Существует три основных типа химических веществ, вызывающих химические ожоги пищевода: кислоты, основания и другие химические вещества. У детей их чаще всего принимают случайно, у взрослых они могут быть приняты по ошибке, проглочены при психическом расстройстве или проглочены при попытке самоубийства. При химических ожогах пищевода основными поздними осложнениями являются стриктуры пищевода, недостаточность питания, легочные поражения (пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктазы и пищеводно-трахеальный или бронхиальный свищ), перфорация, хиатальная грыжа и карцинома. Среди них стриктура пищевода и пищеводно-трахеальный или бронхиальный свищ встречаются в клинической практике чаще, имеют свои особенности и трудности в лечении. Существует множество методов лечения, но единых и эффективных средств пока нет, что делает их сложной областью лечения в общей торакальной хирургии.
Ожоги после случайного применения химических коррозийных веществ охватывают полость рта, глотку, гортань, пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Химические коррозионные ожоги пищевода можно разделить на три степени.
Застой слизистой и отек, который заживает в течение 7-8 дней.
II некроз и изъязвление слизистой оболочки и мышечного слоя, с грануляцией и замещением нормальной ткани фиброзной тканью в течение 3-6 недель, с последующим образованием стриктуры вследствие рубцевания.
Ⅲ Язва проникает глубоко в окружающие ткани пищевода, захватывает средостение, плевру или брюшину, что приводит к перфорации пищевода и медиастиниту, вторичной инфекции, шоку или смерти из-за поглощения токсинов и отравления.
1. раннее лечение.
1.1 Держать дыхательные пути открытыми, поддерживать функцию кровообращения и гемодинамическую стабильность, поддерживать водный и электролитный баланс; очищать рану, использовать нейтрализующие препараты, слабые кислоты (нейтрализуют сильные основания), слабые основания (нейтрализуют сильные кислоты), физраствор, воду, молоко и аспирацию 10% газа С02; установить назогастральный зонд; использовать антибиотики и гормоны и т.д.
1.2 Решение о проведении операции и тип хирургического вмешательства должны основываться на патологии и прогрессирующем характере заболевания. Принципы: Целью должно быть спасение жизни пациента, максимальное сокращение объема операции, защита органов или тканей, которые можно спасти или сохранить, избежание слепого удаления желудка или пищевода, использование дренажа, например, лапароскопического дренажа, гастростомии, и поддержание питания, например, тощей кишки, когда это возможно.
1.3 Ранняя дилатация: У пациентов с ожогами пищевода вопрос о целесообразности ранней дилатации является спорным. После химико-коррозионных ожогов пищевода в дальнейшем формируются стриктуры пищевода различной степени, независимо от того, происходит ли раннее расширение или нет. Раннее расширение не может остановить патологический процесс ожогов пищевода, так как при ожогах пищевода неизбежно происходит повреждение слизистой оболочки пищевода. У некоторых пациентов разъеденная слизистая пищевода извергается полосками или выделяется со стулом примерно через неделю после ожога, а мышечный слой пищевода слипается, образуя так называемое самоусечение пищевода, при котором ранняя дилатация неэффективна, и заместительная операция на пищеводе должна быть выполнена после того, как стриктура пищевода перестанет прогрессировать.
2. Позднее лечение: После того, как воспалительный отек спадет и болевая дисфагия будет устранена, предлагается ряд методов лечения постепенного развития стриктуры пищевода и дисфагии.
2.1 Дилатация пищевода: через 7-10 дней после ожога при ожогах I-II степени и через 3 недели после ожога при ожогах III степени, с началом дилатации раз в неделю и переходом на раз в месяц через 6 недель в общей сложности от 6 месяцев до 1 года.
2.2 Микроволновая терапия: Микроволны — это электромагнитные волны с длиной волны lmm-1m и частотой 300 MHz-300 GHz, поэтому их также называют электромагнитными волнами сверхвысокой частоты. Термогенный эффект микроволн может быть использован для лечения рубцового стеноза после химических ожогов пищевода.
