Колоректальный рак — одна из наиболее распространенных опухолей желудочно-кишечного тракта, занимающая 4-е место по заболеваемости среди мужчин и 3-е — среди женщин. В последние годы хирургическая онкология руководствуется принципами минимизации объема операции, снижения травматичности и максимального сохранения функций без снижения эффективности. Минимально инвазивная хирургия и трансплантационная хирургия являются основными направлениями развития в 21 веке, и минимально инвазивная хирургия в настоящее время является одной из горячих точек в хирургическом лечении онкологии. В 1992 году Кокерлинг успешно провел первую лапароскопическую радикальную операцию при раке прямой кишки, а в 1993 году Чжэн Минхуа и другие провели первую лапароскопическую радикальную операцию при раке сигмовидной кишки в Китае. В то время существовали определенные разногласия по поводу применения лапароскопии при раке толстой кишки, такие как безопасность лапароскопии и метастазирование опухолевых клеток из-за пневмоперитонеума. После более чем 20 лет развития, целесообразность, безопасность, радикальность, ближайшая и долгосрочная эффективность лапароскопической хирургии при злокачественных опухолях толстой кишки подтверждается все большим количеством клинических исследований, а хирургическая техника совершенствуется и развивается в практике и продвижении. 2005 Американское клиническое руководство по лечению рака прямой кишки четко указало, что резекция прямой кишки с использованием лапароскопической техники была установлена и является выполнимой. Группа лапароскопической и эндоскопической хирургии отделения хирургии Китайской медицинской ассоциации и группа лапароскопической хирургии специализированного комитета по колоректальному раку Китайской противораковой ассоциации совместно сформулировали Руководство по лапароскопической радикальной хирургии колоректального рака в 2006 году и пересмотрели его в 2008 году. Министерство здравоохранения также подтвердило статус лапароскопической радикальной хирургии колоректального рака в Кодексе практики лечения колоректального рака (издание 2010 года). Благодаря более чем 20-летним прикладным исследованиям, лапароскопический радикальный колоректальный рак. I. Радикальность и долгосрочная эффективность операции Принято считать, что резекция поражения и просвет лимфатических узлов являются основными факторами того, является ли операция по поводу колоректального рака радикальной или нет. В проспективном рандомизированном клиническом исследовании Lacy et al. было установлено, что у пациентов с колоректальным раком I и II стадии группа лапароскопической хирургии имела такие же ближайшие и отдаленные результаты, как и группа традиционной открытой хирургии. В конце 2007 года в Великобритании исследовательской группой CLASICC были опубликованы результаты многоцентрового РКИ, посвященного долгосрочным результатам лапароскопической и открытой хирургии колоректального рака: подгруппа рака прямой кишки включала 253 пациента в лапароскопической и 128 пациентов в открытой группе. группе и 128 пациентов в открытой группе. Частота положительных краев и количество лимфатических узлов были одинаковыми в обеих группах; частота положительных окружных краев была немного выше у пациентов, перенесших лапароскопическую низкую переднюю резекцию, но разница не достигла статистической значимости; операционная смертность, частота осложнений и оценка качества жизни также были одинаковыми в обеих группах. Обновленные данные за последующие 3 года исследования показали сопоставимые онкологические результаты и долгосрочное качество жизни в лапароскопической и открытой группах. el-Gazzaz et al. сообщили о результатах рандомизированного контролируемого исследования 729 случаев (243 в лапароскопической группе и 486 в открытой группе) и не обнаружили статистически значимой разницы в количестве лимфатических узлов, полученных при лапароскопической операции по сравнению с открытой. Приведенные выше результаты свидетельствуют о том, что при лапароскопической хирургии рака толстой кишки можно добиться таких же долгосрочных результатов, как и при обычной открытой операции, а некоторые данные даже свидетельствуют о лучших долгосрочных результатах при лапароскопической хирургии рака толстой кишки. Что такое ТМЭ? Тотальная мезоректальная эксцизия (ТМЭ) также известна как периректальная мезоректальная эксцизия. Ранее считалось, что прямая кишка не имеет брыжейки, но последующие исследования показали, что брыжейка существует. Брыжейка прямой кишки — это структура, содержащая артерии, вены, лимфатическую ткань и соединительную ткань, которая обернута вокруг латеральной задней стенки прямой кишки грязным слоем фасции и прилегает к ректосакральной фасции (фасции Вальдейера) задней стенкой, с отчетливо выраженным свободным промежутком. Heald впервые предложил тотальную резекцию брыжейки прямой кишки в 1980 году, но в то время это не было оценено по достоинству. По мере развития клинической практики ТМЭ доказала свою безопасность и выполнимость и постепенно получила все большее признание. ТМЕ — это фактически удаление лимфатических узлов на первой станции, что приводит к значительному снижению частоты рецидивов опухолей при консервативной хирургии рака прямой кишки. ТМЕ можно считать важной вехой в лечении рака прямой кишки. По сравнению с открытой операцией, лапароскоп может достигать узкого малого таза и увеличивать местный обзор, четко выявляя анатомический уровень пресакральной области, что позволяет более точно определить зазор между двумя слоями фасциальной стенки таза и выбрать доступ; а резкое рассечение вдоль фасциального зазора таза ультразвуковым ножом позволяет более полно удалить брыжейку прямой кишки, содержащую загрязненный фасциальный слой таза, т.