Пациенты с дегенеративным сколиозом в основном старше 50 лет, и по мере старения нашего населения сколиоз у взрослых будет встречаться все чаще. Основное внимание уделяется облегчению симптомов и выбору максимально простых, удобных и менее инвазивных методов лечения, при условии, что пациент может быть уверен в определенном качестве жизни. В этом выпуске мы подробно рассмотрим различные методы диагностики дегенеративного сколиоза, включая симптомы, физикальное обследование и визуализацию.
Симптомы
Основными симптомами у пациентов с дегенеративным сколиозом являются боли в пояснице, иррадиирующие боли в нижние конечности и перемежающаяся хромота.
1. боль в пояснице
Боль в пояснице является наиболее распространенным первым и основным симптомом и может длиться от нескольких месяцев до десятилетий. Боль в спине возникает, когда пациент находится в вертикальном положении с весом, и не может быть облегчена сидением или приседанием, но может быть значительно облегчена лежа, поэтому ее также называют «постуральной болью в спине». Боль в DS может быть механической, вызвана спинальным стенозом или сочетанием обоих факторов. Усталость и напряжение мышц на выпуклой стороне, вероятно, является наиболее важной причиной боли, и симптомы могут значительно усиливаться при растяжении и движении поясничной области, тогда как при наличии боли на вогнутой стороне симптомы возникают в основном из-за дегенерации дисков, мелких суставов и т.д. Боль более выражена при сочетании сколиоза с изменением переднего поясничного лордоза.
2. сколиоз
У большинства пациентов наблюдается искривление поясничного и тораколюмбального сегментов, причем поясничное искривление является наиболее распространенным. У мужчин с DS левая сторона основной кривой примерно равна правой, в то время как у женщин левая сторона значительно более выпуклая, чем правая. Угол боковой выпуклости меньше, чем у взрослых, и вовлеченные сегменты обычно меньше; теменные позвонки обычно располагаются в L2~L3 или L3~L4, но могут также располагаться в L1 и L2, в основном сопровождается межпозвонковым боковым смещением, ротацией тел позвонков и спинальным стенозом.
3. симптомы компрессии нервного корешка
Симптомы поражения нервных корешков могут возникать в обеих нижних конечностях, например, лучевая боль, онемение и слабость в нижних конечностях. Радирующая боль обычно наблюдается в выпуклой нижней конечности, в то время как остальные симптомы чаще всего проявляются в вогнутой нижней конечности; компрессия нервного корешка чаще всего происходит в L4/L5. Компрессия нервного корешка может быть вызвана растяжением и сжатием нервного корешка вследствие смещения дуги позвонка, ротации тела позвонка, бокового скользящего синовиального выроста, стеноза боковой подкожной ямки, грыжи диска и изменения отрицательных линий гравитации. Выяснение причины сдавления нервного корешка помогает уточнить степень хирургической декомпрессии.
4. нейрогенная хромота
Он вызывается сочетанием дегенерации и сколиотической деформации, приводящей к сужению поясничного позвоночного канала. Спинальный стеноз чаще всего возникает в теменном сегменте бокового основного изгиба (вогнутого или выпуклого) и связан с различной степенью структурной ротационной деформации.
Характерно, что пациенты не могут добиться симптоматического облегчения только за счет переднего сгибания поясничного отдела позвоночника или принятия сидячего положения; таким пациентам требуются верхние конечности для поддержки туловища или принятия супинированного положения, что позволяет им добиться облегчения неврологической хромоты. Симптомы неврологической хромоты и сосудистой хромоты могут накладываться друг на друга и требуют тщательной оценки.
Физический осмотр
Помимо общего состояния, осанки и походки, плечи и таз необходимо осмотреть на предмет наклона или выровненности, наличия плоской спины или кифоза, деформации бритвенной спины при сгибании, коллапса живота, кожных складок и т.д. Также требуется детальное неврологическое обследование, включающее мышечную силу, чувствительность, физиологические и патологические рефлексы, тест на поднятие прямых ног, тест на натяжение бедренного нерва и т.д. Необходимо проверить пульсацию дистального отдела конечности, чтобы исключить заболевания периферических сосудов и сосудистую хромоту.
