Дисфункция женского тазового дна (ДФД) — это расстройство, вызванное дефектами, повреждениями и нарушениями функций опорных структур тазового дна, распространенность которого составляет около 40% и увеличивается с возрастом, серьезно влияя на качество жизни, физическое и психическое здоровье пациенток. Оно включает в себя стрессовое недержание мочи (СНМ), пролапс тазовых органов (ПОП), женскую сексуальную дисфункцию (ЖСД) и недержание кала (НК). недержание кала (НК). Диагностика и лечение дисфункции женского тазового дна сформировали такие субдисциплины, как урогинекология и реконструктивная хирургия таза (RPS). С развитием новой реконструктивной хирургии тазового дна в Китае за последние 10 лет, участились случаи связанных с ней осложнений, что привлекло повышенное внимание коллег-гинекологов и урологов. I. Часто используемые хирургические процедуры при дисфункциональных заболеваниях женского тазового дна Часто используемые хирургические процедуры включают две основные категории: операции по борьбе с недержанием и операции по реконструкции тазового дна при пролапсе тазовых органов. Со времени операции Келли по складыванию передней стенки влагалища и уретры, проведенной в 1913 году, хирургия по борьбе с недержанием охватывает более 150 видов процедур с широким разнообразием. С развитием современных биотехнологий, материаловедения и минимально инвазивных хирургических методов, антиконтиненционная хирургия была революционизирована, и различные минимально инвазивные процедуры появлялись одна за другой. В настоящее время широко используемые процедуры по борьбе с недержанием можно разделить на шесть категорий: (1) восстановление передней стенки влагалища (складывание уретры); (2) ретропубическая подвеска шейки мочевого пузыря (Marshall-Marchetti-Krantz, MMK; процедура Burch); (3) широкая фасциальная лента для подвески уретры на шейке мочевого пузыря (Sling Lata); (4) подвеска уретры без натяжения (TVT, IVS, SPARC и др. ); (5) транссептальное подвешивание уретры без натяжения (TVT-O, TOT); (6) периуретральная инъекция. Реконструктивная хирургия тазового дна подразделяется на переднюю, среднюю и заднюю реконструкцию дефектов таза в соответствии с различными местами дефектов таза; трансабдоминальную, транслапароскопическую или трансвагинальную реконструктивную хирургию тазового дна в соответствии с различными хирургическими путями; и операцию по восстановлению собственных тканей и замене трансплантатов в соответствии с типом материалов для восстановления. В клинической практике обычно используются следующие три категории реконструктивной хирургии ПОП: (1) передняя операция по устранению дефекта таза включает: (1) различные виды операций по борьбе с недержанием; (2) самостоятельное восстановление центральных дефектов стенок влагалища или парацентез парацентеза (трансвагинальный или трансабдоминальный); (3) восстановление заплатой передней стенки влагалища (например, операция по восстановлению переднего таза Prolift). Последняя показана пациентам с гигантским выпячиванием мочевого пузыря, пожилым возрастом, слабой собственной тканью или послеоперационным рецидивом. (2) Восстановление дефектов средней части таза основано на подвешивающей хирургии, включающей подвешивание и фиксацию собственных связок и фасциальных тканей, таких как фиксация сакроспинальной связки (SSLF), илеококаудальная миофасциальная фиксация, высокая маточно-крестцовая связка (HUS) (2) Дефект задней части таза может быть обработан следующими методами: (1) трансабдоминальная или лапароскопическая вагинально-крестцовая фиксация (лапароскопическая сакральная кольпопексия, LSC). (3) Устранение дефектов задней стенки таза в основном включает: восстановление тканей дефектного участка и операцию по реконструкции тела промежности. Восстановление дефектного участка также проводится в виде самостоятельного восстановления тканей и наложения заплат, причем операция наложения заплат (например, операция восстановления заднего таза Prolift) может быть выбрана для тех, у кого имеется сильное выпячивание прямой кишки, пожилой возраст со слабыми тканями или рецидивирующее опущение задней стенки влагалища. Однако операции по восстановлению переднего, среднего и заднего таза не являются абсолютно независимыми и часто требуют комбинированного хирургического вмешательства. Распространенные хирургические осложнения Из-за разнообразия реконструктивных операций на тазовом дне, применения различных новых хирургических процедур и вспомогательных материалов, разницы в понимании и освоении хирургом новых хирургических методов, владения хирургическими показаниями и других факторов, хирургические осложнения возрастают. Поэтому полное понимание профилактики и лечения осложнений в реконструктивной хирургии тазового дна и постоянный поиск новых мер для улучшения терапевтического эффекта и профилактики осложнений — это направление совместной работы хирургов-реконструкторов тазового дна. 1. Распространенные осложнения операций по борьбе с недержанием: послеоперационное нарушение мочеиспускания; обнажение или эрозия стропы; повреждение везикоуретрального канала; повреждение сосудов таза. В литературе сообщается: осложнения операций по борьбе с недержанием, при которых частота травм мочевого пузыря при