От имени некоторых практикующих врачей и пациентов, которым было полезно прочитать эту статью, я хотел бы выразить искреннюю благодарность профессору Ланг Цзинхе из Медицинского колледжа Пекинского союза и Медицинского колледжа Пекинского союза.
Лан Цзинхэ Тань Цзунцзянь, Центр репродукции, Народная больница провинции Гуйчжоу
Китайская академия медицинских наук Медицинский колледж Пекинского союза Больница Медицинского колледжа Пекинского союза
Эндометриоз (эндометриоз) является частым и распространенным заболеванием у женщин репродуктивного возраста, основными проявлениями которого являются дисменорея или хроническая тазовая боль и бесплодие, а также могут формироваться образования в области таза, как это наблюдается при эндометриозе яичников. Поражения широко распространены, разнообразны по форме, высоко инвазивны, рецидивируют и имеют злокачественное клиническое поведение. Патогенез эндометриоза сложен и неясен, но в последние годы отмечается важная роль «эндометрия in situ». Клиникопатологическая классификация включает перитонеальный, яичниковый, глубокий тазовый инфильтрат и другие участки. Универсальным методом диагностики является лапароскопия, которая также может быть основана на боли, бесплодии, осмотре таза, визуализации и анализе сыворотки CA125. Лечение основывается на боли, массе тела и бесплодии, и был введен новый, более стандартизированный процесс лечения с использованием комбинации хирургии и медикаментов. Рецидив эндометриоза весьма проблематичен, а его злокачественная трансформация должна вызывать беспокойство, в основном при эндометриозе яичников.
Эндометриоз (эндометриоз) — это разрастание ткани эндометрия (железистой и мезенхимальной) в полости матки за пределами вышележащего эндометрия и миометрия п инфильтрация п рецидивирующие кровотечения, которые могут образовывать узелки и образования, вызывающие боль п бесплодие и т.д. Характерные признаки: (1) часто встречается у женщин детородного возраста, в основном вызывая боль и бесплодие; (2) наблюдается заметный рост заболеваемости; (3) симптомы не пропорциональны признакам и тяжести заболевания; (4) поражения широко распространены и морфологически разнообразны; (5) чрезвычайно инфильтративны и могут образовывать обширные и тяжелые спайки; (6) гормонозависимы и легко рецидивируют.
Клинико-патологические типы эндометриоза
Клинико-патологические типы эндометриоза делятся на четыре вида: (1) перитонеальный эндометриоз (ПЭМ); (2) эндометриоз яичников (ЭОМ); и (3) глубокий инфильтрирующий эндометриоз (ГИЭ). включая маточно-крестцовую связку p влагалищно-ректальную ямку p стенку прямой кишки p свод влагалища и т.д.; (iv) другой эндометриоз (OtEM) на других участках, таких как пищеварительный (I), мочевой (U), дыхательный (R) p рубцовый (S) и т.д.
1. эндометриоз брюшины Разнообразные эндометриотические поражения брюшины тазовой брюшины, в основном красные поражения (ранние поражения), синие поражения (типичные поражения) и белые поражения (старые поражения).
Яичниковая форма эндометриоза известна как эндометриотическая киста (широко известная как «шоколадная киста»). Существует два типа, в зависимости от размера кисты и степени инфильтрации эктопического поражения (рис. 1).
Тип I, когда киста в основном менее 2 см в диаметре, а стенка кисты имеет спайки с неясными уровнями р, которые нелегко удалить хирургическим путем.
Тип II, подразделяется на 3 типа БАС.
IIA: очаги эндоимплантации поверхностно вовлекают кору яичника, не достигая стенки кисты, часто сочетаются с функциональными кистами, легко иссекаются хирургическим путем.
IIB: очаги эндоимплантации вовлекают стенку коарктационной кисты, но четко отграничены от коры яичника и легче поддаются хирургическому иссечению.
IIC: эктопический имплантат проник через стенку кисты и распространяется на окружающую область. Стенка кисты плотно прилегает к коре яичника и связана с фиброзом или множественными отделениями. Яичник прилежит к боковой стенке таза, имеет большие размеры и не может быть легко иссечен хирургическим путем.
