Пациенты, перенесшие операцию по замене или восстановлению сердечного клапана, должны принимать варфарин в течение определенного периода или пожизненно, чтобы предотвратить образование тромбов в организме. Однако некоторые пациенты не имеют правильного представления об антикоагуляции варфарином, что может поставить под угрозу эффективность и безопасность процесса лечения. В этой статье рассматриваются некоторые распространенные клинические вопросы, чтобы помочь пациентам получить полное представление о противосвертывающей терапии варфарином. Пациенты, принимающие варфарин, должны взять за правило регулярно принимать лекарство, обычно через 2 часа после ужина. Если произошел пропуск приема препарата, его следует восполнить как можно скорее, если до назначенного времени еще далеко, но не накладывайте пропущенную дозу на следующую. Пациенты не должны прекращать или уменьшать дозу по своему желанию, а также не должны менять препараты разных производителей по своему желанию. При одновременном приеме нескольких препаратов варфарин следует принимать за полчаса до приема других препаратов. Мониторинг протромбинового времени Пациентам, принимающим варфарин для послеоперационной антикоагуляции, проводится мониторинг протромбинового времени (называемого значением PT) для определения адекватности антикоагуляции и использования этого как основания для увеличения или уменьшения дозы. Поскольку в разных больницах используются разные реагенты, измеренные значения будут отличаться, важно установить нормальное контрольное значение (значение ПТ у нормального человека, измеренное с помощью данного реагента). При использовании варфарина необходимо достичь определенного диапазона антикоагуляции, обычно в 1,5-2,0 раза превышающего нормальное контрольное значение ПТ для пациентов с заменой клапана. Например, если нормальное контрольное значение PT для больницы составляет 12 секунд, то диапазон антикоагуляции, которого должен достичь пациент, составляет от 18 до 24 секунд. Международное нормализованное отношение (INR), которое рассчитывается на основе значения PT и международного индекса чувствительности (ISI) реагента для анализа, в настоящее время используется в качестве меры антикоагуляции в большинстве крупных больниц в Китае и за рубежом. Исключая влияние различных реагентов, это делает значение INR более сопоставимым и облегчает гармонизацию стандартов дозирования. Поэтому значение INR можно рассматривать как стандартизированное значение PT, оба отражают протромбиновое время. Как правило, диапазон антикоагуляции, необходимый для значений INR у пациентов, которым проводится замена клапана, составляет от 2 до 3. Это значение является постоянным, т.е. измеренное значение INR должно быть в пределах этого диапазона независимо от больницы, в которой наблюдается пациент. Как часто нужно сдавать кровь на анализ? В течение месяца после операции пациентам рекомендуется сдавать кровь на анализ раз в неделю для обеспечения безопасности, поскольку протромбиновое время все еще нестабильно. После стабилизации протромбинового времени этот период можно увеличить до одного раза в месяц. Однако если у пациентов появляются такие симптомы, как большие петехии на коже, кровотечение из носа или кровотечение из пищеварительного тракта, их следует обследовать и измерить протромбиновое время в больнице, чтобы исключить возможность передозировки варфарина во избежание дальнейшего серьезного внутричерепного кровотечения. Какие факторы влияют на антикоагулянтный эффект Некоторые исследования показали, что возраст пациента, генетика, физическое состояние и режим питания, а также некоторые лекарства и продукты питания могут влиять на антикоагулянтный эффект варфарина. У пожилых людей старше 60 лет способность очищать варфарин снижена, поэтому доза может быть уменьшена соответствующим образом. Генетические факторы могут привести к изменениям в определенных ферментах метаболизма печени, а также к изменениям в собственных факторах свертывания крови, все это может повлиять на антикоагулянтный эффект варфарина. Пациенты с плохой функцией печени, патологией желчевыводящих путей, неправильным питанием и хроническим употреблением алкоголя могут способствовать усилению антикоагулянтного эффекта варфарина. К препаратам, усиливающим антикоагулянтный эффект варфарина, относятся: антибиотики широкого спектра действия, антитромбоцитарные средства, хлоралгидрат, гидроксипротеазон, метилсульфонилмочевина, хинидин, салицилаты, прометазин, метронидазол, циметидин, стероиды и др. К препаратам, ослабляющим антикоагулянтный эффект варфарина, относятся: барбитураты, фенитоин натрия, карбамазепин, рифампицин, оральные контрацептивы, витамин К1, витамин К3, эстрогены, снотворное и др. К продуктам, усиливающим антикоагулянтный эффект варфарина, относятся: грейпфрут, рыбий жир, манго и др. К продуктам, ослабляющим антикоагулянтный эффект варфарина, относятся: зеленые листовые овощи, яичные желтки, свиная печень, зеленый чай и т.д. (в основном богатые витамином К), а также морские водоросли, авокадо, соевое молоко и т.д. Если вы принимаете антикоагулянт варфарин для другой процедуры и у вас есть заболевание, требующее хирургического вмешательства, вы часто оказываетесь перед дилеммой прекращения приема препарата и риска эмболии, в то время как продолжение приема препарата может привести к интраоперационному и послеоперационному кровотечению. Правильный подход заключается в прекращении приема варфарина за 3 дня до операции и переходе на низкомолекулярный гепарин 5000 единиц подкожно дважды в день до 12 часов до операции. Фертильность и антикоагуляция варфарином Варфарин проникает через плацентарный барьер и оказывает тератогенное воздействие на плод в возрасте до 3 месяцев, а также оказывает неблагоприятное воздействие на плод старше 3 месяцев, вызывая аномалии центральной нервной системы и кровоизлияния. Поэтому в прошлом обычно рекомендовалось, чтобы женщины детородного возраста, принимающие варфарин, предпочитали не иметь детей. В последние годы на национальном и международном уровне сообщалось, что при однократном приеме низких доз антикоагулянта варфарина (<5 мг/день) во время беременности уровень тератогенности плода составляет менее 5%. Поэтому женщины детородного возраста, перенесшие операцию по замене клапана и желающие иметь детей, должны пройти весь процесс беременности и родов под тщательным наблюдением и лечением специалиста после восстановления сердечной функции до уровня 1 или выше через 2 года после операции. Использование низкомолекулярного гепарина (который не пересекает плацентарный барьер) в качестве альтернативы варфарину для антикоагуляции не получило авторитетной оценки риска для матери и ребенка и пока не доступно в качестве стандартного лечения. Варфарин редко выделяется с грудным молоком и поэтому может применяться без перерыва у кормящих женщин.