Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями подвержены высокому риску развития психических расстройств, таких как тревога и депрессия. Многочисленные эпидемиологические исследования подтвердили, что тревожные и депрессивные расстройства существенно влияют на течение сердечно-сосудистых заболеваний, клинические проявления и рецидивы сосудистых событий, приводя к снижению социального функционирования и общего качества жизни. В то же время она не только увеличивает потребление ресурсов здравоохранения, но и повышает финансовую нагрузку и нагрузку отрасли социального страхования на людей.Todaro et al. сообщили о линейной положительной корреляции между тревогой и депрессией и заболеваемостью ишемической болезнью сердца у пожилых мужчин в США [1]. В случайном опросе 99 пациентов, прошедших коронарную ангиографию по поводу боли в груди, 53,5% имели нормальные или близкие к нормальным результаты, 44,6% имели симптомы тревоги и 17,8% — симптомы депрессии. Коронарная ангиография подтвердила симптомы тревоги у 37% пациентов с заболеванием коронарных артерий и депрессивные симптомы у 13% [2]. Поскольку эти пациенты часто проявляют патологическую чувствительность, плохо соблюдают медицинские рекомендации и плохо контролируют факторы риска, в сочетании с наличием тревоги и депрессии с дисбалансом вегетативной функции сердца и влиянием на функцию тромбоцитов и коагуляции, частота ишемической болезни сердца, сердечно-сосудистых событий и внезапной смерти увеличивается [3.4.5].
1. паническая атака (ПА) и болезни сердца
Паническое расстройство (ПР) является наиболее распространенным тревожным расстройством в отделениях неотложной помощи непсихиатрических больниц. Пациенты с паническими атаками обычно не обращаются сначала за помощью к психиатру, а чаще всего думают, что у них сердечный приступ, и во время панических атак снова и снова посещают отделение неотложной помощи или кардиологическое отделение, проходя многократные сложные тесты на сердечные заболевания. Даже когда пациентам говорят, что их коронарная ангиограмма в норме, у 60% из них возникает боль в груди, 17% повторно госпитализируются с атипичной болью в груди, а 30% имеют ограниченную активность [6]. По словам Херста, ведущего американского кардиолога, «наиболее распространенной причиной боли в груди является не болезнь сердца, а тревога». В США частота ложноположительных результатов при поступлении в отделение интенсивной терапии с подозрением на «ишемическую болезнь сердца» составляет около 30%; каждый год для подтверждения причины боли в груди проводится около 200 000 новых случаев отрицательной катетеризации сердца; результаты последующего наблюдения показывают, что 79% этих пациентов с болью в груди, у которых была исключена ишемическая болезнь сердца, все еще принимают лекарства от ишемической болезни сердца . Можно сказать, что панические атаки являются более дорогостоящим состоянием для непсихиатрических больниц, чем любое другое психическое расстройство. Не следует упускать из виду, что помимо ишемической болезни сердца и стенокардии, другие органические заболевания сердца часто проявляются в виде панических атак, например, пролапс митрального клапана, муцинозные опухоли предсердий, аритмии и застойная сердечная недостаточность, которые необходимо дифференцировать во избежание неправильного диагноза.
Боль в груди — распространенный симптом как БП, так и ишемической болезни сердца. Fleet и др. сообщили, что около 25% пациентов с болью в груди в качестве основной жалобы соответствовали критериям ПД по Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам, третье издание, пересмотренное (DSM-III R). У 44% этих пациентов ранее была диагностирована ишемическая болезнь сердца, но 80% пациентов на момент исследования испытывали атипичную или некардиальную боль в груди (НКБС), а 75 Частота возникновения ФП была значительно выше у пациентов с некоронарной болью в груди, чем у пациентов с коронарной болезнью, а мета-анализ показал, что частота возникновения ПА составляла 41-42% у пациентов с некоронарной болью в груди и 8-22% у пациентов с подтвержденной коронарной болью в груди. Первые имели более длительный анамнез боли в груди и высокую долю атипичных болей в груди [7.8]. Относительный риск ПД составил 2,03 (95% ДИ, 1,41 — 2,92) у пациентов с неангинальной болью в груди и 1,25 (95% ДИ, 0,87 — 1,80) у пациентов с ишемической болезнью сердца из отделения неотложной помощи [6].