2.3 Пищеводные стенты из сплава с памятью: Для лечения рубцового стеноза длиной <10 см после ожогов пищевода существуют два типа пищеводных стентов из сплава с памятью - отечественные и импортные. Существуют различные конструкции и формы стентов: гантелевидные, спиралевидные, сетчатые, пищеводные стенты из сплава с памятью с захватными гвоздями на обоих концах, а также пищеводные стенты из сплава с памятью с мембранами.
2.4 Внутрипросветный силиконовый трубчатый стент: имеет форму трубки с воронкообразным верхним концом для предотвращения соскальзывания вниз и тонкой нижней частью с фаской на внешней стенке для предотвращения соскальзывания вверх. Силиконовую трубку оставляют на месте более чем на 3 недели, чтобы сохранить просвет открытым, способствовать пролиферации эпителия и предотвратить образование слизистых спаек и стриктур.
2.5 Хирургическое лечение: Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено, когда стенотический сегмент пищевода слишком длинный или после того, как вышеперечисленные методы лечения не дали результатов. Основной целью операции является замена пищевода и восстановление свища. Органами, заменяющими пищевод, являются желудок, толстая или тощая кишка и проток. Ремонтные материалы включают лоскуты межреберных мышц и т.д.
Ниже рассматривается лечение рубцовых стриктур пищевода после химических ожогов Пищевод можно разделить на дилатацию пищевода, установку внутренней трубки или эндопротеза в просвет пищевода и реконструкцию пищевода.
1. дилатационная терапия: в этой группе используется жесткий полиэтиленовый пищеводный дилататор, который прост в эксплуатации, менее опасен, менее болезнен для пациента и надежен. Он подходит в основном для пациентов с легким стенозом.
2.Внутренняя терапия стентами: В случаях, собранных в отделении интервенционной терапии и отделении микроскопии нашей больницы, применялись пищеводные стенты из сплава с памятью и внутрипросветные силиконовые трубчатые стенты, которые могут поддерживать просвет открытым, способствовать пролиферации эпителия и предотвращать образование слизистых спаек и стеноза.
3. Хирургическое лечение
Существует множество хирургических методов лечения доброкачественных стриктур пищевода, за исключением гастростомии или тощей кишки, которые можно свести к резекции и реконструкции стриктурированного сегмента пищевода и простому отведению пищеводного шунта для сохранения стриктурированного сегмента. Ретростернальное замещение пищевода толстой кишкой в настоящее время представляется наиболее безопасной процедурой.
3.1 Замещение толстой кишки: толстая кишка является наиболее часто используемым органом замещения при доброкачественных стриктурах пищевода. Он подходит для стенозов на любом участке, особенно в верхнем грудном сегменте или в нижней части шеи. Преимущество этого метода заключается в том, что толстая кишка имеет широкую брыжейку и толстые краевые сосуды, которые могут поддерживать хорошее кровоснабжение толстой кишки. Длина толстой кишки достаточна для поднятия всего пищевода; толстая кишка кислотоустойчива и устойчива к осложнениям, возникающим при кислотном рефлюксе; фатальные анастомотические осложнения редки (свищи могут заживать спонтанно); толстая кишка имеет хорошую перистальтическую функцию и больше подходит для детей; кроме того, толстую кишку можно поднять за грудину или подкожно к глотке, не входя в грудную клетку, что делает процедуру менее инвазивной и более безопасной. Можно заменить как правую, так и левую ободочную кишку, но в литературе сообщается, что левая ободочная кишка превосходит правую. Это объясняется тем, что левая ободочная кишка (1) имеет меньший диаметр, сходный с пищеводом; (2) более постоянное и надежное кровоснабжение; (3) достаточную длину, чтобы заменить весь пищевод; и (4) лучшую перистальтическую силу. У пациентов с коррозийными ожогами пищевода послеоперационные осложнения выше, чем при других доброкачественных заболеваниях пищевода, при этом у 60% пациентов наблюдаются стриктуры проксимальных анастомозов, а у 20% — нарушение функции глотания. Поэтому пациентам с коррозионными ожогами пищевода рекомендуется выбирать орган замещения, отличный от толстой кишки, например, желудок, тощую кишку и т.д.
