Терапия ограничением питания используется в клинической практике уже более ста лет для лечения ожирения и диабета 2 типа. Исследования на животных подтвердили, что ограничение пищи оказывает регулирующее и восстанавливающее действие на различные системы, такие как сердечно-сосудистые и мозговые дегенеративные патологии, аутоиммунные заболевания в контексте замедления старения и увеличения продолжительности жизни. В процессе развития клинического применения терапия ограничением питания совершала скачки в плане форм, показаний и эффективности в профилактике и лечении заболеваний, и постепенно накопила некоторые доказательства доказательной медицины. В этой статье мы рассматриваем прогресс исследований в области терапии ограничением питания для профилактики и лечения метаболических заболеваний в 2014 году.
1. Диверсификация методов ограничения питания
1.1 Популярность прерывистого ограничения питания, среди которых выделяется чередование дней
Традиционное ежедневное ограничение пищи (20-50% от общего количества калорий) по-прежнему является основным диетическим вмешательством, рекомендуемым современными руководствами для пациентов с ожирением и диабетом 2 типа. Однако в последние годы интермиттирующее ограничение пищи получает все большее признание среди ученых и пациентов благодаря простоте применения и сопоставимой эффективности. Прерывистое ограничение подразумевает ограничение пищи в течение 1-3 дней в неделю и свободное питание в остальное время, примером чего является распространенный в настоящее время протокол ограничения 5+2. Чередование дней является производной от прерывистого ограничения и может рассматриваться как подкатегория прерывистого ограничения, при котором человек один день питается нормально, а в другой день попеременно ограничивает 75% пищи.
Варади и др. провели многочисленные исследования по ограничению питания в разные дни у животных и людей. В обзоре 2014 года они проанализировали влияние интервального/каждодневного ограничения по сравнению с ежедневным ограничением на профилактику диабета. Результаты показали [1], что потеря веса была несколько более значительной в группе ежедневного ограничения по сравнению с интервальным/каждодневным ограничением, при этом потеря веса в первой группе составила 3-8% за 3-24 недели вмешательства, а во второй — 4-14% за 6-24 недели вмешательства; тенденция была аналогичной для содержания висцерального жира. Уровень быстрого инсулина и индекс инсулинорезистентности значительно снизились в обеих группах в сопоставимой степени. Однако при сравнении изменений уровня глюкозы в крови у людей с преддиабетом результаты отличались: снижение уровня глюкозы в крови на 3-6% в группе интервального/каждодневного ограничения и отсутствие значительных изменений в уровне глюкозы в группе ежедневного ограничения, что может быть связано с продолжительностью последнего вмешательства и степенью ограничения калорийности пищи. Однако для разработки научно обоснованных индивидуальных программ ограничения питания клиницистам необходимы результаты долгосрочного наблюдения за пациентами с интервальным/каждодневным ограничением и данные более крупных выборок.
1.2 Ограничение в питании показало превосходные результаты
В 2014 году Панда и коллеги сообщили [2,3], что ограничение питания по времени (непрерывное питание в течение 9-15 часов в день и отсутствие пищи в остальное время суток) предотвратило и обратило вспять вызванное высоким содержанием жира ожирение и диабет 2 типа у мышей, причем эффект был пропорционален продолжительности ограничения питания, что может быть связано с регуляцией кишечной флоры при ограничении питания по времени. Предложенная схема питания противоречит клинической модели, согласно которой пациенты с диабетом принимают пищу реже и чаще. Является ли длительное голодание в течение дня полезным для пациентов с метаболическими нарушениями, неизвестно и требует подтверждения в дальнейших клинических исследованиях.
1.3 Преимущества и недостатки ограничения компонентов противоречивы
Ограничение компонентов, как следует из названия, ограничивает количество определенного компонента (например, углеводов или жиров) в рационе. Ограничение компонентов используется при лечении некоторых специфических заболеваний.
