Анальный свищ — это гранулематозный канал, соединяющий канал прямой кишки с кожей перианальной области (или промежности) и состоящий из трех частей: внутреннего отверстия, свища и наружного отверстия. Стенка свища состоит из утолщенной фиброзной ткани с прикрепленным слоем грануляционной ткани. Вся стенка состоит из утолщенной фиброзной ткани со слоем грануляционной ткани. Свищ может развиться в любом возрасте и чаще всего встречается у молодых мужчин. Чаще всего причиной являются периректальные абсцессы. Абсцесс прорывается самостоятельно или образует наружное отверстие в месте разреза и дренажа.
Из-за быстрого роста наружного отверстия абсцесс часто заживает псевдоочевидно, что приводит к повторному разрыву абсцесса или разрезу, формированию множественных свищей и наружных отверстий, что делает простые свищи сложными. Свищ окружен реактивной плотной фиброзной тканью, с воспалительной грануляционной тканью вблизи просвета, а просвет может стать эпителизированным на более поздних стадиях. Атопические воспалительные заболевания, такие как туберкулез, язвенный колит, болезнь Крона, злокачественные опухоли и травматические инфекции анального канала также могут вызывать анальные свищи, но они встречаются реже.
I. Клинические проявления и классификация
Основным симптомом является небольшое количество гнойных, кровянистых или слизистых выделений из наружного отверстия анального свища. Свищ может сопровождаться симптомами системной инфекции, такими как лихорадка, озноб и усталость, и рецидив этих симптомов является клинической характеристикой свища. При осмотре на коже перианальной области можно увидеть одно или несколько наружных отверстий, из наружных отверстий неоднократно вытекает небольшое количество гноя, загрязняя нижнее белье, или зуд из-за раздражения кожи перианальной области гноем, утолщение и покраснение кожи со временем; если наружные отверстия закрыты и гной скапливается, может возникнуть местное покраснение, отек и боль, которые могут снова изъязвиться, или рядом могут образоваться новые наружные отверстия и так далее. Свищ может быть рецидивирующим. При ректальной пальпации внутреннего отверстия отмечается легкая болезненность, иногда можно обнаружить узловатое внутреннее отверстие и свищ с полосками.
Существует множество способов классификации анальных свищей, кратко описаны следующие два.
1. Классификация свищей в зависимости от их расположения
(1) Низкий анальный свищ: свищ расположен ниже глубокого наружного сфинктера. Его можно разделить на низкий простой анальный свищ (только один свищ) и низкий сложный анальный свищ.
(2) Высокая анальная фистула: фистула расположена выше глубокого наружного сфинктера. Ее можно разделить на высокую простую анальную фистулу (только один свищ) и высокую сложную анальную фистулу. Этот метод классификации чаще используется в клинической практике.
2. Классификация в зависимости от соотношения между свищом и сфинктером
(1) Тип межанального сфинктера: Составляет около 70% анальных свищей и в основном вызван перианальными абсцессами. Свищ располагается между внутренним и наружным сфинктерами, причем внутреннее устье находится около зубчатой линии, а наружное устье — в основном около анального края, и представляет собой анальный свищ низкого уровня.
(2) Трансанальный тип сфинктера: около 25%, в основном вызван абсцессами в седалищно-анальном канале, и может быть низким или высоким анальным свищом. Свищ проходит через наружный сфинктер, седалищно-ректальное пространство и открывается на перианальной коже.
(3) Тип супраанального сфинктера: Высокий анальный свищ, менее распространенный, составляющий около 4% случаев, при котором свищ распространяется вверх между сфинктерами, пересекает пуборектальную мышцу и проникает через кожу перианальной области вниз через колоректальное пространство.
(4) Наружный анальный сфинктер: встречается реже всего и составляет всего 1%. Этот тип анального свища часто вызывается травмой, злокачественной опухолью кишечника, болезнью Крона и труднее поддается лечению.
Диагностика
1. История болезни
Боль в перианальной области, с наружным отверстием (покраснение, отек, тепло, боль, проявление абсцесса и общая слабость и т.д.) в течение длительного времени, периодическое образование перианального абсцесса, постоянное выделение небольшого количества гноя из наружного отверстия, вызывающее кожный зуд и экзему и т.д. Для уточнения диагноза анального свища важно определить расположение внутреннего отверстия анального свища.
Расположение внутреннего отверстия можно определить, следуя правилу Гудсалла (1900): горизонтальная линия проводится в средней точке ануса. Если наружное отверстие свища находится перед линией, то свищ часто идет прямо к анальному каналу, а внутреннее отверстие часто находится на синусе, противоположном наружному отверстию. Большинство свищей соответствуют этому правилу, но есть и исключения.
