Медицинская торакоскопия (также известная как плевроскопия) — это инвазивный метод, используемый для лечения пациентов с плевральными выпотами, которые не могут быть диагностированы неинвазивными методами. Возможность визуализировать изменения в плевральной полости под прямым зрением и проводить биопсию плевральной стенки и/или висцеральных слоев делает использование этого метода клинически важным для диагностики заболеваний легочной плевры.
I. Концепции эндоскопической торакоскопии
(i) История эндоскопической торакоскопии
В 1910 году Якобеус, шведский терапевт из Стокгольма, использовал торакоскоп под местной анестезией для проведения диагностического обследования пациента с экссудативным плевритом, что стало первой «диагностической торакоскопией». В начале 1960-х годов, с появлением противотуберкулезных препаратов, туберкулезные плевральные спайки значительно уменьшились, и некоторые европейские интернисты, знакомые с применением торакоскопии, начали использовать ее для лечения пациентов с пневмотораксом. Использование торакоскопии для лечения заболеваний легочной плевры, в основном для диагностики туберкулеза и злокачественных плевральных выпотов, началось в начале 1960-х годов по мере того, как прогрессировало применение противотуберкулезных препаратов и некоторые европейские врачи, знакомые с применением торакоскопии, начали использовать этот метод в клинической практике.
В 1990-х годах развитие эндоскопических методов и требования к минимально инвазивным процедурам привели к появлению «хирургической торакоскопии», главным образом видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS), которую мы видим сегодня. Использование хирургической торакоскопии привело к тому, что пульмонологи стали больше знать и использовать «медицинскую торакоскопию». Согласно опросу 1000 пульмонологов США, проведенному в 1994 году, около 5% пульмонологов США использовали внутренние торакоскопические методы для лечения заболеваний легочной плевры. В Европе торакоскопические методики включены в программы обучения пульмонологов. В Китае в последние годы в некоторых больницах для диагностики заболеваний легочной плевры вместо торакоскопии используется обычная жесткая торакоскопия или бронхоскопия.
В последние годы появился новый тип комбинированного мягкого и жесткого торакоскопа, который состоит из сгибаемого переднего конца с жесткой частью операционного стержня, с которым легче обращаться, чем с традиционным жестким торакоскопом. Многие врачи начали использовать этот тип эндоскопа с гибким наконечником (Flexirigidthoracoscopy, или semi-rigidthoracoscopy) в клинической практике.
(ii) Различия между медицинской и хирургической торакоскопией
Торакоскопия дает врачу возможность заглянуть непосредственно в плевральную полость и, возможно, диагностировать и/или лечить поражение. Основные различия между медицинской и хирургической торакоскопией заключаются в следующем: 1) медицинская торакоскопия выполняется пульмонологом или респираторным эндоскопистом в кабинете трахеоскопии, тогда как хирургическая торакоскопия выполняется торакальным хирургом в операционной; 2) при медицинской торакоскопии используется один разрез в грудной стенке под местной анестезией (или с внутривенной седацией) для полного осмотра плевральной полости и биопсии поражения, что легко переносится пациентом, тогда как при хирургической торакоскопии требуется общая анестезия. Стоимость медицинской торакоскопии значительно ниже, чем хирургической торакоскопии, поскольку редко используются одноразовые материалы и не требуется общая анестезия; 4.
Медицинская и хирургическая торакоскопия имеют свои показания. Здесь мы в основном представим технику медицинской торакоскопии и ее клиническое применение, чтобы большее количество респираторных врачей могли понять и использовать эту технику.
