированному хлориду натрия. После стабилизации гемодинамики можно вводить 5% глюкозу. Если тяжелая гипергликемия вызывает значительное повышение осмоляльности плазмы, следует ввести 0,45% раствор хлорида натрия. Скорость регидратации вначале должна быть достаточно быстрой, чтобы устранить вертикальную гипотензию, тахикардию и обеспечить адекватное выделение мочи в течение 24 часов. Однако при длительном или хроническом обезвоживании для профилактики сердечной недостаточности более подходящей является скорость около 350 мл/ч на ранних стадиях или 50% от 12-часового объема регидратации (около 1 л/сут у пациентов без лихорадки). Такая скорость замены жидкости у пожилых людей медленная и несет риск почечной недостаточности, сердечных катастроф и инсультов, но при адекватном наблюдении этот метод остается безопасным. При инфаркте левого желудочка с гипотонией сначала следует исключить факторы, вызывающие истинную потерю жидкости, такие как диурез и ограничение соли; при сепсисе гипотония обусловлена дефицитом объема или расширением сосудистого русла, причем теплые конечности часто указывают на расширение сосудистого русла, а холодные окончания конечностей — на дефицит объема, и идентификация часто затруднена; в случаях, когда внеклеточная жидкость распределяется ненормально, можно соответствующим образом ввести коллоидные растворы; когда кровяное давление возвращается к норме и После восстановления нормального артериального давления и восполнения объема крови можно ввести маннитол для обезвоживания тканей и осмотического диуреза, чтобы облегчить регресс жидкости плазматической мембраны и отека. Пациентам с сердечной недостаточностью следует решительно проводить жидкостную терапию в случаях низкого содержания натрия, низкого содержания калия, обезвоживания, нарушения кислотно-щелочного баланса, инфекции, рвоты и диареи. При сердечной недостаточности легкой и средней степени тяжести, когда мочеиспускание в норме, суточное потребление воды должно составлять 1500-2000 мл при физиологическом минимуме, включая количество воды, содержащееся в питьевой воде и пище. При рефрактерной сердечной недостаточности с выраженным отеком суточное потребление воды должно быть менее 600 мл.