3. Глубокий инфильтративный эндометриоз Это поражения, проникающие на глубину ≥5 мм, обычно в маточно-крестцовую связку p ректальную ямку p свод влагалища p влагалищно-ректальную диафрагму. Инвазия влагалищно-ректальной диафрагмы включает два состояния: псевдоэндометриоз влагалищно-ректальной диафрагмы, при котором поражение расположено ниже спаек из-за закрытия ямки прямой кишки; и истинный эндометриоз влагалищно-ректальной диафрагмы, при котором поражение расположено экстраперитонеально, внутри влагалищно-ректальной диафрагмы, без очевидной анатомической аномалии ямки прямой кишки матки.
4. другие локализации эндометриоза включают пищеварительный (I), мочевой (U), дыхательный (R) p рубцовый (S); и другие редкие p отдаленный эндометриоз.
Патогенез эндо-гетеротаксии
1. еще не до конца изучен Доминирует теория Сэмпсона о ретроградном транскутанном кровотоке имплантации p соматической эпителиальной метаплазии, а также индукции
Эндометрий должен пройти процесс адгезии, инвазии и ангиогенеза вне полости матки, чтобы обеспечить имплантацию, рост и поражение, и качества эндометрия in situ могут играть определенную роль.
Иммунная функция и гормоны играют важную роль в системном и местном иммунном статусе и функционировании организма, гормоны, цитокины и ферменты участвуют в завершении этих процессов.
4. Семейная агрегация эндометриоза.
5. возможно влияние внешнего загрязнения окружающей среды, например, диоксина.
Клинические проявления и вспомогательные методы обследования
1. боль У 70%-80% пациенток наблюдаются различные степени тазовой боли, которые не совсем соответствуют степени поражения. (1) дисменорея: обычно вторичная и прогрессивно ухудшающаяся; (2) неменструальная абдоминальная боль: хроническая тазовая боль (ХТБ); (3) болезненный половой акт и болезненная дефекация; (4) разрыв эндометриозных кист яичников может вызвать острую абдоминальную боль.
Бесплодие Приблизительно 50% пациентов бесплодны.
3. ненормальные менструации. 4.
4. тазовые образования. 5.
5. Эндотрансплантаты специфических локализаций Различные симптомы часто цикличны и могут сочетаться с клиническими проявлениями эндотрансплантатов таза: ① эндотрансплантаты желудочно-кишечного тракта с повышенной частотой стула или запорами п кровью в стуле п болезненной дефекацией. (2) Эндоаномалии мочевыводящих путей, частое и болезненное мочеиспускание, гематурия и боли в спине, даже вызывающие обструкцию мочевых путей и почечную дисфункцию. (iii) Эндоаномалии дыхательных путей, менструальный кровохарканье и пневмоторакс. (iv) эндогетероз рубца: узелки на рубце разреза после операции, такой как кесарево сечение брюшной стенки, которые увеличиваются в размерах и болят во время менструации; узелки на рубце разреза промежности или раны, которые увеличиваются в размерах и болят во время менструации.
6. гинекологическое обследование Матка в типичных случаях часто расположена позади матки, малоподвижна. Маточно-крестцовая связка p ректальной ямке матки или заднем своде болезненно узловата при пальпации. Возможно наличие сопутствующего кистозного неактивного аднексального образования.
7. анализ крови на CA125 Уровень CA125 обычно повышен от слабого до умеренного.
Ультразвуковое исследование имеет значение в основном для диагностики эндометриозных кист в яичнике. МРТ полезна для диагностики и оценки эндометриозных кист п тазового экстранодального эндометриоза и глубоких инфильтративных поражений.
9. другие При необходимости возможно проведение других дополнительных исследований, таких как IVP, цистоскопия, колоноскопия и т.д.
Диагноз
1. боль (дисменорея п хроническая тазовая боль п болезненный половой акт и т.д.), бесплодие, осмотр таза, визуализация и анализ сыворотки на CA125 являются важными клинико-диагностическими показателями.
2. Лапароскопия в настоящее время является универсальным методом диагностики эндометриоза. Диагноз основывается в основном на морфологии лапароскопического поражения, но все их трудно подтвердить патологоанатомически.
3. конкретные участки обследуются в соответствии с симптомами и соответствующими исследованиями.
Клиническое стадирование
В настоящее время общепринятым методом стадирования эндометриоза является метод стадирования rAFS, пересмотренный в 1985 году. Оценка основывается главным образом на размере и глубине перитонеального поражения п-овария, степени яичниково-яичниковых спаек и толщине спаек, а также степени закрытия прямокишечной ямки матки. Существует четыре стадии: стадия I (микроскопические поражения) — 1-5; стадия II (легкая) — 6-15; стадия III (умеренная) — 16-40; и стадия IV (тяжелая) — >40. Метод подсчета баллов представлен в таблице 1.
