Боль в пояснице является распространенным клиническим состоянием, и за последние 10 лет лечение боли в пояснице претерпело значительные изменения. Стоимость медицинского обслуживания и потеря трудоспособности из-за боли в пояснице обходятся обществу в огромную сумму. Боль в пояснице является основной причиной нетрудоспособности у трудоспособных людей моложе 55 лет.
Существует множество различных причин боли в пояснице. Многие боли в нижней части спины невозможно диагностировать по истории болезни, результатам физического обследования или диагностических тестов. Психосоциальные и профессиональные факторы риска часто влияют на диагноз, что затрудняет его объяснение с точки зрения органической патологии. Повторные сгибания и повороты в пояснице повышают риск возникновения боли в пояснице и грыжи межпозвоночного диска. Курение и ожирение также могут быть связаны с частотой возникновения боли в пояснице. Установлено, что частота возникновения грыжи поясничного диска у курильщиков в три раза выше, чем у некурящих. Частота возникновения как боли в пояснице, так и грыжи поясничного диска выше среди курильщиков; боль в пояснице также может быть проявлением психологических расстройств.
I. Клинические проявления
Клиническими проявлениями заболевания поясничных дисков являются в основном боли в пояснице с односторонней или двусторонней иррадиирующей болью в ягодицы и заднюю поверхность бедер, усиливающиеся при кашле или чихании, положительном тесте на поднятие прямых ног или ослаблении ахиллова рефлекса. Снижение чувствительности нервных корешков и односторонняя боль со значительным мышечным напряжением или без него свидетельствуют о заболевании спинного происхождения.
Наиболее распространенными причинами боли в пояснице не спинального происхождения являются почечные и сосудистые заболевания; рак также может вызывать боль в пояснице с ночными болями в состоянии покоя, необъяснимой потерей веса и усталостью, среди прочих проявлений.
II. Изображение
Благодаря совершенствованию диагностических и терапевтических средств человечество осознало, что многие боли в пояснице имеют четкие органические причины, которые поддаются эффективному лечению. Быстрый прогресс в области радиологии, электромагнитной диагностики и техники пункции повысил достоверность диагноза и создал более информативные варианты лечения.
Для диагностики боли в пояснице можно использовать рентгеновские снимки, причем первичным обследованием обычно является позитивный и боковой виды поясничного отдела позвоночника, которые полезны для оценки состояния костей и связок. Преимуществом визуализации поясничного отдела позвоночника является динамическая визуализация на пленках гиперфлексии и гиперэкстензии для оценки компрессии нервов.
III. Варианты лечения
Существует множество вариантов лечения боли в нижней части спины, и по этому вопросу имеется большое количество литературы, но мало окончательных отчетов. Терапевтическая сложность заключается в том, что существует слишком мало связей между результатами патологических исследований и проявлениями боли и дисфункции у пациента, что требует поиска методов лечения, направленных на клинические симптомы, которые в настоящее время не могут быть объяснены. Эти методы лечения применимы к любой форме боли, независимо от того, ясен ли механизм боли.
1. постельный режим
Боль в пояснице часто является самоограничивающимся состоянием. Более 80% пациентов с болью в пояснице испытывают улучшение в течение первых двух недель. Постельный режим — наиболее часто используемый метод лечения боли в пояснице, но он является спорным. Общее мнение таково: если постельный режим эффективен, то его продолжительность не должна превышать 2 дней.