II. Техническая операция медицинской торакоскопии
(i) Инструменты и оборудование
Эндоскопическая торакоскопия — это менее инвазивная операция, требующая только разреза в грудной стенке. Используемое оборудование включает в себя троакар для прокола грудной стенки, торакоскоп или заменяющий его фиброоптический бронхоскоп с системой освещения и изображения, щипцы для биопсии и послеоперационный дренаж грудной клетки. Торакоскоп, используемый для обследования, варьируется в зависимости от региона, и существует три основных типа: 1. Обычный жесткий торакоскоп, который отличается от хирургического торакоскопа тем, что в нем световодный луч, окуляр и биопсийное отверстие объединены в одной металлической трубке, что позволяет оператору проводить биопсию непосредственно в очаге поражения при работе с жесткими биопсийными щипцами. Рабочее отверстие обычно толще, поэтому биопсийные щипцы относительно большие, и биопсийная ткань также больше, что приводит к более высокому проценту положительной патологии. Недостатком является то, что операция не является гибкой и нелегко изменить направление для наблюдения за изменениями в грудной полости с нескольких углов.2. Бронхоскопия вместо торакоскопии: Некоторые авторы в Китае используют этот метод, который позволяет диагностировать плевральные заболевания в районах, где нет торакоскопического оборудования. Есть определенные недостатки по сравнению с жесткими зеркалами, такие как: позиционирование трахеоскопа в грудной полости нелегко контролировать, и биопсия меньше. 3, передний сгибаемый электронный торакоскоп: это новое устройство, появившееся в последние годы, его жесткая стержневая часть имеет простоту эксплуатации обычного жесткого торакоскопа, а передняя сгибаемая часть может наблюдать изменения в грудной полости в нескольких направлениях, и она использует ту же систему контроля источника света, что и электронный трахеоскоп, который имеет хорошие характеристики. У него хорошие перспективы для применения.
(ii) Процедура эксплуатации
1. выбор места пункции: необходимым условием для проведения торакоскопической операции является наличие достаточного плеврального пространства, не менее 6-10 см, что обычно легко выполнимо у пациентов с плевральным выпотом без спаек. Если достаточное плевральное пространство недоступно, перед торакоскопией или во время нее требуется искусственный пневмоторакс под рентгеновским наведением, чтобы создать безопасное место для пункции и избежать повреждения легкого. Hersh и др. сообщили, что выбор места пункции для установки троакара с помощью трансторакального ультразвука стенки был безопасным и эффективным, не требовал предоперационного искусственного пневмоторакса, а ультразвук экономил время, поэтому доступ для пункции с помощью ультразвука может быть альтернативой для внутренних органов. Предторакоскопический ручной пневмоторакс. Обычно пациента укладывают в положение на здоровом боку, а разрез выбирают в подмышечной области грудной стенки на пораженной стороне между 4 и 8 ребрами, обычно между 6 и 7 ребрами.
2. Местная анестезия: 5-20 мл 2% лидокаина вводят в место пункции для местной анестезии. При сильной боли можно ввести внутримышечно дульколакс или внутривенно мидазолам и фентанил для седации, а также провести мониторинг сердечной деятельности, электричества, артериального давления и насыщения крови кислородом, чтобы пациент мог самостоятельно дышать.
3. разрез, установка торакоскопа и осмотр плевральной полости: в месте пункции делается разрез 9 мм, подкожные слои тупым путем отделяются до плевры, устанавливается пункционная канюля, торакоскоп вводится в плевральную полость через канюлю для осмотра висцеральной, муральной, диафрагмальной плевры и периинцизионной плевры в порядке: внутренняя, передняя, верхняя, задняя, латеральная и нижняя. При подозрительных поражениях может быть проведена биопсия. При наличии спаек в грудной клетке для ослабления зоны спаек можно использовать электрокоагуляцию или электродезикацию, но при этом следует обратить внимание на кровотечение. Поскольку внутренняя торакоскопия не так удобна и надежна для гемостаза, как ВАТС, особое внимание следует уделить разделению, предпочитая медленное, а не быстрое, а более грубые зоны спаек и длинные зоны спаек склонны к наличию в них мелких сосудов, которые можно сначала локально опрыскать норэпинефрином, провести многоточечную сегментарную электрокоагуляцию и осторожную электродезикацию. В случае злокачественного плеврального выпота или рецидивирующего доброкачественного выпота, требующего фиксации плевры, 3-5 г стерилизованного сухого талька обычно равномерно распыляют в плевральную полость через распылитель. Для пациентов с пневмотораксом достаточно 2-3 г талька. Послеоперационный закрытый дренаж грудной клетки необходимо оставить для отсасывания под отрицательным давлением.