3.2 Желудочное замещение пищевода: использование желудка для реконструкции пищевода является предпочтительным. Преимущества: (1) пищеводно-желудочный анастомоз восстанавливает непрерывность пищеварительного тракта; (2) операция проста, с одним анастомозом и небольшим количеством осложнений; (3) хороший кровоток и достаточная длина анастомоза во всех плоскостях; (4) незначительное интраоперационное загрязнение и отсутствие подготовки кишечника; (5) отсутствие галитоза; (6) пищевод может быть поражен для предотвращения долгосрочных осложнений; (7) можно предотвратить пищевой рефлюкс; (8) нормальное время опорожнения желудка в отдаленном будущем, без влияют на рост и развитие. Кроме того, химические повреждения пищевода часто сопровождаются ожогами и контрактурами желудка, что влияет на его замещение.
3.3 замещение пищевода тощей кишкой: свободная тощая кишка или тощекишечные трансплантаты с сосудистыми наконечниками дают хорошие результаты при реконструкции пищевода при доброкачественных стриктурах пищевода. Недостатками являются
Технические требования высоки. Мы не выполняем эту технику.
3.4 Дуктально-желудочное замещение пищевода: Дуктально-желудочное замещение пищевода было успешно проведено в середине 1950-х годов и создало чудо в истории медицины в виде высококачественного выживания в течение 45 лет после операции.
3.5 Лечение пищеводно-трахеальных или бронхиальных свищей: нашей группе удалось успешно устранить дефекты трахеи и пищевода с помощью перетяжки межреберной мышцы. Использование межреберных мышечных лоскутов в качестве материала для восстановления пищеводно-дыхательных свищей имеет много преимуществ: (1) их легко получить и можно выполнять как при левостороннем, так и при правостороннем открытом доступе к грудной клетке, без необходимости отдельного разреза; (2) межреберная мышца имеет регулярное распределение сосудов, и лоскут межреберной мышцы прост в изготовлении и легко жизнеспособен; (3) по сравнению с другими материалами для восстановления, лоскуты межреберной мышцы обладают высокой устойчивостью к инфекции, гибкостью, легко сшиваются с тканями вокруг свища и имеют высокую способность к регенерации; (4) их можно использовать в зависимости от размера свища. (4) межреберная мышца может быть использована в качестве ремонтного материала в зависимости от уровня свища. Метод достоин упоминания и популяризации.
Выводы: (1) Дилатация пищевода используется для получения облегчения за счет механического расширения. В настоящее время рассматриваются сроки дилатационного лечения при коррозионных стриктурах пищевода: дилатация лучше всего проходит примерно через 3 недели после травмы, как за счет постепенного расширения от тонких к крупным дилататорам, так и за счет постепенного расширения от тонких к крупным, и оказывает значительный эффект при легких или ограниченных легких окружных стриктурах пищевода.
(2) Интервенционное лечение привело к созданию нового и эффективного метода лечения коррозийных стриктур пищевода и пищеводно-трахеальных свищей — пищеводного стента из сплава с памятью, который используется для лечения рубцовых стриктур длиной <10 см после ожогов пищевода. Эндолюминальный силиконовый трубчатый стент для поддержания просвета открытым и содействия эпителиальной пролиферации для предотвращения слизистых спаек и образования стриктуры.
(3) Сравнение преимуществ и недостатков различных методов лечения стриктур пищевода подтверждает важность использования в лечении заменителей толстой кишки и желудка, а также гастростомии или тощей кишки. В результате протоково-желудочного замещения пищевода было зарегистрировано 45 лет высококачественного выживания после операции. Успешное одновременное восстановление дефектов трахеи и пищевода с помощью опрокинутых межреберных мышц является идеальным решением для лечения пищеводно-дыхательных свищей, требующих материального восстановления свища.