I. Обзор
Подострый тиреоидит, называемый подострым тиреоидитом, был впервые обнаружен и описан в 1904 году и также известен как гранулематозный тиреоидит, гигантоклеточный тиреоидит и т.д. Это относительно распространенное самоограничивающееся воспалительное заболевание щитовидной железы, частота которого в последние годы растет. Начало заболевания приходится в основном на лето и весну, чаще всего встречаются женщины молодого и среднего возраста, заболеваемость у женщин в три-пять раз выше, чем у мужчин, а возраст высокой заболеваемости — от 30 до 50 лет.
Этиология
Причина заболевания неизвестна, обычно считается, что оно связано с вирусными инфекциями. У большинства пациентов заболевание развивается через одну-четыре недели после инфекции верхних дыхательных путей. В начале заболевания в сыворотке крови повышается титр антител к некоторым вирусам, включая вирусы коксаки, аденовирусы, вирусы гриппа и паротита. Когда свинка эндемична, она также может вызывать эпидемический тиреоидит, при котором у пациентов в сыворотке крови обнаруживаются высокие титры антител к вирусу свинки. Сообщалось также, что в развитии заболевания участвуют иммунные механизмы. Разрушение фолликулярного эпителия щитовидной железы и потеря целостности фолликулов являются основными патофизиологическими признаками заболевания.
Клиническая картина
Клинические проявления инфекции подксифоидного ногтя сложны и разнообразны, часто пересекаются с проявлениями других заболеваний щитовидной железы и поэтому часто приводят к неправильной диагностике и ошибочному диагнозу. Типичными проявлениями являются боли в шее, болезненность щитовидной железы и другие системные симптомы. В зависимости от развития заболевания его часто делят на острую фазу, фазу ремиссии и фазу восстановления.
1. острая фаза: у типичных пациентов отмечается острое начало заболевания с ознобом, лихорадкой, болью в горле и другими симптомами верхних дыхательных путей, за которым следует болезненное увеличение щитовидной железы, которое может начаться с одной стороны щитовидной железы, а затем распространиться на другую. Она может начаться с одной стороны щитовидной железы, затем распространиться на другую сторону, а затем вовлечь всю щитовидную железу. Щитовидная железа часто бывает узловатой и твердой, может смещаться вверх и вниз при глотательных движениях. Боль в щитовидной железе бывает спонтанной, радикулярной и нежной, а при сильной выраженности может отдавать вдоль шеи в челюсть, за ухо, затылок, десны, грудь, спину и т.д. Боль усиливается при жевании, глотании, приеме пищи, кашле, повороте шеи или опускании головы. Пациенты в острой фазе обычно проявляют признаки гипертиреоза, такие как боязнь жары и потливость, учащенное сердцебиение, чрезмерное употребление пищи и чувство голода, учащение стула, потеря веса, нервозность, раздражительность и тремор рук. Физикальное обследование выявляет легкое или умеренное увеличение щитовидной железы, иногда наблюдается одностороннее увеличение, с твердой консистенцией и значительной болезненностью, у некоторых пациентов увеличены лимфатические узлы на шее.
2. фаза ремиссии: заболевание в основном самоограничивается, и у большинства из них полная ремиссия длится от нескольких недель до нескольких месяцев, а у некоторых пациентов ремиссия может длиться от 1 до 2 лет. У большинства пациентов не наблюдается гипотиреоз, и после пережитого гипертиреоза они сразу переходят от переходной фазы к фазе восстановления; у небольшого числа пациентов может наблюдаться гипотиреоз, и у пациентов часто проявляются признаки гипотиреоза, такие как усталость, вялость, сонливость, холод и тепло, бледность, потеря аппетита, вздутие живота и запоры, отеки и увеличение веса. Это происходит из-за разрушения клеток щитовидной железы в результате воспаления и постепенного истощения гормонов щитовидной железы.