Кетогенная (углеводы <50 г/день) диета, впервые примененная в 1820 году для лечения эпилепсии и в 1960 году для пациентов с ожирением, как недавно выяснилось, оказывает терапевтический эффект при онкологии, диабете 2 типа, синдроме поликистозных яичников, сердечно-сосудистых и неврологических заболеваниях, снижая неблагоприятные эффекты, связанные с длительным приемом лекарств [4]. В 2014 году Paoli et al [5] рассмотрели применение кетогенной диеты в В 2014 году Paoli et al [5] рассмотрели применение кетогенной диеты в лечении ожирения и пришли к выводу, что кетогенная диета является благоприятным оружием в лечении ожирения и клиницисты должны правильно понимать и разумно использовать ее. Кетогенная диета оказывает эффект снижения веса следующими способами. Во-первых, в кетогенной диете увеличивается доля белка, что усиливает чувство сытости; кетоновое тело, образующееся при ограничении углеводов, само по себе обладает эффектом подавления аппетита, и пациент чувствует себя менее голодным и ест меньше. Во-вторых, кетогенная диета способствует метаболизму окисления жира и снижает адипогенез. Кроме того, когда углеводов недостаточно и организм использует для получения энергии белки, количество потребляемых калорий значительно увеличивается. В целом кетогенная диета может быть как короткой - 2-3 недели (чтобы вызвать физиологический кетоз), так и длительной - 6-12 месяцев (в целях профилактики заболеваний). До и во время применения кетогенной диеты необходим мониторинг функции почек, а после ее завершения - медленный переход к обычному питанию. Сообщалось, что как ограничение жиров, так и ограничение углеводов (ограничение жиров или углеводов без ограничения общей калорийности) улучшает течение НАЖБП. В 2013 году Li Chunrui et al [6] провели обзор соответствующей литературы и обнаружили, что у пациентов с НАЖБП ограничение калорий, ограничение углеводов и ограничение жиров было значительно эффективным, при этом у пациентов снизилась масса тела, повысилась чувствительность к инсулину и уровень холестерина липопротеинов высокой плотности. В 2014 г, Jonasson et al [7] сообщили, что низкоуглеводная диета (20% углеводной энергии) была схожа с низкожировой диетой (55-60% углеводной энергии) в плане снижения веса у пациентов с диабетом 2 типа, но низкоуглеводная диета также снижает воспалительную реакцию у пациентов с диабетом 2 типа, чего не наблюдается при низкожировой диете, и поэтому выступает за контролируемое потребление углеводов у пациентов с диабетом 2 типа. Однако также утверждается, что ограничение компонентов не является оптимальным. 2014 Meidenbauer et al [8] в исследовании на мышах обнаружили, что различный состав питательных веществ (стандартная диета, кетогенная диета, диета с добавлением рыбьего жира) влиял на массу тела, гормоны и метаболические показатели у мышей на либитум диете; однако эффекты, вызванные различным составом питательных веществ, исчезали в случае равномерного ограничения рациона. Они пришли к выводу, что ограничение пищи (ограничение калорийности) является основным и независимым фактором, влияющим на метаболические показатели, и не связано с соотношением состава питательных веществ; ограничение калорийности, а не соотношение компонентов пищи, имеет важное значение для диетических вмешательств с целью профилактики и лечения метаболических заболеваний. В том же году England et al [9] изучали связь между изменениями в рационе питания и гликированным гемоглобином у пациентов с впервые выявленным диабетом 2 типа и обнаружили, что изменения в соотношении питательных веществ в рационе не коррелируют с улучшением метаболических показателей, однако эта идея нуждается в подтверждении исследованиями с более крупными выборками, особенно для популяций с плохим гликемическим контролем. В заключение следует отметить, что нет единого вывода о том, какой компонент ограничения питания лучше для улучшения метаболических показателей. Мы считаем, что индивидуальные режимы ограничения питания могут быть разработаны клинически и гибко для достижения максимальной пользы от диеты в зависимости от конкретного состояния пациента. 1.4 Статус средиземноморской диеты сохраняется Строго говоря, средиземноморская диета не относится к категории диетических ограничений; это не фиксированный единый рецепт, а обобщение пищевых привычек стран, граничащих со Средиземноморьем. Вкратце, это диета, богатая оливковым маслом, овощами, бобовыми, цельным зерном, фруктами и орехами, с умеренным потреблением птицы или рыбы, ограниченным потреблением нежирных молочных продуктов и красного мяса, а также небольшим или умеренным количеством красного вина. Известно, что средиземноморская диета снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний, а недавние исследования, посвященные взаимосвязи между средиземноморской диетой и профилактикой и лечением диабета 2 типа, дали многообещающие результаты [10-11].В 2014 году Georgoulis et al [12] и Ley et al [13] подчеркнули профилактическое и терапевтическое воздействие средиземноморской диеты на диабет. Соблюдение средиземноморской диеты значительно снижало развитие диабета 2 типа в общей популяции, у людей с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Пациенты с диабетом 2 типа имели лучший гликемический контроль в группе средиземноморской диеты по сравнению с группой общей диеты и группой диеты с низким содержанием жиров. Интересно, что в 2014 году Karamanos et al [14] сообщили, что у женщин, придерживающихся средиземноморской диеты, снижается частота гестационного диабета. Интересно, что средиземноморская диета также оказывает значительный профилактический и терапевтический эффект на осложнения и сопутствующие заболевания диабета 2 типа [12]. По сравнению с группой низкожировой диеты, в группе средиземноморской диеты снизилась частота сердечно-сосудистых событий и смертность, что позволяет предположить, что этот режим питания может быть использован для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом; около 70% пациентов с диабетом 2 типа имеют сочетанную НАЖБП, а средиземноморская диета может