Методы лечения ишемической болезни сердца включают медикаменты, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и хирургическое (открытое сердце) шунтирование (CABG). При выборе метода лечения в первую очередь следует учитывать клинический тип пациента, затем анатомические особенности и патофизиологическую значимость коронарного поражения. Однако последнее часто определяет тип презентации первого. Три клинических типа ишемической болезни сердца: стабильная ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ACS) и острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI). Характеристики и значимость коронарных поражений в настоящее время определяются с помощью коронарной ангиографии (золотой стандарт), дополненной внутрисосудистым ультразвуковым исследованием (IVUS), фракцией резерва потока (FFR) или оптической интерферометрической томографией (OCT). PCI — это метод улучшения перфузии миокарда путем чрескожной пункции бедренной или лучевой артерии с использованием методов катетеризации сердца (баллонов и стентов) для разблокирования суженного или даже окклюзированного просвета коронарной артерии. В течение многих лет она зарекомендовала себя как один из наиболее эффективных методов лечения ишемической болезни сердца и широко используется в лечении ишемической болезни сердца благодаря своей минимальной инвазивности (без разреза) и значительной эффективности. Однако этот метод лечения имеет присущие ему ограничения и подходит не для всех типов или характеристик поражения ишемической болезни сердца. ЧКВ является лишь одним из эффективных способов облегчения симптомов у пациентов и не снижает общую частоту смерти и МИ по сравнению с фармакологическим лечением, а также не улучшает прогноз. Некоторые люди даже считают, что пациентов с этим типом заболевания следует лечить медикаментами и что в проведении PCI или CABG нет необходимости. Однако, исходя из последних данных доказательной медицины, PCI по-прежнему предпочтительнее медикаментозной терапии у пациентов с симптоматикой на основе эффективной медикаментозной терапии, а также у пациентов с явными признаками более обширной ишемии миокарда. Прогноз может быть улучшен путем реваскуляризации у пациентов с: (1) поражением левого главного ствола со стенозом >50% диаметра (I A); (2) стенозом проксимального переднего нисходящего ствола ≥70% (IA); (3) поражением 2-х или 3-х ветвей с гипоперфузией ЛЖ (IB); (4) большой ишемией миокарда (площадь ишемии >10% от площади ЛЖ, подтвержденная ядерным исследованием миокарда, FFR и другими тестами, IB). (5) Критические стенотические поражения (стеноз диаметром 50-70%) в проксимальном сегменте передней нисходящей ветви (включая отверстие), особенно если ангиограмма показывает «белое» или нерегулярное поражение, или если IVUS и OCT показывают уязвимое поражение, и если у пациента сочетанный сахарный диабет или он не может принимать длительно статины, липидрегулирующие препараты из-за побочных эффектов, рекомендуется PCI. Реконструкция может улучшить симптомы у следующих пациентов: любой стеноз ≥ 70% со стенокардией, если соответствующие исследования (ЭКГ, ядерная миокардиография с физической нагрузкой или FFR во время приступа и т.д.) подтверждают, что стеноз связан с симптомами и что оптимизированная лекарственная терапия не дала результатов (I A). Для пациентов со сложными поражениями рекомендуется команда кардиологов, состоящая из сердечно-сосудистых врачей, интервенционных кардиологов и кардиохирургов, для оценки клинических и визуализационных данных пациента и совместной разработки стратегии реваскуляризации миокарда. Выбор основывается в основном на Европейской системе оценки сердечного риска (EuroSCORE) и балльной системе SYNTAX: EuroSCORE используется для прогнозирования смертности при КАБГ; SYNTAX — для выявления лиц с высоким риском после PCI. Если пациент с поражением трех ветвей с баллом EuroSCORE >6 имеет высокий риск, прогнозирующий высокую смертность от КАБГ, следует выбрать PCI, если реваскуляризация необходима и поражение еще можно завершить вмешательством; и наоборот, если балл SYNTAX >33 и EuroSCORE низкий риск, для этой группы пациентов однозначно следует выбрать КАБГ. Если оба пациента относятся к группе высокого риска, выбор, проводить или не проводить реваскуляризацию и метод, должен быть полностью обсужден с пациентом и семьей, взвешивая преимущества и недостатки и уважая пожелания пациента и семьи. Стоит отметить, что пациенты с ишемической болезнью сердца в сочетании с диабетом имеют худший прогноз и более высокую частоту рестеноза, чем пациенты без диабета, независимо от вида проводимой им реваскуляризации. По-прежнему рекомендуется проводить КАБГ пациентам с обширной ишемией (особенно при многососудистых поражениях) и рекомендовать КАБГ вместо PCI (IIa B), если оценка хирургического риска пациента находится в приемлемом диапазоне.