3. период восстановления: зоб и узлы постепенно исчезают, или могут оставаться небольшие узлы, которые впоследствии медленно рассасываются. При своевременном лечении пациенты в большинстве случаев могут полностью выздороветь. Некоторые исследования показали, что гипотиреоз чаще возникает в первый год после начала субтиреоидита, но только около 5% пациентов становятся постоянными гипотиреоидами. При регулярном лечении вероятность рецидива подвывиха снижается. Исследования показали, что примерно у 1,4-4% пациентов после нескольких лет лечения происходит рецидив.
4. Атипичные проявления: Атипичные проявления заболевания не являются редкостью и часто проявляются увеличенной щитовидной железой и/или узлами щитовидной железы без явной спонтанной боли или нежности, или без истории инфекции верхних дыхательных путей, с мягкими системными симптомами и без явных признаков гипертиреоза или гипотиреоза, и в некоторых случаях, во-первых, узлами щитовидной железы, которые не диффузно увеличены, без явной давящей боли, и может быть без системной лихорадки. В некоторых случаях узелки диффузно не увеличены, и нет явной болезненности.
Обычные тесты
1. функциональные тесты щитовидной железы
Вследствие разрушения фолликулярных клеток щитовидной железы тиреоидные гормоны и аномальные йодированные вещества высвобождаются из фолликулов в кровь, вызывая повышение сывороточных Т4 и Т3, что приводит к клиническому гипертиреозу и подавлению секреции TSH. Из-за разрушения фолликулярных эпителиальных клеток TSH не может увеличить поглощение радиоактивного йода фолликулярными эпителиальными клетками щитовидной железы, что приводит к снижению скорости поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. Поэтому, хотя сывороточные TT3, TT4, FT3 и FT4 повышены, а секреция TSH подавлена во время гипертиреоидной фазы, скорость поглощения 131I щитовидной железой низкая, а ядерное сканирование щитовидной железы является непримечательным или нечетким, показывая так называемый Феномен «разделения». На поздних стадиях заболевания, по мере истощения запасов гормонов в фолликулах, концентрация Т4 и Т3 в сыворотке крови постепенно снижается, иногда до гипотиреоидного уровня, а ТТГ повышается, часто выше нормы. В фазе восстановления показатели T3/T4, TSH и поглощения 131I в сыворотке возвращаются к норме. В некоторых случаях сывороточные Т3, Т4 и TSH могут быть в пределах нормы, поскольку разрушение фолликулярных клеток щитовидной железы не является серьезным, и могут не проявляться вышеуказанные изменения.
2. седиментация крови
Осадок крови значительно повышен, в основном ≥40 мм/ч, до 100 мм/ч. По мере улучшения состояния осадок крови постепенно приходит в норму.
3. анализ крови
Лейкоциты повышены от слабого до умеренного, нейтрофилы в норме или слегка повышены, количество лимфоцитов также может быть повышено, но не специфично.
4. если проводится изотопное сканирование щитовидной железы, то в острой фазе в основном наблюдаются холодные узлы, холодные узлы или вообще не визуализируются
По мере улучшения состояния скорость поглощения йода щитовидной железой постепенно восстанавливается. Сканирование щитовидной железы может показать разреженное и неровное изображение. В фазе восстановления показатели сканирования щитовидной железы приходят в норму. У небольшого числа пациентов в щитовидной железе могут оставаться небольшие узелки.
5. цветная допплеровская ультрасонография
Ультразвуковые исследования в основном показывают увеличение объема щитовидной железы, гипоэхогенную фазу и размытые границы щитовидной железы. Объем щитовидной железы, измеренный с помощью ультразвука, может уменьшаться по мере улучшения состояния больного. Ультразвуковое исследование является простым, неинвазивным и может повторяться несколько раз.
V. Другие испытания
1. антитела щитовидной железы
Отрицательные или низкие титры 0TgAb или TPOAb. Повышенные титры антител к респираторному вирусу, в основном исчезающие через 6 месяцев.
2. Биопсия щитовидной железы
В мазке цитологической аспирации тонкой иглой обнаруживаются фолликулярные клетки, многоядерные гигантские клетки и воспалительные изменения лейкоцитов. Основная цель — выявить аденому щитовидной железы, аденокарциному, медуллярную карциному и тиреоидит Хашимото.