Таблица 1 шкала оценки rAFS
Брюшина
Эктопическое поражение
3 см
Поверхностный
1
2
3
глубокий
2
4
6
Яичник
правильно
поверхностный
1
2
4
Глубокий
4
16
20
слева
Поверхностный
1
2
4
Глубокий
4
16
20
Ректальное закрытие маточной ловушки
Частично
Полный
4
40
Адгезивный
2/3 инкапсулированные
Яичник
правильно
свет
1
2
4
тяжелый
4
8
16
Слева
свет
1
2
4
Heavy
4
8
16
Фаллопиева труба*
правильно
свет
1
2
4
тяжелый
4
8
16
Слева
свет
1
2
4
Heavy
4
8
16
*Если пупочный конец маточной трубы полностью слипся, ставится оценка 16 баллов; если в этом случае остается только одна сторона аднекса, оценку маточной трубы следует умножить на 2
Лечение
Цели лечения: уменьшить и устранить поражения, облегчить и снять боль, улучшить и повысить фертильность, уменьшить и избежать рецидивов.
Основные соображения по поводу лечения: Основными факторами, которые необходимо учитывать, являются возраст, требования к фертильности, тяжесть симптомов, степень поражения, история предыдущего лечения и пожелания пациента.
Лечебные мероприятия: должны быть стандартизированы и индивидуализированы. Лечение тазовой боли п бесплодия, а также тазовых образований должно проводиться отдельно.
Методы лечения: можно разделить на хирургическое лечение, медикаментозное лечение, интервенционное лечение и лечение с помощью вспомогательной репродукции.
I. Хирургическое лечение
Цель операции: ① удалить поражение; ② восстановить анатомию. Они делятся на консервативную, полурадикальную и радикальную хирургию.
(i) Виды операций и принципы выбора
1. Консервативная хирургия Для сохранения репродуктивной функции пациентки проводится операция по удалению как можно большего количества очагов, видимых невооруженным глазом, удалению эндовариальных кист и разделению спаек. Он подходит для молодых пациентов или тех, кому необходимо сохранить репродуктивную функцию.
При полуконсервативной операции удаляется матка и очаг поражения, но сохраняются яичники. Она подходит в основном для тех, кто не нуждается в фертильности, но желает сохранить эндокринную функцию яичников.
3. радикальная операция: удаление всей матки, обоих придатков и всех видимых невооруженным глазом образований. Это подходит для тех, кто старше, не имеет требований к фертильности, имеет тяжелые симптомы или не реагирует на многочисленные методы лечения.
4. вспомогательные процедуры, такие как LUNA (удаление маточных нервов) и PSN (пресакральная нейрэктомия) для лечения боли в средней линии.
(ii) Предоперационная подготовка
1. адекватная предоперационная подготовка и оценка.
2. адекватное понимание и информированное согласие, например, о рисках операции, возможности хирургической травмы, особенно мочевыводящих путей и кишечника, а также возможности лапароскопической операции по отношению к открытой.
3. при глубоком инфильтративном эндометриозе следует провести адекватную подготовку кишечника, особенно если поражение затрагивает влагалищно-ректальную область.
4. предоперационное обследование на предмет аномалий мочеточников и почек у пациентов со значительными глубокими инфильтративными поражениями параметрия.
5. при необходимости помощь со стороны урологии, а также общей хирургии.
(iii) Ключевые моменты хирургической деятельности
1. Во-первых, необходимо разделить тазовые спайки, чтобы восстановить анатомию.
2. очаги перитонеального эндометриоза должны быть удалены или разрушены, насколько это возможно с целью декомпенсации. Небольшие, а также более поверхностные поражения могут быть прижжены или выпарены; глубокие инфильтрирующие поражения должны быть иссечены.
3. Для удаления эндометриотических кист яичника необходимо отделить спайки с окружающей областью, аспирировать шоколадоподобную жидкость внутри кисты и промыть стенку кисты, затем удалить кольцо фиброзной ткани вокруг разрыва кисты и отслоить стенку кисты. Нормальная ткань яичника должна быть максимально защищена.