Более срочными и опасными в клинической практике являются пациенты с острой ишемией миокарда и паническим расстройством, и определение того, является ли источником боли в груди паническая атака, стенокардия или инфаркт миокарда, является важным, но трудным вопросом. С одной стороны, от 4 до 65% пациентов с типичной стенокардией имеют ФП, а 10% пациентов с атипичной стенокардией имеют ФП. С другой стороны, только 64% пациентов с заболеваниями сердца имеют боль в груди, а многие пациенты с ишемической болезнью сердца имеют атипичную боль в груди, причем только у 74% пациентов с тяжелой ишемической болезнью сердца возникает стенокардия [9]. Обычно боль в груди при ишемической болезни характеризуется как возникающая после нагрузки, давления и локализующаяся в ретростернальной или прекордиальной области, в то время как боль в груди при тревоге или БП носит неэкстензионный, диспептический (связанный с едой) или невротический характер, возникает ночью и локализуется в грудной стенке (контуры), правой руке или конечностях. Однако характер приступов после физической нагрузки и облегчения состояния с помощью нитратов не был хорошим предиктором ишемической болезни сердца. Мета-анализ выявил следующие пять признаков, способствующих диагностике простой БП [7].
(1) Отсутствие заболевания коронарных артерий.
(2) Атипичный характер боли в груди.
(3) Женщины, особенно те, у кого в прошлом были тревожные расстройства.
(4) Более молодой возраст.
(5) высокие значения самооценки тревожности.
Пациенты с БП эмоционально чувствительны, чаще беспокоятся о боли, убеждены в наличии у них сердечных заболеваний, боятся болезни и смерти, страх перед сердечными заболеваниями является лучшим предиктором для пациентов с НКСП, пациенты избирательно беспокоятся о частоте сердечных сокращений и изменениях ЭКГ.
Хотя ФП чаще встречается у пациентов без ишемической болезни сердца, значительная часть пациентов имеет сочетанную ишемическую болезнь сердца.Lambert et al. использовали тест на возбуждение CO2, чтобы вызвать панические атаки у пациентов и провели ядерное сканирование миокарда с помощью ОФЭКТ и обнаружили, что пациенты с ишемической болезнью сердца в сочетании с ФП чаще испытывают обратимую гипоперфузию миокарда во время панических атак [11].Боль в груди у пациентов с ФП может быть связана с ишемией миокарда Существует три возможных механизма [6]: (i) снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР): пациенты с БП имеют более высокую максимальную частоту сердечных сокращений, более быстрый сердечный ритм в положении стоя и более короткий интервал PR по сравнению с контрольной группой. ВСР используется для определения вегетативного контроля сердечного ритма, а снижение ВСР указывает на снижение вегетативного контроля. По сравнению с пациентами только с БП или только с ишемической болезнью сердца, пациенты с ишемической болезнью сердца в сочетании с БП демонстрируют более низкую симпатическую модуляцию в обычных условиях повседневной жизни [12]. Снижение ВСР предрасполагает к аритмиям и внезапной смерти. Микрососудистая стенокардия: Гипервентиляция во время панической атаки повышает симпатический тонус, увеличивает уровень катехоламинов в крови, повышает периферическое сопротивление и спазм мелких артерий внутри миокарда, что приводит к микрососудистой стенокардии. Примерно 50% женщин с некоронарной болью в груди имеют микрососудистую дисфункцию, не связанную с сердечно-сосудистыми факторами риска, 40% пациентов с микрососудистой стенокардией имеют панические атаки, а ЧСС имеет схожую ЭКГ с пациентами с микрососудистой стенокардией. (iii) Болезнь коронарных артерий: Хроническая тревога может ускорить развитие атеросклероза, особенно у мужчин. У пациентов с постоянной тревогой толщина интимы-медиа (IMT) в общей сонной артерии была значительно больше по сравнению с контрольной группой [13]. Кроме того, тревожность связана с гиперкоагуляционным состоянием. У здоровых людей острая тревога активирует как коагуляционную, так и фибринолитическую системы, тогда как у пациентов с атеросклерозом и нарушением функции эндотелия прокоагулянтная реакция, вызванная острой тревогой, может перевесить фибринолитические механизмы, приводя к гиперкоагуляционному состоянию. Хронический психосоциальный стресс (стресс на работе или низкий социально-экономический статус) увеличивает прокоагулянтные факторы (фибриноген или фактор свертывания VII) и снижает фибринолитическую способность [14]. Фрамингемское исследование (20-летнее наблюдение) показало, что домохозяйки с симптомами тревоги значительно чаще умирали от инфаркта миокарда и коронарных событий [15].