4.Послеоперационный период: После завершения операции через троакар устанавливается закрытая дренажная трубка для грудной клетки и выполняется послеоперационная рентгенограмма грудной клетки, чтобы понять положение установки трубки и изменения в грудной полости.
(iii) Показания
Внутренняя торакоскопия используется в основном в диагностических целях, но может применяться и для частичного внутригрудного лечения. Основные показания: 1) плевральный выпот, причину которого невозможно определить различными неинвазивными методами; 2) стадирование рака легких или плевральной мезотелиомы; 3) тальковая фиксация плевральной полости у пациентов со злокачественным выпотом или рецидивирующим доброкачественным выпотом; 4) местное лечение спонтанного пневмоторакса I и II стадии также является показанием для эндоскопической торакоскопии; 5) другие показания включают необходимость биопсии в диафрагме, средостении и перикарде. Другие показания включают необходимость биопсии в диафрагме, средостении и перикарде.
(iv) Противопоказания
Эндоскопическая торакоскопия является безопасной процедурой. Плевральная окклюзия является абсолютным противопоказанием для этого теста, поэтому при тяжелых плевральных спайках его проводить не следует. Относительные противопоказания включают: 1. геморрагическое заболевание, при котором пороговым значением являются тромбоциты ниже 40 000; 2. гипоксемия; 3. тяжелые сердечно-сосудистые заболевания; 4. постоянный неконтролируемый кашель; 5. сильная слабость.
(v) Осложнения и их профилактика
К распространенным осложнениям относятся сердечные аритмии, легкая гипертензия или гипоксемия, большинство из которых можно полностью устранить с помощью оксигенации.
Большинство кровотечений после биопсии можно остановить спонтанно, а для остановки относительно небольшого стойкого кровотечения можно использовать электрокоагуляцию. Опыт Лодденкемпера и др. в проведении более 6000 торакоскопий показывает, что кровотечение в результате торакоскопии не требует хирургического вмешательства. Относительно редким, но серьезным осложнением является кровотечение вследствие повреждения сосудов, которое также является основной причиной смерти и требует срочной операции на открытом сердце для остановки кровотечения. Постбиопсийный пневмоторакс и бронхоплевральная фистула встречаются редко, и выбор безопасного места пункции и тщательная биопсия позволяют избежать этого осложнения. Наиболее опасным осложнением, вызванным ручным пневмотораксом, является эмболия воздухом или газом, которая возникает менее чем в 0,1% случаев. Существует минимальный риск возникновения ретенционного отека легких после аспирации плевральной жидкости. Даже если несколько тысяч миллилитров плевральной жидкости будут полностью аспирированы во время торакоскопии, эквивалентное количество газа вскоре попадет в грудную полость через канюлю для пункции грудной стенки и предотвратит полную ретенцию легких, поскольку грудная полость соединена с атмосферой. В нашем опыте не было выявлено аритмии или отека легких.
Продолжительность установки грудной трубки увеличивается, Hansen et al. показали среднее время установки трубки после операции 3,14 дня (1-10 дней) в исследовании 146 пациентов, подвергшихся медицинской торакоскопии, и 6,47 дня (1-19 дней) у тех, кому была выполнена плевральная фиксация. Время до установки варьировалось от 1 до 8 дней без задержки экстубации. При развитии сепсиса грудной клетки время дренирования грудной клетки значительно увеличивалось, даже требовалось хирургическое вмешательство.