В случаях комбинированного бесплодия гистероскопия и промывание труб могут быть проведены одновременно.
5. Глубоко инфильтрирующий эндометриоз труднее поддается лечению. Если поражение не инвазирует стенку прямой или толстой кишки, его следует удалить, насколько это возможно. Если имеется инфильтрация кишечной стенки, но нет кишечной стриктуры, удаление кишечной стенки или кишечного сегмента обычно не рекомендуется, а целесообразно уменьшить поражение. Если поражение большое и вызывает кишечную стриктуру или даже кишечную непроходимость, при необходимости выполняется резекция и анастомоз кишечного сегмента.
6. Эндоуретеральные заболевания лечатся путем очаговой резекции или частичной резекции стенки мочевого пузыря в зависимости от размера поражения. Эндоаномалии мочеточника лечатся путем адгезиолизиса или частичной резекции мочеточника и анастомоза в зависимости от размера поражения и степени обструкции мочеточника.
7. Хирургическое лечение является основным методом лечения рубцового эндоуретерального заболевания, а лекарственные препараты часто не чувствительны.
8. при поражениях эндогетерозиса, которые трудно удалить хирургическим путем или когда существует вероятность повреждения важных органов и тканей, такие препараты, как GnRH-a, могут использоваться в течение 3-6 месяцев до операции.
9. при разделении спаек или удалении матки, чтобы справиться с сосудами и связками матки, обратите внимание на анатомию мочеточников. При необходимости перед операцией по показаниям в мочеточник следует установить мочеточниковый катетер.
10. Послеоперационные антиадгезионные препараты могут быть применены.
II. Медикаментозное лечение
Цель лечения: Подавить функцию яичников, остановить рост эндоаллотрансплантата, снизить активность эндоаллотрансплантата, а также уменьшить образование спаек.
Принципы выбора: (1) лечение должно применяться в случаях с основным диагнозом, не рекомендуется длительное «экспериментальное лечение»; (2) не существует стандартизированных протоколов; (3) эффективность различных протоколов в основном одинакова, но побочные эффекты различны, поэтому при выборе препаратов следует учитывать побочные эффекты препаратов; (4) пожелания пациента и его финансовые возможности.
(i) имеющиеся препараты
Четыре основные категории — это оральные контрацептивы, высокоэффективные прогестины, производные андрогенов и ГнРГ-а.
(ii) часто используемые схемы приема лекарств, механизмы действия и побочные эффекты
1. оральные контрацептивы (ОК)
Использование】Непрерывное или циклическое использование в течение 6 месяцев.
[Механизм действия] Ингибирует овуляцию.
Побочные эффекты] Редко, при желудочно-кишечных симптомах или нарушении функции печени.
2. медроксипрогестерон (МПА)
Применение】20~30 мг в день, разделенных на 2~3 приема перорально в течение 6 месяцев.
Механизм действия】Синтезирует высокоэффективный прогестерон, вызывая метапластикоподобные изменения в ткани эндометрия, в конечном итоге приводящие к атрофии, и в то же время может по отрицательной обратной связи ингибировать гипоталамо-гипофизарно-яичниковую ось.
Побочные эффекты】В основном прорывное кровотечение, увеличение груди, увеличение веса, желудочно-кишечные симптомы и аномальная функция печени.
3. даназол (даназол)
Применение】600~800 мг в день, разделенных на 2~3 пероральные дозы в течение 6 месяцев.
Механизм действия】Это производное андрогена, которое ингибирует пик лютеинизирующего гормона (ЛГ) в середине менструального периода, тем самым подавляя овуляцию; оно также ингибирует различные ферменты, участвующие в синтезе стероидов, и повышает уровень свободного тестостерона в крови.
Побочные эффекты] В основном это мужские проявления, такие как повышенная волосатость, изменения настроения и утолщение голоса. Он также может влиять на обмен липопротеинов, нарушать функцию печени и увеличивать вес.
4. гестринон
Применение】2,5 мг, от 2 до 3 раз/неделю в течение 6 месяцев.
Механизм действия]: Синтетическое производное 19-нортестостерона. Он антагонизирует действие прогестерона и антиэстрогена, снижает уровень белка, связывающего половые гормоны, и повышает уровень свободного тестостерона в крови.
Побочные эффекты]: В основном антиэстрогенный и андрогенный эффекты. В принципе, то же самое, что и даназол, но в менее тяжелой форме.
5. аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH-a)
Применение】Подкожная инъекция или внутримышечная инъекция в зависимости от препарата, один раз в месяц в течение 3-6 месяцев.
Механизм действия】Понижение регуляции функции гипофиза, что приводит к временной деэскалации препарата и низкому эстрогенному состоянию в организме.
Побочные эффекты】В основном это климактерические симптомы, вызванные гипоэстрогенемией, такие как приливы жара, сухость влагалища, снижение сексуального желания, бессонница и депрессия. Длительное применение может привести к потере костной ткани.
6. ГнРГ-а+ режим обратного добавления (add-back)
Исходя из теории «дозы эстрогенового окна», которая гласит, что различные ткани имеют разную чувствительность к эстрогенам, поддержание уровня эстрогена в организме в диапазоне, который не стимулирует рост эктопического эндометрия, но не вызывает климактерических симптомов и потери костной массы, не влияет на терапевтический эффект и может уменьшить побочные эффекты и продлить время лечения.
[① Комбинированный режим приема эстрогенов и прогестинов: 0,3-0,625 мг в сочетании с эстрогеном (Бемелия ЦЕИ) + МПА 2-4 мг ежедневно. ② Тиболон (Левитра): 1,25 мг ежедневно.
[Меры предосторожности при приеме препарата] ① Прием препарата рекомендуется в основном после более чем 3 месяцев приема ГнРГ-а. Его также можно начинать со второго месяца приема в зависимости от тяжести симптомов. ② Лечебная доза подбирается индивидуально, при наличии возможности следует контролировать уровень эстрогенов.
III. Лечение дисменореи
(i) Принципы лечения
(1) Хирургия предпочтительна в случаях комбинированного бесплодия и узлов или аднексальных образований; (2) медикаментозное лечение предпочтительно в случаях неосложненного бесплодия и отсутствия аднексальных образований; (3) операция может быть рассмотрена, если медикаментозное лечение неэффективно.
(ii) Методы лечения
1. Хирургия В зависимости от конкретной ситуации пациента может быть выбрана консервативная, полурадикальная или радикальная операция.
2. общепринятые методы фармакологического лечения
(1) Препараты первой линии: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или оральные контрацептивы. Оральные контрацептивы могут использоваться циклически или непрерывно, их можно продолжать, если они эффективны, или перейти на препараты второго ряда, если они неэффективны.
(2) Препараты второго ряда: можно использовать производные прогестинов п андрогенов и ГнРГ-а, при этом ГнРГ-а + добавление — первый выбор, так как побочные эффекты при длительном применении можно эффективно контролировать.
(3) Если препараты второго ряда неэффективны, следует рассмотреть возможность хирургического лечения.
3. предоперационные препараты Для тех, у кого тяжелые поражения и предполагается, что операция будет сложной, трудно разрезать или операция может повредить жизненно важные органы, предоперационные препараты можно использовать кратковременно в течение 3 месяцев, чтобы уменьшить сложность операции.
4. Послеоперационные препараты В зависимости от конкретной ситуации, если поражение легкое или хирургическое иссечение полное, временно можно не использовать никакие препараты; если поражение таза серьезное или поражение не может быть полностью иссечено, препараты можно использовать в течение 3-6 месяцев в зависимости от наличия болезненных симптомов.
IV. Лечение бесплодия
(i) Принципы лечения
(1) Комплексное обследование для исключения других факторов бесплодия; (2) Неэффективность только медикаментозного лечения; (3) Лапароскопия может быть использована для оценки поражения и стадии эндогетероза; (4) У молодых пациентов с эндогетерозом легкой и средней степени тяжести ожидать спонтанного зачатия в течение шести месяцев после операции и дать рекомендации по фертильности; (5) У пациентов с факторами высокого риска (возраст 35 лет и старше, овидуктальные спайки, низкий функциональный балл, бесплодие более трех лет, особенно при первичном бесплодии, эндогетероз средней и тяжелой степени, тазовые спайки, очаги бесплодия и тазовые спайки. (iv) пациентки с факторами риска (возраст 35 лет и старше, спайки в яйцеводах, низкий функциональный балл, бесплодие более 3 лет, особенно у пациенток с первичным бесплодием, умеренное или тяжелое эндо, тазовые спайки, неполное иссечение повреждений) должны активно использовать вспомогательные репродуктивные технологии, чтобы помочь зачатию.