2. депрессия и сердечно-сосудистые заболевания
Тринадцать проспективных исследований здоровых людей с общей выборкой более 4000 человек и средним сроком наблюдения 10 лет показали, что депрессия является независимым фактором риска, связанным с распространенностью сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью, с корректированным относительным риском в 4 — 4,5 раза выше, чем у нормального контроля (большая депрессия) и в 1,5 C2 раза выше [субсиндромальная депрессия], с Одиннадцать проспективных исследований, в которых в течение 12 месяцев наблюдалось около 4000 пациентов с недавно диагностированным инфарктом миокарда, выявили 16-20% распространенности большой депрессии и 17-47% распространенности депрессивных симптомов у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда [16].
Депрессия может влиять на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний и увеличивать частоту сердечно-сосудистых событий. В одном из исследований сообщалось, что у больных острым инфарктом миокарда с коморбидной депрессией смертность через 6 и 18 месяцев после болезни была в 3,1 и 3,6 раза выше, чем у больных инфарктом без депрессии, соответственно [18,19]. Механизм может быть связан со следующими факторами. (1) Депрессия повышает активность или агрегацию тромбоцитов. Исследования показали, что у сердечно-сосудистых пациентов, страдающих депрессией, значительно выше уровень тромбоцитарного фактора 4 (PF4) и β-тромбоглобулина (βКТГ) по сравнению с контролем и только сердечно-сосудистыми пациентами без сопутствующей депрессии [17]. (2) Депрессия изменяет волевой ритм сердца и снижает вариабельность сердечного ритма. (3) Депрессивные пациенты хуже соблюдают лечение и рекомендации по изменению образа жизни.
3. Гипертонические расстройства и тревожность
Проспективные исследования показали, что срочность и враждебность высоко коррелируют с частотой развития гипертонии в течение 5 лет[20], однако данные о корреляции между тревогой и гипертонией противоречивы. С клинической точки зрения необъяснимые внезапные подъемы и спады артериального давления, или когда пациент с гипертонией, принимающий лекарства для хорошо контролируемого артериального давления, становится трудно контролируемым, а соответствующая причина не может быть найдена, часто связаны с расстройствами настроения. При сборе анамнеза у пациента чаще всего наблюдается сочетание расстройств сна, и часто его можно расспросить о негативных жизненных событиях, вызвавших психологический конфликт.
4. лечение и безопасность тревоги и депрессии при сердечно-сосудистых заболеваниях
Поскольку тревога и депрессия могут серьезно влиять на развитие и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний, тем самым оказывая тяжелое бремя на работу, жизнь и социально-экономическое положение пациента, в настоящее время существует основной консенсус в отношении того, что тревога и депрессия в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны лечиться агрессивно, но все еще существует значительное количество врачей в больницах общего профиля, которые не имеют четкого представления о выборе препаратов, и их применение вызывает путаницу.
Бензодиазепины (например, алпразолам, лоразепам, клоназепам и др.) эффективны для снятия тревоги, уменьшения частоты панических атак, улучшения сна, а у пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца также снижают дозу нитроглицерина при стенокардии [6]. Однако из-за риска вызвать когнитивные нарушения, фармакогенную депрессию и постуральную гипотензию, особенно у пожилых людей, их следует применять в небольших дозах, желательно не более 4-8 недель. Преимущество традиционных трициклических антидепрессантов заключается в их эффективности и дешевизне, но они больше не рекомендуются в качестве препаратов первой линии из-за более выраженных сердечно-сосудистых и холинергических побочных эффектов и более низкого профиля переносимости и безопасности. Новые антидепрессанты, такие как ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRI) и ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина и норадреналина (SNRI), широко используются в клинической практике благодаря их хорошей клинической эффективности при тревоге и депрессии при значительно меньшем количестве побочных эффектов, чем у циклических антидепрессантов. Помимо показаний для лечения депрессии, сертралин, флуоксетин, пароксетин и циталопрам, относящиеся к группе SSRIs, также одобрены Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения панического расстройства. Поскольку пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями обычно старше и имеют много факторов риска, часто сочетают несколько заболеваний и требуют одновременного приема нескольких или даже десятка препаратов, безопасность лекарств стала одной из общих проблем врачей и пациентов. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование SADHAT, в которое вошли испытуемые, принимающие до 11 видов лекарств, показало, что сертралин оказал значительное влияние на частоту сердечных сокращений, артериальное давление, фракцию выброса левого сердца и артериальное давление у пациентов с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией. артериальное давление, фракция выброса левого сердца, интервал PR и интервал QT существенно не отличались от плацебо, сердечно-сосудистые события уменьшились по сравнению с группой плацебо, а несердечно-сосудистые события были аналогичны группе плацебо, что свидетельствует о лучшей переносимости и профиле безопасности при рекомендуемой дозе 50-100 мг/сут [21]. Кроме того, исследование SADHAT показало, что сертралин (и его активный метаболит) в плазме крови может оказывать антитромбоцитарное действие в терапевтических концентрациях и улучшать вариабельность сердечного ритма после инфаркта миокарда.