3.КТ-исследование
В острой фазе КТ показывает неравномерное увеличение щитовидной железы с очаговым снижением паренхимальной плотности, которая нечетко определяется при сканировании с усилением и выглядит как масса или узел с нечеткими границами, приподнятыми краями или лобуляцией, и неповрежденной брюшиной. Поражения носят рецидивирующий и мигрирующий характер (улучшение на пораженной стороне и затем появление на противоположной стороне). При последующем наблюдении после лечения паренхимальная плотность на КТ-изображениях, как правило, однородна.
VI. Диагностика
Типичный диагноз субксифоидита несложен. Основными клиническими проявлениями являются увеличение, боль и болезненность щитовидной железы с системными симптомами, анамнез инфекции верхних дыхательных путей или лихорадки до начала заболевания, умеренное повышение общего количества лейкоцитов и нейтрофилов, выраженное увеличение осадка, повышение CRP, повышение сывороточных ТТ3, ТТ4, FT3, FT4 и снижение поглощения йода щитовидной железой с отделением, а также тиреоидный Щитовидная железа при сканировании ничем не примечательна или немногочисленна.
Диагноз заболевания основывается на.
1. увеличенная, болезненная, твердая и нежная щитовидная железа, часто с признаками и симптомами инфекции верхних дыхательных путей (лихорадка, недомогание, потеря аппетита, увеличенные шейные лимфатические узлы и т.д.)
2. ускоренное оседание крови.
3. подавленная скорость поглощения 131I щитовидной железой.
4. транзиторный гипертиреоз.
5. отрицательный или низкий титр тиреоидных антител: TgAb или TPOAb.
6. многоядерные гигантские клетки или гранулематозные изменения при тонкоигольной аспирации или биопсии щитовидной железы. Диагноз может быть поставлен при соблюдении вышеуказанных четырех критериев.
Дифференциальный диагноз
При заболеваниях с атипичными клиническими проявлениями существует риск ошибочной диагностики и неправильного диагноза, и их необходимо дифференцировать от следующих основных заболеваний.
1. инфекция верхних дыхательных путей: у пациентов с инфекцией верхних дыхательных путей часто наблюдается лихорадка, головная боль, заложенность носа, насморк и кашель. Если у пациента впервые появляются такие симптомы, как дискомфорт и боль в горле, и состояние не улучшается после лечения антибиотиками или противовирусными препаратами, а также наблюдается потеря веса, паника и тремор рук, следует обратить внимание на исключение подвывиха.
2. острый гнойный тиреоидит: острая бактериальная инфекция с выраженной воспалительной реакцией, местная кожа щитовидной железы может быть красной, опухшей, горячей и болезненной, с системными симптомами и повышенной температурой тела, заметно повышенными лейкоцитами и нейтрофилами крови, нормальными сывороточными Т3, Т4 и поглощением йода щитовидной железой, пункция щитовидной железы может извлечь гной, и антибиотикотерапия эффективна.
3. кистозная аденома щитовидной железы или аденоматозный узел в сочетании с острым кровотечением: часто возникает на основе ранее существовавшего заболевания щитовидной железы, с локализованными узлами в щитовидной железе, слабой болью при надавливании, твердой текстурой, нормальным оседанием крови, CRP, сывороточным T3, T4 и уровнем поглощения йода щитовидной железой, холодными или холодными узлами при сканировании щитовидной железы, жидкими темными участками в щитовидной железе при ультразвуковом исследовании, темно-красной или похожей на кофе жидкостью, которая может быть выделена при пункции щитовидной железы, и антибиотикотерапия эффективна. Боль ослабевает сразу после извлечения жидкости.
4. Рак щитовидной железы: примерно у 10% пациентов с субтиреоидитом наблюдается локальное увеличение щитовидной железы без других симптомов, а узлы щитовидной железы твердые или жесткие. Ее можно отличить от другой стороны. При необходимости может быть полезно цитологическое исследование щитовидной железы путем тонкоигольной аспирации.