Кроме того, могут возникнуть подкожная эмфизема, лихорадка после фиксации плевральной полости тальком, местная инфекция разреза, аномальное ощущение кожи в разрезе и имплантационные метастазы в груди опухоли. Мы сообщили о 6 случаях подкожной эмфиземы, которая не лечилась и позже рассосалась сама по себе; 2 случаях боли при установке троакара в грудной стенке, 12 случаях легкой боли при биопсии и 28 случаях боли в послеоперационной ране; у 1 пациента с тяжелыми спайками было интраоперационное кровотечение объемом около 150 мл и местное кровотечение. Кровотечение было остановлено после местного введения солевого раствора эпинефрина, а жизненные показатели были стабильными; 6 случаев послеоперационной лихорадки возникли на второй день после операции, в основном в пределах 38℃, только в одном случае температура достигла 39℃, и температура тела снизилась до нормального уровня на третий день; раневой инфекции не было.
В заключение следует отметить, что эндоскопическая торакоскопия является безопасным и инвазивным исследованием с различными зарегистрированными частотами осложнений 3-22,6%, но серьезные осложнения встречаются редко, а зарегистрированная смертность составляет 0,01-0,6%.
III. Клиническое применение внутренней торакоскопии
(i) Диагноз необъяснимого плеврального выпота
Клинически у пациентов с плевральным выпотом диагноз обычно устанавливается после проведения достаточного количества диагностических исследований, включая торакоцентез и биопсию плевральной полости, но причина до сих пор не ясна. Мы провели торакоскопию 60 пациентам с необъяснимым плевральным выпотом и обнаружили в 32 случаях (53,3%) злокачественную опухоль, в 16 случаях (26,7%) — туберкулез, в 5 случаях (8,3%) — отрицательные результаты или хроническое воспаление, в 4 случаях (6,7%) — пневмонию в сочетании с плевритом и в 3 случаях (5%) — тяжелые спайки, при которых грудная стенка не просматривалась. Среди злокачественных опухолей было 11 случаев аденокарциномы легкого, 6 случаев сквамозной карциномы, 1 случай лимфомы, 3 случая мелкоклеточной карциномы, 3 случая плевральной мезотелиомы, 3 случая метастазов от рака молочной железы, 1 случай метастазов от рака почки и 4 случая неизвестного первичного очага.
(II) Диагностика и лечение злокачественного плеврального выпота
Злокачественный плевральный выпот является основным диагностическим и терапевтическим показанием для медицинской торакоскопии. Анализ 208 пациентов со злокачественным плевральным выпотом (58 диффузных плевральных мезотелиом, 29 раков легких, 28 раков молочной железы, 30 других опухолей, 58 неизвестных первичных очагов и 5 злокачественных лимфом) показал, что диагностическая позитивность составила 62% при цитологии плевральной жидкости, 44% при биопсии плевры и 95% при медицинской торакоскопии, причем последняя значительно выше, чем первые две и выше, чем позитивность первых двух вместе взятых (74 Последний показатель был значительно выше, чем у первых двух и выше, чем у первых двух вместе взятых (74%), а общий показатель позитивности составил 97% для всех методов вместе взятых. Ретроспективный анализ 146 медицинских торакоскопических заключений показал, что при злокачественных плевральных выпотах чувствительность медицинской торакоскопии составила 88%, а специфичность — 96%.
Ложноотрицательные результаты эндоскопических исследований могут быть обусловлены следующими факторами: неадекватные или нерепрезентативные биопсии, неопытность оператора и невозможность визуализации опухолевой ткани из-за спаек в грудной полости. При метастатических злокачественных плевральных выпотах слепое исследование муральной плевры имеет низкий процент подтверждения, при этом муральная плевра часто не вовлекается в процесс примерно у 30% пациентов, поэтому прямая визуальная биопсия висцеральной или диафрагмальной плевры может подтвердить диагноз. Кроме того, относительно большой размер образца при торакоскопической биопсии позволяет патологоанатомам относительно легко определить происхождение опухолевой ткани.