(ii) Хирургические методы
1. необходимо провести консервативную лапароскопическую операцию, чтобы удалить как можно больше повреждений, разделить спайки и восстановить анатомию. При удалении эндометриотических кист особое внимание следует уделять защите нормальной ткани яичников.
2. интраоперационное одновременное промывание труб для определения проходимости маточных труб; одновременная гистероскопия для определения состояния полости матки.
(iii) Вспомогательные репродуктивные технологии
Контролируемая овуляция/индуцированная инсеминация (КОГ/ИУИ), экстракорпоральное оплодотворение-перенос эмбрионов (ЭКО-ЭТ), выбираемые в зависимости от конкретной ситуации пациента.
1. ВМС ① Показания к проведению КОГ/ВМС: легкая или умеренная ЭМ; легкий мужской фактор (легкая олигозооспермия и т.д.); цервикальный фактор и необъяснимое бесплодие; ② Показатели успешности и курс ВМС: частота наступления беременности в одном цикле около 15%, при неудачах в 3-4 курсах, корректируют метод помощи при бесплодии.
2. ЭКО-ЭТ ① Показания к ЭКО-ЭТ: тяжелая ЭМ, неудача других методов (включая естественное зачатие, индукцию овуляции, искусственную инсеминацию, после хирургического лечения); длительное бесплодие; ② лечение ГнРГ-а перед ЭКО-ЭТ: рекомендуется предварительное лечение ГнРГ-а в течение 2-6 месяцев перед ЭКО-ЭТ, чтобы повысить процент успеха вспомогательного зачатия. Продолжительность лечения корректируется в зависимости от тяжести эндометриоза и овариального резерва пациентки.
Замена гормонов у пациенток с эндометриозом
Гормонозамещение может быть проведено после менопаузы или радикальной операции для улучшения качества жизни. Гормональная замена подбирается индивидуально в соответствии с симптомами пациента. Даже если матка была удалена, при наличии остаточного поражения эндометриозом рекомендуется замена эстрогена на прогестин. При отсутствии остаточных поражений также может использоваться только замена эстрогенов (ERT). По возможности следует контролировать уровень Е2 в крови, чтобы уровень эстрогена был «два высоких и один низкий», т.е. достаточно высокий, чтобы быть бессимптомным, достаточно высокий, чтобы не вызвать потерю костной массы, и достаточно низкий, чтобы не вызвать рецидив эндометриоза.
Рецидив эндометриоза
Рецидив клинических симптомов, которые возвращаются к уровню до лечения или ухудшаются, или рецидив эндометриоза после того, как очаги уменьшились или исчезли после хирургического вмешательства и стандартного медикаментозного лечения.
Принципы лечения: В основном соблюдаются принципы первичного лечения, но оно должно быть индивидуальным.
Лечение эндометриотических кист яичника: может быть проведена операция или пункция под контролем УЗИ с последующим приемом послеоперационных препаратов.
Лечение дисменореи: рецидив при медикаментозном лечении следует лечить хирургическим путем; рецидив после операции можно сначала лечить медикаментозно, если лечение все еще неэффективно, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Радикальная операция может быть рассмотрена, если пациентка старше p без требований к фертильности и с тяжелыми симптомами.
Лечение комбинированного бесплодия: при сочетании с эндометриозными кистами — операция или пункция под контролем УЗИ и ЭКО-ЭТ после 3 месяцев приема ГнРГ-а; при отсутствии сочетания с эндометриозными кистами яичников — ЭКО-ЭТ после 3 месяцев приема ГнРГ-а.
Злокачественная опухоль эндометриоза
Злокачественные опухоли могут возникать при эндометриозе с частотой около 1%. Предупреждающими признаками злокачественной опухоли являются: (1) кисты >10 см в диаметре или значительно увеличенные за короткий период времени; (2) рецидив после менопаузы; (3) изменение ритма боли, прогрессирующая или постоянная дисменорея; (4) солидные или папиллярные структуры на визуализации, цветные допплеровские ультразвуковые поражения с обильным кровотоком и низким индексом сопротивления (RI); (5) значительное повышение уровня СА125 в сыворотке крови (>200 kIU/L).