2. Медикаменты
При лечении боли в пояснице часто используются обезболивающие препараты. Нестероидные противовоспалительные препараты обычно используются в качестве противовоспалительных обезболивающих средств. Распространенными побочными эффектами являются желудочно-кишечные побочные реакции и нефротоксичность. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 оказывают противовоспалительное действие, снижая при этом риск желудочно-кишечных побочных эффектов и других. Аминоацетофен и другие широко используемые болеутоляющие средства, но они имеют значительные побочные эффекты и в высоких дозах могут вызывать гепатотоксичность. Опиоиды эффективны в борьбе с симптомами, но длительное применение может вызвать побочные эффекты, такие как сонливость, головокружение, усталость, тошнота, одышка и запоры. Наркотики короткого действия могут вызывать бессонницу. Опиоиды длительного действия вызывают меньшее привыкание и хорошо переносятся. Все наркотические препараты следует использовать как можно реже. Гормоны имеют значительные желудочно-кишечные риски, а длительное применение может привести к потере костной массы и усилению инфекции, что может вызвать некроз головки плечевой кости и головки бедренной кости, поэтому их следует применять с умом. Мышечные релаксанты могут использоваться для лечения острой боли в пояснице и не подходят для длительного лечения. Мышечные спазмы вокруг позвоночника обычно связаны с острыми поясничными растяжениями различной причины и эффективны при применении препаратов этого класса. Антидепрессанты играют важную роль, особенно при наличии расстройств настроения. Их синергетический эффект антидепрессанта и обезболивающего средства особенно полезен для людей, у которых боль в пояснице усиливает подавленное настроение. Противоэпилептические препараты (например, карбамазепин) полезны при лечении нервной боли, особенно боли в нижних конечностях. Их эффективность при лечении боли в пояснице все еще остается под вопросом.
3. физиотерапия
Физиотерапия — это широкий термин, который может означать упражнения на растяжку и силу, школы лечения боли в пояснице и другие методы. Физиотерапия более эффективна, чем только медикаментозное лечение; она также более эффективна, чем массаж при хронической боли. Специфические упражнения на гиперэкстензию поясницы дают хорошие результаты для пациентов с хронической болью в пояснице. Тяга подвески также играет свою роль. Они могут служить для уменьшения местного мышечного спазма и стабилизации позвоночника. Не совсем ясно, какие именно упражнения полезны для пациента.
4. акупрессура
Акупрессура (например, массаж) является наиболее распространенным методом лечения боли в пояснице. Примерно 15% людей в США ежегодно проходят курс лечения акупрессурой. Акупрессура и физиотерапия обладают эквивалентной эффективностью при лечении острой боли в пояснице, и обе они более эффективны, чем только медикаментозное лечение. Существуют доказательства в пользу длительного применения акупрессуры в качестве лечения хронической боли в пояснице, однако механизм действия акупрессуры неясен.
5. пояснично-крестцовые опоры
Цель использования пояснично-крестцовых опор (например, поясничного обхвата) — обеспечить стабилизацию. Переломы позвонков, соскальзывание позвонков и послеоперационная поддержка — все это показания к применению скобочного лечения. Нет литературы, подтверждающей долгосрочное применение поясничных опор для лечения боли в пояснице. Возможными причинами отказа от использования брейсов являются: низкая комплаентность пациента и склонность к развитию психологической зависимости, что приводит к неэффективности иммобилизации. В литературе имеются противоречивые сведения о роли брекетов в ограничении подвижности.
6. выборочное закрытие
Селективное закрытие позвоночника помогает четко диагностировать место боли, а также усиливает противовоспалительный эффект глюкокортикоидов на местном уровне, оказывая местное обезболивающее и терапевтическое действие. Эпидуральное закрытие является наиболее часто используемым методом селективного закрытия. Боль в крестцово-подвздошном суставе может быть трудно поддаваться лечению из-за его диффузной иннервации. Закрытие сакроилеального сустава может обеспечить определенную диагностическую и терапевтическую пользу.