При злокачественных плевральных выпотах фиксация плевры может быть выполнена при прямой медицинской торакоскопии путем равномерного орошения всех участков плевры декоттонизированным тальком, что является традиционной альтернативой фиксации плевры. Для некоторых пациентов с неопластическими рецидивирующими плевральными выпотами, такими как целиакия, фиксация плевральной полости тальком также может быть выполнена с помощью эндоскопической торакоскопии. Более крупные злокачественные опухоли плевральной стенки можно также лечить микроскопически с помощью интервенционных методов для уменьшения опухолевой нагрузки, например, аргонового ножа, высокочастотного электроножа, лазера и т.д. При одиночной доброкачественной плевральной мезотелиоме грудной стенки, если опухоль считается доброкачественной мезотелиомой грудной стенки, она может быть полностью иссечена непосредственно под медицинской торакоскопией для достижения цели излечения.
(iii) Диагностика и лечение туберкулезного плеврального выпота
Некоторые авторы предполагают, что туберкулезный плеврит может быть в 70-90% случаев положительным при слепой плевральной биопсии и что для диагностики туберкулеза обычно не требуется проведение медицинской торакоскопии. Однако исследование, проведенное в Южной Африке, показало 98% диагностическую частоту при торакоскопии и 80% положительную частоту при плевральной биопсии. Кроме того, высокая частота положительных культур туберкулеза при торакоскопической биопсии дает возможность провести тестирование на чувствительность к противотуберкулезным препаратам, что может оказать определенное влияние на лечение и прогноз. Другое исследование гормонального лечения туберкулезного плеврита показало, что полное дренирование плевральной жидкости во время торакоскопии улучшило симптомы лучше, чем любое последующее лечение, возможно, из-за улучшения спаек в плевре и адекватного дренирования плевральной жидкости во время торакоскопии. Эндоторакоскопия позволяет провести однократную аспирацию плевральной жидкости, быстро удалить плевральную жидкость, устранить местные нарушения крово- и лимфообращения и облегчить всасывание экссудата; удалить плевральную жидкость, устранить раздражение плевры и избежать гипертрофии плевры; смыть плевральные белки, уменьшить адгезивное давление в плевральной полости и облегчить экссудат плевральной жидкости; выпустить плевральную жидкость и промыть плевральную полость, смыть медиаторы воспаления в плевральной полости, облегчить воспалительную реакцию в плевре и уменьшить экссудат; рассечь спайки. для предотвращения разделения плевральной полости и облегчения дренажа плевральной жидкости. Введение противотуберкулезных препаратов, таких как изониазид, в грудную полость запрещено во избежание усугубления плевральных спаек и гипертрофии.
(iv) Лечение абсцесса грудной клетки
При ранней септической грудной клетке (в течение 2 недель от начала заболевания и без тяжелых плевральных спаек) эндоскопическая торакоскопия может быть эффективным методом лечения, при этом биопсийными щипцами клипируются фиброзные изменения для изменения плевральной полости из нескольких камер в одну полость, что способствует успешному дренированию и промыванию, поэтому пациенты должны проходить торакоскопию в то же время, если они подходят для установки закрытого дренажа грудной клетки. Хирургическое лечение необходимо при тяжелых спайках грудной клетки и механизированных повреждениях.
(v) Лечение пневмоторакса и бронхоплеврального свища
При спонтанном пневмотораксе повреждения легкого и плевры легко визуализируются при медицинской торакоскопии перед установкой закрытого грудного дренажа. На основании микроскопических наблюдений, согласно классификации Вандершурена, выделяют следующие стадии: стадия I с нормальным микроскопически легким; стадия II с видимыми легочными плевральными спайками; стадия III с небольшими легочными пузырями (≤2 см в диаметре); и стадия IV с большим количеством легочных пузырей (диаметр >2 см). Хотя очевидные поражения могут быть обнаружены с помощью VATS или операции на открытом сердце, некоторые легочные пузыри или плевральные свищи также могут быть обнаружены с помощью медицинской торакоскопии. Более крупные свищи, вызванные, например, хирургическим вмешательством или травмой, могут быть заполнены бесклеточным тканевым наполнителем после применения нитрата серебра. Коагуляция легочного пузыря или декальцинированная тальковая плевральная фиксация могут быть выполнены с помощью эндоскопической торакоскопии. Традиционным методом лечения является декоттонированная тальковая плевральная фиксация, при которой частота рецидивов составляет менее 10% и только в 4-10% случаев требуется хирургическое вмешательство. Пациенты с IV стадией имеют большое количество легочных пузырей и нуждаются в VATS или хирургическом вмешательстве.