Тесты для визуализации
1. Рентгеновское исследование
Обычно запрашивается снимок всего позвоночника в положении стоя. Дегенеративный сколиоз хорошо выражен, с изолированным поясничным сколиозом и дегенеративной дегенерацией дисков. У некоторых пациентов может наблюдаться уменьшение нормального поясничного лордоза и значительный ротационный подвывих поясницы с различной степенью бокового смещения позвонков. Пленки с боковым сгибанием могут предоставить дополнительную информацию при планировании операции. Боковые снимки сгибания-разгибания могут показать нестабильность поясничного отдела, а передне-задние снимки Фергюсона могут показать значительные дегенеративные изменения в пояснично-крестцовом суставе и лучше визуализировать поперечные отростки L5. Наличие гипоплазии поперечного отростка также предполагает рассмотрение вопроса о межпозвонковом сращении, так как ложе для имплантата в данном случае слишком мало для имплантата из поперечного отростка, особенно при пояснично-крестцовом сращении.
2. КТ и МРТ обследования
Они могут предоставить достоверную информацию о внутреннем диаметре позвоночного канала, степени и объеме компрессии спинного мозга и нервных корешков, а также о дегенерации межпозвоночного диска в соответствующем сегменте, что необходимо для диагностики и лечения заболевания.
КТ-миелография (СТМ): поскольку при проведении МРТ у пациентов со сколиозом трудно получить изображения, параллельные дисковому пространству, лучше использовать миелографию, чтобы показать позвоночный канал и нервные корешки. Необходимо сделать миелограмму пациента в положении стоя при сгибании и разгибании, после чего следует провести КТ-исследование. Изображения в положении лежа могут показать компрессию нервных корешков, которую невозможно визуализировать в положении лежа.
3. Другое
Электромиография (ЭМГ) и исследование скорости нервной проводимости полезны для дифференциации периферической нейропатии от других состояний, особенно у пациентов с диабетом. Кроме того, некоторым пациентам требуется проведение артериальной допплерографии и ангиографии, а использование велоплатформы — неинвазивного функционального теста — также может помочь дифференцировать неврологическую и сосудистую хромоту.
Диагностика и дифференциальная диагностика
Исходя из клинических особенностей дегенеративного сколиоза, необходимо собрать подробный анамнез пациента, обращая особое внимание на наличие семейного анамнеза сколиоза, наличие болей в спине, нейрогенной хромоты, наличие дисбаланса позвоночника или значительной деформации, а также время появления этих симптомов.
Физикальное обследование должно включать, помимо полного неврологического осмотра, осмотр таза, поясницы, туловища и плеч, а также измерение диапазона движения и длины нижних конечностей. Обследование должно начинаться с передней и боковой рентгенограмм в вертикальном положении, затем передней флексии, задней экстензии и боковой флексии для дальнейшей оценки гибкости сколиоза и стабильности двигательных сегментов. Миелография, КТ или МРТ могут использоваться для диагностики стеноза позвоночного канала или фораминального стеноза и т.д.
Его необходимо отличать от идиопатического сколиоза взрослых (ИС), который чаще встречается в возрасте до 30 лет, чаще в грудном сегменте, затем в тораколюмбальном и реже только в поясничном. ИС может охватывать 7-11 сегментов, угол Кобба часто большой, но неврологические симптомы часто отсутствуют. Кроме того, у пожилых пациентов, у которых недавно появились симптомы боли в пояснице, несмотря на наличие дегенеративного сколиоза, все равно следует исключить опухоли или другие состояния, такие как остеопороз, сахарный диабет и сердечно-легочные заболевания.