Критерии диагностики: ① раковая ткань сосуществует с тканью эндометриоза в том же очаге поражения; ② имеется гистологическое соотношение между ними, подобное интерстицию и железам эндометрия, или имеется старое кровотечение; ③ наличие других первичных опухолей исключено, или раковая ткань возникает в очаге эндометриоза и не метастазирует из другого очага; ④ имеются морфологические доказательства миграции эндометриоза в злокачественную опухоль, или доброкачественная ЭМ граничит со злокачественной опухолевой тканью.
Атипичный эндогетероз: ① это патологический гистологический диагноз атипичных или ядерно-гетерогенных изменений эктопического эндотелиального железистого эпителия, не нарушающих мембрану основания. ②Диагностические критерии: темно окрашенные или бледные, бледные ядра эктопических эндотелиальных железистых эпителиальных клеток с умеренным или тяжелым гетероморфизмом; повышенное соотношение ядер/пульпа; плотные, составные или кластерные выступы клеток. (iii) Значение: возможное предраковое поражение или состояние опухоли.
Место локализации злокачественной опухоли: преимущественно в яичнике и реже в других местах, таких как влагалищный разрез прямой кишки диафрагмы p брюшной полости или промежности.
Лечение: соответствует принципам лечения рака яичников.
Аденомиоз матки (аденомиоз матки)
Наличие эндометриальных желез и мезенхимы в миометрии, которые подвергаются кровоизлиянию под воздействием гормонов и пролиферации миофиброзной соединительной ткани, что приводит к диффузным поражениям или ограниченным поражениям, или аденомиоме.
I. Этиология
Этиология неясна. Основной теорией является инвазия эндометрия, но другие включают сосудистое и лимфатическое распространение, эпителиальную метаплазию и гормональное воздействие.
Клинические проявления
Дисменорея Более чем у половины пациенток наблюдается вторичная дисменорея, которая прогрессивно ухудшается.
2. менструальные аномалии Длительные менструации и нерегулярные кровотечения.
3. Бесплодие.
4. Увеличение матки В основном матка однородная и шарообразная, но может быть также неравномерно приподнятой и твердой.
III. Диагностика
Первоначальный диагноз может быть поставлен на основании симптомов, осмотра органов малого таза и следующих вспомогательных исследований.
1. ультразвуковое исследование Матка увеличена, мышечный слой утолщен, задняя стенка более выражена, линия эндометрия смещена вперед. Поражение изоэхогенно или эхогенно с точечной гипоэхогенностью и отсутствием четкой границы между поражением и окружающей областью.
2. МРТ В матке имеются плохо определяемые очаги поражения с низкой интенсивностью р-сигнала и очаги высокой интенсивности сигнала на изображениях, усиленных по Т2, с расширенной областью связывания эндометрия с миометрием более 12 мм.
В большинстве случаев CA125 в сыворотке крови может быть повышен.
4. Патологическое исследование является золотым стандартом диагностики.
IV. Лечение
1. ожидаемое лечение Можно наблюдать бессимптомных пациентов, не нуждающихся в фертильности.
2. Хирургия Основной метод лечения. Гистерэктомия — это радикальная операция. У молодых людей, которым необходимо сохранить фертильность, может быть выполнена фокальная резекция или клиновидная гистерэктомия. LUNA, PSN или блокада маточной артерии также могут быть выполнены в качестве дополнения. Удаление эндометрия может быть проведено в случаях повышенного менструального потока без требований к фертильности.
3. Медикаментозное лечение Такое же, как при эндометриозе.
4. интервенционное лечение (DSA).
5. бесплодные пациентки могут лечиться ГнРГ-а в течение 3-6 месяцев до помощи в зачатии. В случаях ограниченных поражений или аденомиомы, после операции + лечения ГнРГ-а может последовать лечение вспомогательным зачатием.
(Благодарности: Данный протокол обсуждался и составлялся в течение более 2 лет при участии следующих экспертов, которым выражается признательность: Ланг Цзинхэ, Ю Ци, Ленг Цзиньхуа и Чжу Лан, Больница медицинского колледжа Пекинского союза; Вэй Лихуй, Цуй Хэн и Чжоу Инфанг, Пекинский университет; Бянь Мэйлу, Больница китайско-японской дружбы; Цао Бинронг, Фуданьский университет; Гу Мэйцзяо, Хуачжунский университет науки и технологии; Чжан Синьмэй, Чжэцзянский университет; Сяо Хунмэй, Центральный Южный университет; Ло Синь, Цзинаньский университет; Больница матери и ребенка Фуцзянь. (Чэнь Цзе)