Два аспекта этиологии геморроя и анальных трещин пересекаются в ректальной области анального канала, создавая множественные повреждения: анатомические факторы, с одной стороны, и динамика фекалий — с другой. Ректо-анальный канал в физиологическом состоянии имеет воронкообразную форму, причем анальный канал (участок от анального края до верхней плоскости аноректального кольца) является самым узким. Просвет анального канала в естественных условиях имеет продольную трещину в передней и задней части; при дефекации в физиологическом состоянии существует легкое физиологическое состояние высокого сопротивления выхода. Нормальный стул находится в форме между твердым и жидким, и силы, действующие на мягкие ткани в анальном канале, являются многоточечными, разнонаправленными, различаются по величине и примерно трех типов: (1) силы трения. Эта сила — сила воздействия кала на анальный канал, направление — вниз, и точки ее действия почти обширны, но наибольшее трение приходится на три анальные подушечки и мигрирующий эпителий анального канала с обеих сторон. (2) Сила дилатации. Это сила кала, действующая горизонтально на анальный канал, и при нормальной дефекации обе стороны анального канала подвергаются наибольшей силе дилатации. (3) Сила толчка или/и ударная сила. Сила тяги — это совокупность силы расширения и силы трения нормального стула или сухого стула в направлении вниз; сила удара — это сила воздействия разжиженного стула на мягкие ткани анального канала в направлении вниз, наиболее очевидная в трех анальных подушечках; она выражается как сила тяги (длительное время действия) при нормальном стуле и сухом стуле и как сила удара (короткое время действия) при разжиженном стуле; величина этой силы положительно коррелирует с величиной абдоминального давления. В случае изменения характера стула и частоты дефекации мягкие ткани анального канала повреждаются в результате сдавливания, трения, расширения, выталкивания и вытягивания стула, и существует четыре основные формы такого повреждения: (1) Ссадина кожи анального канала. (2) Размозжение мягких тканей анального канала. (3) Разрыв кожи анального канала. (4) Травма при надавливании и растяжении кожи анального канала. Местное кровотечение, отек, гипертрофия и/или смещение вниз анальной подушки, вызванные травмой, создают патологическое состояние высокого сопротивления выхода из анального канала. Цель лечения — снять это патологическое состояние высокого сопротивления выхода, чтобы кал проходил беспрепятственно и было достигнуто динамическое равновесие механики выхода. Влияние фекально-кинетических факторов на формирование и лечение геморроя и анальных трещин рассматривается следующим образом.
1 Влияние фекально-кинетических факторов на геморрой
1.1 Наружный геморрой
1.1.1 Тромбированные наружные геморроидальные узлы
Сдавливание и выталкивание мягких тканей анального канала каловыми массами во время дефекации, особенно ниже зубчатой линии, вызывает неэластичную деформацию и разрушение тонких подкожных кровеносных сосудов заднего прохода, что приводит к повреждению сосудов, кровотечению и образованию подкожных гематом у анального края. Тромбированные наружные геморроидальные узлы возникают в основном под воздействием силы бокового растяжения и нисходящего движения каловых масс на мягкие ткани анального канала, что приводит к сдавливанию, иногда сопровождается травмами при надавливании и вытягивании. Другой формой является кровотечение из-за разрыва кровеносных сосудов под анальным каналом вследствие повышенного давления в брюшной полости. Клинические проявления делятся на две основные формы: (1) простой тромбоз из-за разрыва кровеносных сосудов в результате простой травмы раздавливания, которая не сопровождается отеком. (2) разрыв сосуда, вызванный толчком, вытягиванием и раздавливанием, с нарушением кровообращения, проявляющийся как тромбозом, так и отеком. Поэтому процедуру можно разделить на простое удаление тромба и внешнее удаление и внутреннее лигирование в зависимости от кинетических факторов.