(vi) Лечение гемоторакса
Когда концентрация гемоглобина в плевральной жидкости одновременно превышает более половины гемоглобина собственной крови, это называется гемотораксом. Помимо травмы, он также может возникнуть в результате пневмоторакса, вызвавшего разрыв клейкой ленты, удерживающей кровеносные сосуды. Если хирургическое лечение не требуется, диагностика и лечение могут быть проведены с помощью медицинской торакоскопии. Кровотечение может быть остановлено с помощью электрокоагуляции и т.д. после микроскопического определения места кровотечения. Иногда, если после микроскопии не удается найти место кровотечения и кровотечение не проявляется после получасового наблюдения, можно установить закрытый дренаж грудной клетки, расправить легкое и остановить кровотечение за счет собственного сжатия. В случаях продолжительного быстрого кровотечения из-за более крупных повреждений сосудов следует прибегнуть к хирургической торакоскопии или операции на открытом сердце.
(vii) Диагностика и лечение плеврального выпота, вызванного другими причинами
Для пациентов с плевральными выпотами, которые не являются ни неопластическими, ни туберкулезными, медицинская торакоскопия может дать микроскопическую подсказку о причине, например, ревматоидный плевральный выпот, плевральная жидкость вследствие панкреатита, цирротический плевральный выпот, распространение перитонеального выпота или травмы. Эти причины обычно можно диагностировать с помощью анамнеза, анализа плевральной жидкости и физико-химического обследования, но у пациентов, у которых диагноз не может быть подтвержден, медицинская торакоскопия может помочь установить диагноз. Когда неясно, является ли плевральный выпот вторичным или первичным заболеванием легких, например, фиброзом легких или пневмонией, торакоскопия и биопсия могут уточнить диагноз. Торакоскопическое лечение стойких печеночных, нефрогенных и кардиогенных плевральных выпотов, не поддающихся медикаментозному лечению, также возможно, и плевральная атрезия выполняется для аспирации плевральной жидкости (так же, как плевральная атрезия при злокачественных плевральных выпотах).
(viii) Диагностика идиопатического плеврита
Даже после тщательного обследования плеврального выпота и торакоскопической биопсии, у некоторых пациентов с плевральным выпотом так и не удается установить причину, и патологическим диагнозом является неспецифический плеврит (неспецифический плеврит). 8,3% прогрессировали до неоплазии, а доля идиопатических плевритов неизвестной этиологии в конечном итоге составила 25%, что аналогично данным Хансена (23%). Таким образом, у большинства пациентов с торакоскопическим патологическим диагнозом «неспецифический плеврит» может быть выявлена этиология, и только некоторые пациенты без этиологии могут быть клинически описаны как истинный «идиопатический плеврит» с доброкачественным течением.
IV. Резюме
Как безопасный и эффективный малоинвазивный метод диагностики и лечения, который могут выполнять врачи респираторной медицины, внутренняя торакоскопия имеет большое клиническое значение для диагностики и лечения заболеваний плевры, таких как плевральный выпот и пневмоторакс. Он также полезен для определения причины заболеваний плевры и прогноза злокачественных выпотов, а также для составления соответствующих планов лечения; кроме того, он имеет большое значение в лечении гнойного и спонтанного пневмоторакса; а также в лечении злокачественных плевральных выпотов и рецидивирующих доброкачественных выпотов (например, при целиакии) путем вдувания талька в плевральную полость через эндоторакоскопию. ). Предполагается, что в ближайшем будущем медицинская торакоскопия станет необходимым и практичным методом для врачей респираторной медицины.