TVT и IVS составляет от 3,8% до 10,0%, травм уретры — 0,07%, ретропубикальных гематом — от 1,9% до 3,0%, травм крупных сосудов — от 0,01% до 0,07%, травм кишечника — 0,007%. (1) Послеоперационное нарушение мочеиспускания является наиболее распространенным осложнением операции по поводу стрессового недержания мочи, а частота возникновения задержки мочи составляет около 10%. Причины: ① предоперационное ослабление мышцы детрузора уже существует, когда послеоперационное сопротивление уретры увеличивается, тогда возникают трудности с мочеиспусканием; ② краткосрочный послеоперационный отек уретры мочевого пузыря, спазм или инфекция мочевых путей; ③ слишком тугое подвешивание стропы или шва. Профилактические меры: ① обратите внимание на особый анамнез предоперационной диспареунии, такой как неполное мочеиспускание, прерванное мочеиспускание, задержка мочеиспускания и подтекание мочи; ② предоперационная оценка функции мочевого пузыря уродинамическое исследование очень необходимо, такие как снижение скорости потока мочи (<25 мл/с), нестабильность и повышенное давление щипцов во время фазы наполнения, снижение давления щипцов во время фазы опорожнения, объем остаточной мочи >50 мл, и максимальный объем мочевого пузыря <200 мл. тогда вероятно возникновение послеоперационных нарушений мочеиспускания. (iii) Предоперационная оценка важна для пациентов с дисфункцией внутреннего уретрального сфинктера (ВУС). Стрессовое недержание мочи III типа (ISD) не подходит для процедуры Берча. Кроме того, натяжение стропы должно быть индивидуальным. Особенно для пациентов с ИСД механизмом слинговой процедуры является компрессия, и натяжение слинга должно быть относительно увеличено. ④ Для пациентов с III типом стрессового недержания мочи или уже имеющимися до операции легкими нарушениями мочеиспускания очень важна адекватная предоперационная беседа и подписание информированного согласия, информация должна включать: III тип стрессового недержания мочи может быть выбран для операции с использованием средней уретральной подвесной ленты, но процент неудач относительно высок, и хирургический подход в основном рекомендуется для TVT, потому что процент успеха TVT составляет 70%, в то время как TVT-O - только около 40%. Кроме того, перед операцией пациенты с нарушениями опорожнения должны быть полностью информированы о функции мочевого пузыря и наличии комбинированных факторов обструкции мочевыводящих путей, и существует вероятность послеоперационных затруднений опорожнения или необходимости вегетативной катетеризации. Лечение послеоперационных нарушений мочеиспускания: У пациентов с легкими нарушениями мочеиспускания большинство из них вызваны отеком, воспалением или спазмом уретры мочевого пузыря, и их можно лечить с помощью продленного постоянного мочевого катетера, противовоспалительной и физической терапии, такой как электростимуляция и тренировка мочевого пузыря. Для пациентов с гипокапнией мышцы детрузора могут быть использованы препараты, усиливающие сокращение детрузора, и агонисты холинергических рецепторов, такие как карбахол и бронстимин. Если вышеуказанное лечение неэффективно, в тяжелых случаях требуется освобождение от стропы, которое может быть выполнено путем частичного рассечения удлинителя стропы или полного рассечения стропы или выполнения рубцового релиза. Полное рассечение стропы не обязательно приводит к рецидиву послеоперационного недержания, поскольку послеоперационный рубец, сформировавшийся вокруг уретры, играет определенную роль в фиксации уретры. (2) Раскрытие или эрозия стропы: По данным литературы, частота эрозии и обнажения уретрального слинга составляет около 3%. Причины: тонкая стенка влагалища; протекание швов; обнажение стропы во время пункции; преждевременный секс после операции; послеоперационная сопутствующая инфекция; реакция отторжения и т.д. Профилактические меры: ① разделение стенок влагалища не должно быть слишком тонким; ② во время пункции через закрытое отверстие обратите внимание на оттягивание ипсилатеральных малых половых губ наружу, чтобы не допустить обнажения стропы во внутренней части малых половых губ в верхнем углу области закрытого отверстия; ③ избегайте тяжелого физического труда в течение 1 месяца после операции и избегайте половых контактов в течение 3 месяцев после операции. Лечение: Если открытая область стропы небольшая, можно использовать эстрогеновую мазь и местное противовоспалительное лечение; если лечение неэффективно, открытая стропа будет удалена. (3) Травма мочевого пузыря или уретры в основном происходит во время операции TVT, а вероятность травмы мочевого пузыря во время TVT-O редка. Причины травмы мочевого пузыря во время операции TVT: тазобедренный сустав не может быть достаточно разведен; разрез над лобковым симфизом слишком высок; направление пункции не захвачено; мочевой пузырь не опорожнен во время пункции и т.