Межпозвоночные суставы могут быть источником боли в пояснице, а методы локального закрытия показали, что межпозвоночные суставы могут быть причиной боли в пояснице. История болезни, физикальное обследование и визуализация не могут быть использованы только для диагностики боли в пояснице, обусловленной межпозвонковыми суставами, а компьютерная томография поясничного отдела позвоночника у бессимптомных людей старше 50 лет часто показывает дегенеративные изменения в межпозвонковых суставах. Боль при разгибании, в отличие от боли, усиливающейся при сгибании, сопровождающаяся рентгенологическими признаками артропатии, предполагает боль артралгиогенного происхождения. Ветви медиальных ветвей нервных корешков иннервируют два нижних межпозвоночных сустава. Если селективная блокада этих нервов снимает боль в пояснице, это помогает диагностировать межпозвоночный сустав, вызывающий боль. Корреляция рентгенологических данных с облегчением боли, вызванной местной анестезией в межпозвоночном пространстве, может считаться диагностической основой патологии межпозвоночного сустава. Иногда блокады нервов срединной ветви эффективны, но кратковременны, а более постоянного облегчения боли можно добиться путем электрочастотного удаления нервного корешка. Этот метод выполняется путем введения направляющей иглы для определения местонахождения нерва, иннервирующего межпозвоночный сустав, и разрушения иннервируемых нервных волокон с помощью частотного выстрела. Односегментное иссечение нервного корешка было менее успешным, а многосегментное иссечение нервного корешка может иметь лучшие результаты.
7. электротермическая терапия межпозвоночного диска
В последние годы дискогенную боль в пояснице популярно лечить электротерапией межпозвоночных дисков. Метод включает в себя установку направляющего штифта вокруг задней части фиброзного кольца и нагревание штифта. Дискография и МР-исследования, часто показывают высокий сигнал или внутренние разрывы в задней части фиброзного кольца, а боль возникает при стимуляции рецепторов химического и механического повреждения. Точный механизм обезболивания неясен. Кадаверные исследования показали, что стабильность позвоночника не изменяется после электротермической обработки межпозвоночного диска.
IV. ОБЗОР
Лечение боли в нижней части спины — сложная задача для терапевта. Лечение должно быть строго индивидуальным в соответствии с симптомами, результатами визуализации и т.д. Пациент является активным участником всего процесса, чтобы облегчить выздоровление и возвращение к активности. Лучшим вариантом нехирургического лечения является активное лечение и вмешательство в сочетании с обучением пациента и руководством по реабилитации. Лечение часто представляет собой комбинацию различных методов терапии. План лечения должен быть составлен с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Ранняя острая боль в пояснице часто носит самоограничивающий характер, и с лечением или без него симптомы значительно уменьшаются в течение одной — нескольких недель после появления и могут улучшиться в краткосрочной перспективе. Лечение включает медикаментозное: нестероидные препараты, аминоацетофен, миорелаксанты, анальгетики (даже анестетики) и т.д.; кратковременный постельный режим; физиотерапию, например, функциональные упражнения, вытяжение, акупунктуру и т.д.; мануальную терапию: акупрессуру, массаж и т.д. Для лечения сильной боли в пояснице рекомендуется сочетание НПВС и миорелаксантов, при этом постельный режим не должен превышать 2 дней. Прием НПВС следует продолжать до тех пор, пока боль не утихнет; физиотерапию следует начать в течение недели. Лечение должно включать сгибание и разгибание, силовые упражнения и упражнения на устойчивость нижней части спины. Облегчение симптомов должно применяться только на ранних стадиях, чтобы пациент мог как можно раньше начать заниматься спортом.
Длительная хроническая боль в пояснице труднее поддается лечению, и ее причину нелегко определить. Лечение включает: медикаменты: антидепрессанты; поясничные ортопедические опоры, такие как поясничные брейсы; посещение школы лечения боли в пояснице; физиотерапию; селективное закрытие: эпидуральное закрытие, закрытие медиальной ветви нервного корешка и т.д.; дорсальную радикулэктомию; электротерапию внутрипозвоночных дисков. Обучение пациента является частью полного процесса лечения. Обучение пациентов способам самозащиты является одним из наиболее эффективных способов лечения боли в пояснице.