5. болезнь Грейвса: В случаях субартрита в сочетании с гипертиреозом начало заболевания более быстрое, продолжительность болезни короче, симптомы гипертиреоза легкие или умеренные и преходящие, отсутствуют глазные признаки, нет сосудистых шумов в щитовидной железе, а при сканировании щитовидной железы тени скудные или отсутствуют. Чтобы избежать неправильного диагноза и ошибочной диагностики, следует провести сканирование щитовидной железы, которое поможет дифференцировать тех, у кого гипертиреоз появляется в течение короткого периода времени, со значительной усталостью без проптоза и без шумов в щитовидной железе. Для тех, кто лечился пероральными антитиреоидными препаратами и у кого симптомы значительно улучшаются в краткосрочной перспективе или даже развивается гипотиреоз, следует уделить внимание исключению подострого тиреоидита.
6. подострый лимфоцитарный тиреоидит: нет продромальных симптомов вирусной инфекции, нет боли или болезненности щитовидной железы, незначительные изменения в титрах вирусных антител, в основном нормальный осадок крови, биопсия показывает лимфоцитарный тиреоидит.
VIII. Лечение
Пациенты с легкими симптомами не требуют специального лечения. Отдыхайте и пейте много воды. Можно принимать нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты, такие как ибупрофен и индометацин. Для пациентов с тяжелыми системными симптомами, высокой температурой, увеличенной щитовидной железой и очевидными болями при надавливании следует использовать глюкокортикоидную терапию. В настоящее время пероральный преднизон по-прежнему является препаратом первого выбора в клинической практике, 10 мг в дозе, 3 раза/день, для очевидного облегчения боли. Через 8-10 дней следует начать снижение дозы препарата, обычно по 5 мг в неделю, общий курс 2-3 месяца. При первоначальном назначении гормональной терапии средний уровень оседания крови снижается до нормы через 2 недели, а у некоторых пациентов он может снизиться до нормы даже через 1 неделю приема, но если гормональная терапия прекращается в течение короткого периода времени, частота рецидивов значительно возрастает. Гормональная терапия при субтиреоидите должна основываться на раннем назначении, адекватной дозировке, медленном снижении и адекватном курсе лечения. Предполагается, что интратиреоидные инъекции дексаметазона при субксифоидном артрите улучшают признаки и симптомы быстрее, чем пероральный преднизон. Местное применение и короткая продолжительность позволяют избежать различных побочных эффектов длительного системного применения гормонов. В последние годы накоплен большой опыт применения китайской травяной медицины в лечении субксифоидита. Для пациентов с повторяющимися и длительными рецидивами можно дополнительно принимать китайскую травяную медицину, чтобы уменьшить симптомы, сократить курс лечения, повысить эффективность и уменьшить количество рецидивов. Некоторым пациентам может быть назначена небольшая доза пропранолола для замедления сердечного ритма. Пациенты, у которых может развиться или уже развился гипотиреоз, могут лечиться дополнительными таблетками тироксина по мере необходимости, пока функция не вернется к норме (обычно от 3 месяцев до 6 месяцев). Наблюдается возникновение постоянного гипотиреоза.
IX. Прогностическая оценка
Заболевание в основном самоограничивается, проходит самостоятельно и имеет хороший прогноз; более чем у 90% пациентов функция щитовидной железы нормализуется после ремиссии, но у некоторых пациентов возможны рецидивы заболевания, и только у 5-10% пациентов развивается постоянный гипотиреоз и требуется пожизненная заместительная терапия тиреоидными гормонами. Хирургическое вмешательство обычно не требуется. Однако хирургическое вмешательство может быть рассмотрено в следующих случаях: сосуществование с другой патологией щитовидной железы, такой как рак щитовидной железы, тяжелый узловой зоб со значительными симптомами давления и т.д. В случаях, когда диагноз затруднен, необходимо провести хирургическое исследование, а решение о хирургическом вмешательстве должно быть принято на основании результатов интраоперационной экспресс-патологии замороженного участка.