д. В случае травмы следует удалить пункционную иглу и произвести повторную пункцию, продлить срок действия постоянного мочевого катетера (не менее 7 дней после операции) и применять антибиотики для профилактики инфекции. цистоскопия проводится после TVT в плановом порядке. Поскольку реконструктивная хирургия тазового дна - это в основном негативная хирургия, операционное поле узкое, а новый хирургический метод часто опирается на специальное хирургическое оборудование, часто через закрытое отверстие или через параректальный путь, неправильная работа хирургического пути пункции часто может привести к повреждению соседних органов, таких как мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, кровеносные сосуды и нервы. В хирургии реконструкции тазового дна ключ к предотвращению травматических осложнений заключается в: (1) знакомство с местной анатомией тазового дна, особенно с местной анатомией пути хирургической пункции; (2) адекватное разделение латерального пространства мочевого пузыря и латерального пространства прямой кишки является ключом к предотвращению травмы мочевого пузыря и прямой кишки; (3) хирургическое положение пациента является одним из важных звеньев для обеспечения успешной операции и предотвращения травмы нервов и суставов, и пациенту следует позволить (3) хирургическое положение пациента является одним из важных звеньев для обеспечения успешной операции и предотвращения травмы нервов и суставов. IV. Осложнения, связанные с заплатами В новой хирургии реконструкции тазового дна в основном используются хирургические вспомогательные материалы, включая синтетические материалы (например, полипропиленовые материалы) и биологические сетки. Первые имеют определенную вероятность эрозии, обнажения и инфекции; в то время как вторые обладают хорошими гистосовместимыми свойствами и не склонны к обнажению сетки, но имеют определенную скорость послеоперационной деградации. Feiner B (2009) обобщил мета-данные 8 центров по хирургии Prolift с 1295 процедурами Prolift со средней частотой успеха 87% (75C94%) и средней частотой осложнений 16% (2C61%) на 30 неделе наблюдения (12C52 недели). Осложнения имели место: эрозия сетки 7%, диспареуния 2%, боль во влагалище/ягодицах 2%, сдавливание сетки 1,5%, травма мочевого пузыря 1%, травма прямой кишки 1, необходимость переливания крови 10, некротизирующий фасциит 1. Piet Hinoul, MD (2008) провел операцию Prolift у 48 пациенток с пролапсом II и более степени. Объективный процент излечения 46/48 (95,8%), субъективный процент излечения 40/42 (95,2%), эрозия сетки: 5/48 (10,4%), 2 (4,3%) потребовали хирургического лечения, сохранение ургентности 3/21 (14%), послеоперационное стрессовое недержание мочи 4/30 (13%), предоперационная диспареуния из-за пролапса исчезла после операции, послеоперационная диспареуния 3 /20 (15%). Профилактические меры в отношении эрозии сетки и пролапса: (1) слизистая ткань влагалища не должна быть отделена слишком тонко перед установкой сетки, а размещение сетки должно быть подчеркнуто ниже слоя фасции влагалища; (2) следует избегать чрезмерного натяжения поверхности влагалищного шва, а чрезмерное обрезание слизистой влагалища нецелесообразно; пациентки со стенозом влагалища не должны выбирать операцию по восстановлению сетки. ③ Площадь заплаты не должна быть слишком большой, а расположение сетки должно быть плоским и не складчатым; ④ Достаточно остановить кровотечение перед ушиванием слизистой оболочки влагалища; ⑤ Избегать образования гематом Избегать половых контактов в течение 3 месяцев после операции. Возможные причины болезненного полового акта: сетка находится слишком близко к комплексу анального отверстия, что приводит к спазму анального отверстия и последующим трудностям при половом акте. 17% пациентов испытывают трудности при половом акте после операции, 85% пациентов удовлетворены результатами и готовы повторить операцию (75% испытывают трудности при половом акте, 83% испытывают трудности при половом акте после операции) V. Инфекционные осложнения Из-за плохой совместимости имплантата с тканями инфекция может возникнуть, когда имплантат несовместим с тканями и образует гнойную полость по периметру сетки, которая неоднократно мигрирует и образует синусовый тракт, что может вызвать хроническое кровотечение или лихорадку при плохом дренаже. Кроме того, при трансвагинальной операции по реконструкции тазового дна следует позаботиться о предотвращении инфекции, вызванной загрязнением анального отверстия фекалиями во время процедуры. Пациенты с нестабильным уровнем глюкозы в крови при диабете также склонны к комбинированным послеоперационным инфекциям; поэтому операция по восстановлению сетки не рекомендуется пациентам с тяжелым диабетом. VI. Другие сопутствующие заболевания: В связи с пожилым возрастом пациентов, перенесших операцию по реконструкции тазового дна, большинство из них - женщины среднего и пожилого возраста, их могут сопровождать серьезные медицинские и хирургические заболевания, такие как гипертония, болезни сердца, печени и почек, диабет и тромботические заболевания. Послеоперационный период подвержен сопутствующим медицинским и хирургическим заболеваниям, поэтому особенно важно усилить периоперационное ведение. В заключение следует отметить, что в последние годы реконструктивная хирургия тазового дна совершила прорыв, и терапевтический эффект улучшается. Однако в хирургии пролапса тазовых органов все еще много неясностей, и для постоянного улучшения терапевтического эффекта, увеличения процента успеха и снижения частоты хирургических осложнений необходимо участие и помощь мультидисциплинарных специалистов.