1.1.2 Наружный геморрой с сосудистым отставанием (варикозный наружный геморрой)
Мягкие ткани анального канала сдавливаются каловыми массами, в результате чего подкожные вены у анального края сгибаются и деформируются, а образовавшаяся мягкая масса называется сосудистым отстающим наружным геморроем. Этот тип наружного геморроя является результатом совместного воздействия расширяющей и выталкивающей силы каловых масс в течение длительного периода времени. Он не имеет дальнейшего клинического значения, пока не вызовет анально-кинетическое расстройство.
1.1.3 Воспалительные наружные геморроидальные узлы
Фекальная ссадина на перианальной коже, вызывающая выпячивание кожных складок в месте повреждения с острыми воспалительными проявлениями, такими как покраснение, отек, тепло и боль, называется воспалительным наружным геморроем. Воспалительный наружный геморрой в основном вызывается трением между каловыми массами и кожей перианальной области, и это симптоматический наружный геморрой, который можно лечить симптоматически.
1.1.4 Соединительнотканный наружный геморрой
Соединительнотканные наружные геморроидальные узлы образуются в результате инфицирования поврежденной анальной кожи и разрастания фиброзных клеток ткани в очаге после стихания воспаления. Наружные соединительнотканные геморроидальные узлы являются результатом длительного действия сил трения и надавливания. Если он не влияет на дефекацию и нет значительного дискомфорта, его можно не лечить.
1.1.5 Взаимосвязь между наружными геморроидальными узлами
С точки зрения фекально-кинетических факторов формирования наружного геморроя, четыре типа наружного геморроя не являются независимыми друг от друга, находясь в параллельной взаимосвязи. Сосудистый отстающий внешний геморрой является продромальной стадией (2) формы тромбированного внешнего геморроя, или его можно рассматривать как внешнюю геморроидальную часть комбинированного геморроя (смешанный геморрой); в то время как соединительнотканный внешний геморрой больше похож на образование избыточной кожи после рассасывания (2) формы тромбированного внешнего геморроя. Воспалительные наружные геморроидальные узлы являются результатом протирания кожи каловыми массами. Существует только одна форма тромбированного наружного геморроя, которая является действительно лечебной.
1.2 Внутренний геморрой
Патологическая гипертрофия и смещение вниз анальной подушки, вызванные выдавливанием, трением и проталкиванием каловых масс, называется внутренним геморроем. Повреждения анальной подушки, образуемые каловыми массами, — это истирание, сдавливание и вытягивание, а также экструзия; эти три вида повреждений вызывают патологическую гипертрофию, смещение вниз и тромбоз анальной подушки.
Подслизистая мышца анального канала (мышца Трейтца), которая представляет собой смесь коллагеновых волокон, эластичных волокон и гладких мышечных волокон, выполняет следующие функции (1) обхватывает внутренние геморроидальные сосуды в виде сетки, образуя каркас для геморроидальных вен, поддерживая и фиксируя анальную подушку; (2) прикрепляется к коже гребенчатой области ниже зубчатой линии, образуя связку Паркса и фиксируя анальный канал. Функция этой мышцы заключается в том, чтобы втягивать слизистую после дефекации и предотвращать выскальзывание слизистой и анальной подушки. Поэтому, если какой-либо фактор разрушает мышцу Трейтца, подслизистую соединительную ткань анального канала, вызывая расслабление и разрыв мышцы Трейтца и удлинение и гипертрофию связки Паркса, анальная подушка теряет свою опору и соскальзывает вниз. Различные факторы вызывают аномалии мышцы Трейтца, в результате которых анальная подушка не только теряет опору, но и ослабляется сдерживание геморроидальной вены, что приводит к венозному расширению, застою и гипертрофии анальной подушки; повышенное сопротивление анального канала во время дефекации побуждает пациента форсировать дефекацию, делая застой и пролапс все более серьезными, в результате чего разрушение поддерживающих тканей усиливается, геморрой может развиваться от периодического пролапса до постоянного пролапса. Некоторые из постоянно выпадающих геморроидальных узлов стимулируют спазм мышц внутреннего сфинктера, в сочетании со сдавливанием и проталкиванием каловых масс на выпавшие геморроидальные узлы, вызывая обструкцию геморроидального венозного кровотока — тромбоз. Три анальные прокладки расположены в усеченном положении в точках 3, 7 и 11, для левой 1 и правой 2; канал прямой кишки не является прямой воронкой вверх и вниз, физиологическое состояние левой и правой сторон не подвержено одинаковой силе тяги и/или удара, правая сторона больше левой, особенно в 11 точке анальная прокладка подвергается наибольшей силе. Поэтому выпадение внутреннего геморроя на 11 часах встречается чаще всего, а расслабление правой стороны анального канала встречается чаще, чем расслабление левой стороны.
