Печеночный плевральный выпот определяется как цирроз с плевральным выпотом в декомпенсированной фазе, исключая плевральный выпот вследствие других заболеваний. Заболеваемость составляет 0,4-30%.
1.Механизм возникновения печеночно-плевральной жидкости
(1) Портальная гипертензия и гипопротеинемия: при циррозе печени портальный кровоток блокируется, что приводит к лимфатическому стазу и переполнению лимфатической жидкости, в результате чего образуется плевральная жидкость. Нарушение синтеза альбумина и снижение коллоидно-осмотического давления плазмы способствуют попаданию плазмы в плевральную полость из кровеносных сосудов.
(2) Диафрагмальная трещина: сообщалось, что при внутрибрюшинном введении сульфатированного коллоида 99mTc было обнаружено значительное увеличение в грудной полости, подтверждающее существование диафрагмальной трещины. Торакоскопия печеночно-плевральной жидкости показала наличие диафрагмальных пузырьков.
(3) Повышенный лимфатический рефлюкс: чрезмерное производство печеночной лимфы при циррозе приводит к тому, что давление в лимфатических сосудах приближается к давлению в портальной вене, повышенное давление в грудном протоке плюс собственное отрицательное внутригрудное давление, побуждая плевральные лимфатические сосуды расширяться, застаиваться и переполняться лимфой, образуя плевральную жидкость.
(4) Механизм образования печеночно-плевральной жидкости без асцита: гипотеза однонаправленного потока через расщелину Небольшое число пациентов с печеночно-плевральной жидкостью клинически наблюдаются без асцита, и в настоящее время считается, что это связано с наличием расщелины перегородки. Рубинштейн и др. показали с помощью внутрибрюшинного введения сульфатированного коллоида, меченного 99m Tc, что у пациентов с клинической недостаточностью асцита происходит однонаправленное накопление жидкости из брюшной полости в грудную полость через поток жидкости через перегородку и грудную полость. эффект, а дальнейшее радиоизотопное сканирование и УЗИ подтвердили наличие таких каналов.
(5) Лимфатическое поглощение: лимфатическая сеть по обе стороны диафрагмы хорошо развита и поглощает асцит через диафрагмальные лимфатические сосуды и переносит его в грудную полость для накопления, а поскольку лимфатическая сеть гораздо более развита с правой стороны, чем с левой, считается, что это является одной из причин большей распространенности плевральной жидкости с правой стороны, чем с левой.
(6) Отек легких и дилатация мелких сосудов легких: исследования показали, что снижение осмотического давления коллоида плазмы в декомпенсированной фазе цирроза, повышение проницаемости капилляров вследствие эндокринных нарушений, мощная легочная циркуляция и портально-легочный венозный шунт способствуют образованию плевральных выпотов.
2.Лечение печеночного плеврального выпота
(1) Общее лечение: Основным лечением печеночно-плевральной жидкости является лечение асцита, включая постельный режим, защиту печени, коррекцию гипопротеинемии, ограничение приема воды и действие диуретиков без строгого ограничения натрия.
(2) Лечение наркомании
Диуретики: ампициллин, аминоглютетимид, тахифилакс и бутиламин.
Лечение торакоабдоминальной жидкости при циррозе пептидом III (HA P-III) с использованием отечественного синтетического предсердного пептида III показало значительный диуретический и натрийуретический эффект, а также легкий эффект калия и хлоридов, и, по-видимому, превосходит диуретики. Тем не менее, из-за короткой продолжительности действия, синтез длительно действующего ANP и его аналогов все еще необходим для его официального применения в клинической практике.
Гормон задней доли гипофиза: некоторые ученые в Китае применили гормон задней доли гипофиза для лечения 16 случаев рефрактерного печеночного гидроторакса и достигли хороших результатов. Механизм может заключаться в том, что гормон задней доли гипофиза может сужать мелкие висцеральные артерии и прекапиллярные расширители, чтобы уменьшить портальный кровоток, и сужать печеночную артерию, чтобы снизить давление в печеночных синусоидах, так что портальное давление снижается, и таким образом гидроторакс постепенно уменьшается.
Октреотид: Октреотид является успешным средством лечения печеночной плевральной жидкости. Считается, что целью лечения является контроль образования асцита. Для пациентов, которые трудно поддаются лечению диуретиками и контролем натрия и у которых развивается гепаторенальный синдром, устанавливается торакальный катетер для дренирования плевральной жидкости и вводится октреотид внутривенно в течение 5 дней.
(3) Другие виды лечения
Прямой возврат плевральной жидкости: Прямой возврат плевральной жидкости используется для лечения трудноизлечимой печеночной плевральной жидкости, но эта терапия не может быть использована, если плевральная жидкость является вторичной по отношению к инфекции.
Плевральные спайки или выделение плевральной жидкости с последующим образованием плевральных спаек. Плевральные спайки означают, что в грудную полость вводится склерозирующее вещество, чтобы вызвать асептический плеврит между двумя слоями плевры, вызывая образование спаек между двумя слоями плевры и таким образом блокируя повторное накопление плевральной жидкости, и тетрациклин в настоящее время считается более желательным. Одним из наиболее эффективных склерозирующих средств при плевральных спайках является тальк, представляющий собой мелкодисперсный порошкообразный трисиликат магния, который стимулирует плевру, вызывая плевральный фиброз и гранулематозные изменения, что приводит к образованию постоянных и прочных плевральных спаек.
Метод компенсации воздуха для печеночной плевральной жидкости: на каждые 250-500 мл извлеченной плевральной жидкости одновременно вводится 50-100 мл фильтрованного воздуха для поддержания давления в плевральной полости между 1/5 и 1/10 от исходного, после извлечения плевральной жидкости вводится 1% лидокаин и тетрациклин под дозированным давлением для осуществления плевральных спаек, извлеченная плевральная жидкость концентрируется в 5-10 раз и возвращается в вену.
В Китае в последние годы TIPSS также используется для лечения кровотечений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, что дало значительные результаты в последнее время, но из-за осложнений, связанных с реобструкцией шунта и энцефалопатией после портального шунта, вопрос о том, является ли TIPSS наиболее эффективным методом лечения печеночно-плевральной жидкости, является спорным.
Rubin Stein D лечил два случая печеночно-плевральной жидкости с помощью торакотомного восстановления диафрагмы, и плевральная жидкость исчезла, но этот метод не должен широко использоваться из-за хирургической травмы и сложности восстановления диафрагмы.