улучшить функцию печени, повысить чувствительность к инсулину и уменьшить стеатоз печени. Кроме того, средиземноморская диета может улучшить сексуальную функцию у больных диабетом 2 типа. 2. Распространение симуляторов ограничения питания Роль терапии ограничением питания в замедлении старения и улучшении метаболизма очевидна, однако долгосрочное соблюдение ограничения питания является чрезвычайно сложной задачей для пациентов. В последние годы некоторые ученые обратили внимание на препараты, имитирующие ограничение калорийности пищи, для применения у пациентов, которые не хотят контролировать свой рацион, или у здоровых людей. Нацелившись на молекулярные механизмы действия ограничения пищи, они исследовали препараты, которые вызывают метаболические, гормональные и физиологические эффекты, сходные с эффектами ограничения пищи, активируют стрессовую реакцию, сходную с реакцией на ограничение пищи, и достигают снижения уровня заболеваний, связанных со старением, замедления старения и увеличения продолжительности жизни без влияния на прием пищи [15]. На основе этих принципов был открыт широкий спектр лекарственных препаратов с миметическим эффектом ограничения питания [15]. К препаратам, действующим по восходящим механизмам, относятся: хитозан (хитозан), орлистат и олигосахариды маннана, которые подавляют переваривание и всасывание жиров; акарбоза, которая подавляет всасывание углеводов; ингибиторы гликолиза 2-дезоксиглюкоза, глюкозамин, манкогептулоза, 3-бромпируват и йодоацетаты. Препараты, играющие роль в процессе снижения веса, включают: метформин, ингибитор сигнального пути действия инсулина; ресвератрол, никетамид, оксалоацетат и т.д., агонисты белков долголетия (сиртуинов); рапамицин, ингибитор пути mTOR. Кроме того, в качестве типичной программы, имитирующей эффект ограничения питания за счет вышележащих механизмов, рассматривается хирургическая операция по снижению веса, которая уменьшает потребление калорий путем подавления переваривания и всасывания жиров и углеводов и регулирует уровень гормонов пищеварительного тракта, тем самым достигая снижения веса и улучшения метаболизма. Некоторые из этих препаратов представлены на рынке уже много лет, большинство находится на стадии разработки, а несколько были оценены в клинических испытаниях. Хотя пока не существует препарата, названного в честь основного эффекта миметиков ограничения питания, их роль в улучшении метаболизма и поддержании молодости организма предвещает этой области хорошие перспективы в будущем. 3, Важность предыдущего увеличения, диетологи незаменимы Предыдущие исследования по ограничению питания проводились в основном в развитых странах Европы и США, а в последние годы азиатские ученые стали обращать внимание на важность вмешательства по ограничению питания. В 2014 году корейские ученые ограничили питание на 12 недель у 57 женщин пременопаузального возраста с ожирением, при этом наблюдалась значительная потеря веса и улучшение чувствительности к инсулину, что еще раз подчеркивает, что для женщин среднего возраста с ожирением потеря веса является первой задачей для профилактики диабета [16]. В Китае профессор Цинь Цзянь из аффилированной больницы Университета Сунь Ятсена в 2008 году привез из Германии терапию ограничения питания, на основе которой мы провели краткосрочное ограничение питания с очень низким содержанием калорий, которое применялось к пациентам с впервые выявленным диабетом 2 типа и достигло значительного терапевтического эффекта и хорошей безопасности [17]. Значение диетических вмешательств для профилактики и лечения метаболических заболеваний, таких как диабет 2 типа, трудно переоценить. К сожалению, большинство пациентов не обращаются к диетологу, консультации диетолога редки, а долгосрочное амбулаторное наблюдение недостаточно, что приводит к ошибочным представлениям об ограничении диеты у многих пациентов. В 2014 году Vetter et al [18] интерпретировали рекомендации Американской диабетической ассоциации (ADA) по медицинскому питанию для пациентов с диабетом 2 типа [19]. рекомендации по лечению [19], выступая за разработку гибких индивидуализированных режимов питания, которые подчеркивают общее потребление углеводов (а не их тип) и снижают потребление жиров. У пациентов с избыточным весом или ожирением, страдающих диабетом 2 типа, для достижения цели снижения веса на 5-10% можно использовать различные формы ограничения питания, такие как ограничение углеводов, ограничение жиров, ограничение гликемического индекса и средиземноморская диета; снижение веса на 4,5 кг может привести к снижению гликированного гемоглобина примерно на 0,5%. Подчеркните, что диетологи или преподаватели диабета, обладающие знаниями в области питания, должны участвовать и вмешиваться в управление здоровьем пациентов с диабетом на протяжении всего процесса. 4. Возможности и проблемы существуют, а доказательная база все еще отсутствует. Несмотря на очевидные преимущества терапии с ограничением питания для профилактики и лечения метаболических заболеваний, в ее клиническом применении и формировании консенсуса все еще существует множество ограничений. Из-за влияния различных диетических привычек и культурных различий в разных регионах крайне сложно стандартизировать такие переменные, как степень ограничения калорий, количество дней ограничения питания и состав пищи. В настоящее время терапия ограничением питания упоминается в основном как специальное дополнительное лечение в рекомендациях по медицинскому питанию для лечения диабета. Только немецкие эксперты в 2013 году разработали консенсусное руководство по голоданию (протокол ограничения питания с очень низким содержанием калорий) с целью стандартизации определения, показаний, противопоказаний, оперативных процедур, безопасности и мер предосторожности терапии голоданием для содействия ее безопасному и эффективному применению [20]. Таким образом, очевидно, что доказательная база, обеспеченная высококачественными рандомизированными контролируемыми исследованиями, станет горячей точкой и фокусом будущих исследований в области голодания.