С кинетической точки зрения, существующее четырехэтапное деление внутреннего геморроя не имеет большого клинического значения.
1.3 Взаимосвязь между внутренним и наружным геморроем
Внутренний и наружный геморрой могут существовать независимо или в комбинации из-за различий в расположении и силе воздействия. Некоторые внутренние геморроидальные узлы могут образовывать наружные геморроидальные узлы в области ниже зубчатой линии из-за выдавливания и проталкивания каловых масс вниз.
1.4 Комбинированный геморрой (смешанный геморрой)
Геморроидальные узлы располагаются в одинаковой ориентации выше и ниже зубчатой линии и становятся единым целым, при этом присутствуют как внутренние, так и наружные геморроидальные узлы, что называется комбинированным геморроем (смешанным геморроем). Комбинированный геморрой возникает в результате ссадин, травм при надавливании и растяжении, а также сдавливании каловыми массами мягких тканей анального канала и прямой кишки.
Мышца Трейтца и отходящие от нее вниз связка Паркса и суставная продольная мышца вместе образуют трехмерную сетку вокруг прямой кишки анального канала; связка Паркса прикрепляется к мигрирующему эпителию анального канала, а суставная продольная мышца — к перианальной коже. Когда сила воздействия кала на анальную подушку и кожу анального канала слишком велика или слишком часта, фиброзная ткань ретикулярной структуры расслабляется и разрывается, анальная подушка теряет опору и соскальзывает, а мигрирующий эпителий анального канала и перианальная кожа расслабляются. Подвывих соскользнувшей анальной подушки и рыхлая перианальная кожа анального канала, а также тромб и отек ниже зубчатой линии формируют патологически высокое состояние сопротивления в анальном отверстии, что уже влияет на беспрепятственное выведение каловых масс или вызывает определенную степень анально-кинетического расстройства.
Хирургическое лечение комбинированного геморроя обычно проводится с наружным отсечением и внутренним лигированием, и эта процедура в большей степени соответствует требованию устранения или уменьшения аноректальных кинетических нарушений. Хирургический дизайн окружного комбинированного геморроя (смешанного геморроя) является более разумным в опыте отделения аноректальной медицины больницы Нанкина — послеоперационная процедура обеспечивает плавное изгнание кала и меньше влияет на функцию анального самоконтроля. Метод заключается в следующем: (1) рациональное проектирование: три материнские геморроидальные области используются в качестве фокуса для проектирования зоны пилинга. (2) Зубовидное разделение: три точки лигатуры не находятся в одной плоскости. (3) Соответствующая декомпрессия: основание лигированного внутреннего геморроя не должно быть слишком большим, чтобы избежать уменьшения внутреннего диаметра анального канала. (4) Послеоперационный сброс: возвращение лигированной части в анус после операции для уменьшения сопротивления выходу.
2.Факторы динамики фекалий
Влияние на анальные трещины Анальные трещины — это разрывы или трещины в анальном канале или анальном крае [9]. В зависимости от направления воздействия кала на мягкие ткани анального канала, анальные трещины можно разделить на три категории с точки зрения анальной динамики: (1) классические анальные трещины; (2) трещины геморроидального происхождения; и (3) смешанные анальные трещины.