е. в наибольшей степени обеспечить целостность брыжейки прямой кишки. Этих преимуществ часто не хватает при традиционной открытой хирургии нижнего отдела прямой кишки. Благодаря этим преимуществам хирург может лучше выполнять ТМЕ и соблюдать принципы радикального лечения опухоли в хирургии рака прямой кишки. Проблема сохранения анального канала Долг каждого хирурга — улучшить качество жизни пациентов с низким раком прямой кишки после операции, обеспечив при этом радикальное излечение опухоли. Лечение низкого рака прямой кишки эволюционировало от предыдущего стандарта удаления опухоли и улучшения долгосрочной выживаемости до современного стандарта сохранения полной анальной функции на основе обеспечения радикального излечения опухоли. Способ инфильтрации и метастазирования опухоли во многом определяет, можно ли пациентам с низкодифференцированным раком прямой кишки проводить анально-сохраняющую операцию. Исследования подтвердили, что продольные метастазы вдоль кишечного канала редко превышают 2 см. Для пациентов с ультранизким раком прямой кишки на стадии A — C по Дьюку длина кишечного канала 2 см по нижнему краю разреза является достаточной и не влияет на частоту рецидивов опухоли или выживаемость пациента. Хидеки и др. из Японии даже предположили, что для хорошо дифференцированных опухолей достаточно 1 см резекции дистального канала кишечника. Для пациентов с ультранизким раком прямой кишки (нижняя граница опухоли находится на расстоянии 4-6 см от анального края) местное увеличение и тонкие инструменты лапароскопа позволяют легко отделить опухоль до нижнего уровня таза, что дает надежду пациентам, которые не могут сохранить анус при традиционной операции. IV. Влияние на стрессовую реакцию и иммунитет организма Хирургические удары могут влиять на иммунную функцию организма после операции, и размер хирургической травмы, по-видимому, тесно связан со степенью влияния на иммунную функцию. Лапароскопическая хирургия не только минимально инвазивна, но и снижает воздействие на иммунную функцию организма. Сравнивая анализ эндотелина (ET), оксида азота (NO) периферической крови, сывороточного интерлейкина-6 (IL-6) и С-реактивного белка (cRP) у пациентов до и после лапароскопической и открытой хирургии рака толстой кишки, Li Yongshuang et al. обнаружили, что стрессовая реакция была значительно ниже в лапароскопической группе, чем в группе открытой хирургии. Минимальное нарушение иммунитета позволяло максимально защитить собственный противоопухолевый потенциал, а также быстрое восстановление пациента, что давало возможность раннего начала комбинированной терапии, например, химиотерапии. Это имеет большое значение для пациентов с опухолями. V. Минимально инвазивная Лапароскопическая хирургия колоректального рака является минимально инвазивной с точки зрения небольшого разреза, меньшего кровотечения и меньшего травмирования тканей. Используя точный эффект гемостаза при резком разделении ультразвуковым ножом, точную фокусировку энергии и операционные характеристики беспрепятственного проникновения в ограниченное пространство полости таза, он не только обеспечивает чистоту операционного поля, но и позволяет избежать слепого рассечения и термического повреждения окружающих тканей, сводя к минимуму степень влияния операции на функцию мочеполовой системы. Исследование Jie Xia и др. показало, что лапароскопическая группа превосходила открытую по длине разреза, интраоперационному кровотечению, послеоперационному пребыванию в больнице и времени до анальной эвакуации. Быстрое восстановление послеоперационной функции желудочно-кишечного тракта является одним из основных преимуществ лапароскопической хирургии. После лапароскопической операции по удалению рака прямой кишки пациенты обычно восстанавливали функцию желудочно-кишечного тракта за 3-5 дней и постепенно возвращались к нормальному питанию через 3-6 дней после операции, а сроки пребывания в больнице и время возвращения к питанию были значительно лучше, чем при открытой операции. У 210 пациентов с лапароскопической и открытой транссфинктерной резекцией по поводу рака прямой кишки, по данным Park et al, среднее послеоперационное время до истощения составило 2,6 дня и 3,2 дня соответственно. Медиана послеоперационного времени до истощения составила 38,5 ч и 60 ч для лапароскопической и открытой операций после неоадъювантного лечения, а медиана времени до возвращения к обычному питанию — 85 ч и 93 ч соответственно, и обе лапароскопические группы превосходили открытые группы. В заключение следует отметить, что в настоящее время хирургия колоректального рака относится к минимально инвазивной эре, а лапароскопическая хирургия колоректального рака является основным направлением современной минимально инвазивной хирургии, которая вступила в эру новых технологий, таких как роботизированная хирургия, однодырчатая лапароскопия и эндоскопическая хирургия естественной полости. В настоящее время быстрое развитие науки и техники, 3-D технологии, различные системы визуализации, микроустройства и цифровые информационные технологии привели к все большему совершенствованию лапароскопического оборудования и технологий, и безопасность, удобство, минимально инвазивные и эстетические характеристики лапароскопической хирургии будут еще более улучшены.