В целом, пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями подвержены высокому риску тревоги и депрессии, а при сочетании тревоги и депрессии прогноз для сердечно-сосудистого пациента будет сильно ухудшен. Раннее и правильное выявление тревожной депрессии и подбор безопасных и эффективных препаратов являются важными мерами в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, не менее важными, чем антитромбоциты и статины, и требуют более пристального внимания к тревожной депрессии у сердечно-сосудистых пациентов как части реабилитации и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
ССЫЛКИ
1, Todaro JF, Shen BJ, Niaura R, et al. Влияние негативных эмоций на частоту ишемической болезни сердца (The Normative Aging Study). Am J Cardiol, 2003, 92(8):901~906.
2. He JH, Guo LUF, Wu ZHAOSU и др. Исследование предоперационного психологического состояния пациентов с болью в груди, подвергающихся коронарной ангиографии. Chinese Journal of Cardiovascular Diseases, 2005, 33(9):823.
3, Fleet RP, Beitman BD. Сердечно-сосудистая смерть от панического расстройства: критический обзор литературы. J Psychosom Res, 1999, 44(1):71-88.
4. Doerfler LA, Paraskos JA. Post-traumatic stress disorder in patients with coronary artery disease: screening and management implications. Can J Cardiol, 2005, 21(8): 5. Fleet RP, Dupuis G, Marchand A, et al. Паническое расстройство у пациентов с болью в груди в отделении неотложной помощи: распространенность, коморбидность, суицидальные мысли и признание врачами. Am J Med, 1996, 101(4):371-380. 6. Дэвид К. Паника и бляшки: паническое расстройство и заболевание коронарных артерий у пациентов с болью в груди. J Am Board Family Practice. 2004. 7, Jeff CH, Mark HP. Прогнозирование панического расстройства среди пациентов с болью в груди: анализ литературы. психосоматика, 2003, 44:222-236. 8, Dammen T, Arnesen H, Ekeberg O, et al. Психологические факторы, атрибуция боли и медицинская заболеваемость у пациентов с болью в груди с ишемической болезнью сердца и без нее. Gen Hosp Psychiatry, 2004, 26(6):463-469. 9, Stollman NH, Bierman PS, Ribeiro A, et al. CO2 провокация паники: симптоматическая и манометрическая оценка у пациентов с некардиальной болью в груди. Am J Gastroenterol, 1997:92:839-842. 10. Stephen JB, David MC, Murray DE, et al. «Стресс» и ишемическая болезнь сердца: психосоциальные факторы риска. Обновление позиционного заявления Национального фонда сердца Австралии. MJA, 2003, 178:272-276. 11, Lambert B, Bernard B, Nancy FS. Исследование перфузии миокарда при панических атаках у пациентов с ишемической болезнью сердца. Am J Cardiology, 2005, 96(8):1064-1068. 12, Lavoie KL, Fleet RP, Laurin C, et al. Вариабельность сердечного ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца с паническим расстройством и без него. Psychiatry Res, 2004, 128 (3):289-299. 13, Sabrina P, Mahmoud Z, Pierre D, et al. Устойчивая тревожность и 4-летнее прогрессирование сонного атеросклероза. Артериосклероз, тромбоз и сосудистая биология, 2001, 21:136-? 14, Roland VK, Paul JM, Claudia F, et al. Влияние психологического стресса и психических расстройств на свертываемость крови и фибринолиз. Биобезопасный путь к заболеванию коронарных артерий? Психосоматическая медицина, 2001, 63:531~544. 15. Кубзански Л.Д., Дэвидсон К.У., Розански А. Клиническое воздействие негативных психологических состояний: расширение спектра риска развития ишемической болезни сердца. Психосом Мед, 2005, 67 16, Jiang et al, Обзор депрессии и сердечных заболеваний; CNS Drugs, 2002 17, Laghrissi-Thode F, et al. Biol Psychiatry 1997;42:290C295 18, FRasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:1819-1825. 19, Frasure-Smith N, et al. Circulation 1995;91:999-1005. 20, JAMA. 2003;290:2138-2148. 21, Wei J, Jonathan RTD. Терапия антидепрессантами у пациентов с ишемической болезнью сердца. Am Heart J, 2005, 150(5):871~881