2.1 Классическая анальная трещина
Она представляет собой полный разрыв эпителия анального канала, расположенный по задней срединной линии или/и передней срединной линии на поверхности внутренней мышцы анального расширителя. Она имеет типичный цикл анальной боли, а в хронических случаях — триаду или пятерню язв трещины. Это вызвано чрезмерной силой расширения кала в горизонтальном направлении анального канала.
Совокупная сила горизонтальной расширяющей силы более твердого кала на анальный канал действует на переднюю и заднюю стороны канала, вызывая полное расслоение эпителия на задней средней линии или/и передней средней линии, и кал неоднократно стимулирует открытую внутреннюю мышцу расширителя, вызывая спазм внутренней мышцы расширителя, что усугубляет запор, который в свою очередь усугубляет спазм внутренней мышцы расширителя. И так многократно, образуя порочный круг.
Лечение начинается с двух аспектов: первый — корректировка диеты, размягчение стула, уменьшение сдавливающей и расширяющей силы каловых масс на анальный канал. Второй — расширить анальный канал и сделать его больше в диаметре с помощью хирургического вмешательства или инструментов, чтобы стул изгонялся беспрепятственно.
Операция проводится путем боковой частичной внутренней сфинктеротомии или задней частичной внутренней сфинктеротомии. Под эпидуральной, крестцовой или субарахноидальной анестезией анус полностью расслабляется, и если он не может плавно пропустить два пальца, то это свидетельствует о нарушении анальной динамики.
2.2 Геморроидогенная трещина
Имеется в виду трещина кожи анального канала, соответствующая близости трех основных геморроидальных зон. Эта трещина не является полноразмерной трещиной кожи анального канала и часто связана с выпавшими внутренними геморроидальными узлами. Она связана с коротким периодом анальной боли после дефекации, которая гораздо менее сильная, чем периодическая анальная боль при классических трещинах, и частично проявляется более длительным периодом дискомфорта в анальной области после дефекации. В отличие от классических трещин, геморроидальные трещины возникают в результате нисходящего толчка или/и удара кала об анальную подушку и являются толчкообразными повреждениями кожи анального канала, которые являются более поверхностными и не стимулируют внутреннюю мышцу-расширитель, вызывая спазм.
Этот тип анальной трещины в основном лечится хирургически путем удаления выпавших внутренних геморроидальных узлов и изменения аномальных сил на анальном канале для достижения динамического баланса механики на выходе.
2.3 Смешанный тип анальной трещины
Присутствуют клинические проявления и признаки двух вышеуказанных типов анальных трещин, а также одна или несколько трещин кожи анального канала. Хирургическое вмешательство проводится путем наружного стриппинга и внутреннего лигирования и частичной внутренней сфинктеротомии.
3. Заключение
В заключение следует отметить, что на образование геморроя и анальных трещин влияет множество факторов, включая аномальную кинетику стула, с одной стороны, и анатомию мягких тканей анального канала — с другой. Кинетические нарушения на выходе, вызванные изменением характера и частоты каловых масс, могут преобладать; динамические силы, действующие на прямую кишку анального канала, — это трение, расширение и тяга, и эти три силы с различными точками действия и направлениями вызывают четыре вида повреждений прямой кишки анального канала: ссадины кожи анального канала, раздавливание мягких тканей анального канала, разрыв кожи анального канала и толчкообразные повреждения кожи анального канала. Эти четыре вида травм формируют состояние повышенного сопротивления в аноректальном отверстии. Цель лечения заключается в основном в изменении аномальных сил на анальном канале, чтобы кал мог проходить беспрепятственно, для достижения динамического баланса механики на выходе. Классификация анальных трещин по кинетическим принципам является руководством к выбору метода лечения анальных трещин.