Cirocco (1992) провел ретроспективный анализ группы случаев фистул для проверки точности правила Гудсалла в прогнозировании хода фистул и пришел к выводу, что правило было достаточно точным в прогнозировании хода задних наружных фистул, особенно у женщин, 97% пациентов соответствовали правилу, но не в прогнозировании хода передних наружных фистул, только 49% пациентов с радиопрозрачными фистулами соответствовали правилу Только 49% пациентов имели радиальные фистулы.
2. Рекомендуемые тесты
(1) Ректальная пальпация: может быть визуализирован свищ в виде шнуров.
(2) Проктоскопия: иногда можно обнаружить внутреннее отверстие.
(3) Окрашивание меланом: введите от 1 до 2 мл раствора мелана в наружное отверстие и наблюдайте за окрашенной областью белой влажной марлевой полоски, заполненной в анальном канале и нижней части прямой кишки, чтобы определить расположение внутреннего отверстия.
(4) Йодно-масляная фистулография является рутинным методом клинического обследования.
3. Дополнительные обследования
(1) Эндоректальное УЗИ: оно позволяет определить соотношение между анальным свищом и окружающими тканями, а также определить расположение внутреннего и наружного отверстий большинства свищей.
(2) Бариевая клизма или колоноскопия: подходит для пациентов со сложными, многократными операциями и анальными свищами неизвестной этиологии, чтобы исключить наличие болезни Крона, язвенного колита и т.д.
III. Лечение
1.Лекарственное лечение
Такое же, как и при перианальном абсцессе. Применяется только на ранней стадии формирования рецидивирующих абсцессов и при подготовке к операции.
(1) Ситцевая ванна (l/5000 раствор перманганата калия).
(2) Антибиотики.
(3) Местная физиотерапия и т.д.
2. Хирургическое лечение анального свища
(1) Показания
Наиболее трудно поддающиеся самостоятельному заживлению, сохраняющиеся рецидивы после лечения и образование периректальных абсцессов.
(2) Хирургические методы
Цель — открыть свищ с помощью хирургического вмешательства или нити для достижения постепенного заживления; главное — предотвратить повреждение мышцы сфинктера, вызывающее дисфункцию.
(1) Традиционная хирургия: подвешивание проволоки, обычно используется для простых анальных свищей высокого уровня. Преимущества: не вызывает недержания анального сфинктера. После вышеуказанного лечения большинству пациентов накладывается лигатура, и ткань разрывается самостоятельно через 10-14 дней после операции. Травма постепенно заживает изнутри наружу.
②Другие методы лечения: фистулотомия (при низком анальном свище), фистулотомия (только при низком простом свище).
③Осложнения хирургического лечения: анальное недержание, анальная стриктура и т.д.
Определение расположения внутреннего отверстия очень важно для уточнения диагноза анального свища. При ректальной пальпации на внутреннем отверстии ощущается слабая давящая боль, иногда можно прощупать твердое узлоподобное внутреннее отверстие и свищ, похожий на шнур. Аноскопия иногда может выявить внутреннее отверстие, а наружное отверстие может вызвать псевдодоступ при исследовании свища, поэтому рекомендуется использовать мягкий зонд.
Если вышеперечисленные методы не дают уверенности в наличии внутреннего отверстия, можно ввести 1-2 мл раствора метиленового синего в наружное отверстие и наблюдать за окрашенной областью белой влажной марли, заполненной в анальном канале и нижней части прямой кишки, чтобы определить расположение внутреннего отверстия. Фистула может выглядеть как гипоэхогенная и смешанная эхогенная область, а воспалительная гиперпластическая область может быть видна как окрашенное количество кровотока с нарушенной непрерывностью слизистой оболочки или ограниченными выбухающими изменениями.
Для пациентов со сложными, многократными операциями и неизвестной этиологией анального свища следует провести бариевую клизму или колоноскопию, чтобы исключить наличие болезни Крона, язвенного колита и других заболеваний.
Большинство свищей требуют хирургического вмешательства, поскольку они трудно заживают самостоятельно и без лечения могут рецидивировать и образовывать периректальные абсцессы. Принцип лечения заключается в иссечении свища, чтобы создать открытую рану и способствовать заживлению. Существует множество хирургических подходов, и выбор операции должен основываться на высоте внутреннего отверстия и соотношении между свищом и анальным сфинктером. Главное в операции — минимизировать повреждение анального сфинктера, чтобы предотвратить анальное недержание и избежать рецидива свища.