Эпизодическая наджелудочковая тахикардия (пароксизмальная наджелудочковая тахикардия) — это быстрая регулярная аритмия, при которой сердце бьется быстро (в основном 150-200 ударов в минуту) и аккуратно, часто с внезапным началом и прекращением, но которая не происходит так, как у нормального человека. Суправентрикулярная тахикардия является одним из наиболее распространенных типов тахикардии, имеет четко определенный патогенез и может быть вылечена с помощью определенных методов лечения. Поскольку эта проблема настолько распространена, часто бывает несколько пациентов, которые задают похожие вопросы в разное время. Здесь я объединил краткое изложение распространенных клинических вопросов в надежде оказать помощь большинству пациентов.
Во-первых, тип наджелудочковой тахикардии пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, есть узкий смысл и широкий смысл.
В широком смысле относится к тахикардии, возникающей над желудочками вследствие этиологии сердца. В узком смысле существует два типа наджелудочковой тахикардии: атриовентрикулярная узловая тахикардия и атриовентрикулярная тахикардия. Клинический термин «суправентрикулярная тахикардия» обычно относится к более узкой форме суправентрикулярной тахикардии, которая и является состоянием, о котором идет речь в данной статье.
Тахикардия с регургитацией атриовентрикулярного узла (AVNRT) возникает, когда атриовентрикулярный узел имеет два или более быстрых или медленных проводящих путей, что вызывает тахикардию. У нормального человека возможно наличие нескольких проводящих путей в АВ-узле, но только при особых обстоятельствах может возникнуть тахикардия в результате складывания.
Атриовентрикулярная реентрантная тахикардия (АВРТ) вызывается наличием обходного пути между предсердиями и желудочками в дополнение к нормальному проводящему пути АВ-узла, что приводит к возникновению повторного входа. В зависимости от парастернального пути этот тип также можно разделить на следующие виды: типичный синдром предвозбуждения (также известный как доминирующее предвозбуждение, при котором парастернальный путь имеет антеградную и обычно ретроградную функцию; это может быть подтверждено общей ЭКГ), оккультный синдром предвозбуждения (при котором парастернальный атриовентрикулярный путь имеет ретроградную, но не антеградную функцию, что трудно подтвердить общей ЭКГ и требует проведения пищеводного кардиостимулятора или электрофизиологического исследования), стойкое функциональное предвозбуждение (PJRT, в основном постоянные эпизоды, переносимые некоторыми пациентами, но склонные к тахикардической кардиомиопатии), и тахикардии с вовлечением других специфических волокон проводимости.
Во-вторых, каковы причины суправентрикулярной тахикардии?
У нормального человека электрическая активность между предсердиями и желудочками может осуществляться только через атриовентрикулярный узел — единственный проводящий путь, который передает электрическую активность от «командного» синусового узла через атриовентрикулярный узел к желудочкам, заставляя сердце биться нормально. Возникновение суправентрикулярной тахикардии, с другой стороны, связано с тем, что между предсердиями и желудочками, помимо АВ-узла, существует еще один проводящий путь (это может быть одна или несколько структур, часто образно называемых «проводами»), который при определенных обстоятельствах создает повторяющуюся электрическую активность (в медицинской терминологии это называется При определенных обстоятельствах они образуют петлю повторяющейся электрической активности (в медицинской терминологии это называется «фолдбэк»), то есть электрическую активность, которая продолжает «кружить» (или «замыкаться») вокруг определенной петли, что приводит к тахикардии. Во время эпизода тахикардии многие другие факторы могут вмешаться в петлю (обратный цикл электрической активности), тем самым прекратив тахикардию.
Какова клиническая картина суправентрикулярной тахикардии?
При определении суправентрикулярной тахикардии полезны следующие моменты.
1. Учащенное сердцебиение. Это означает, что частота сердечных сокращений выше, чем необходимо для физиологического состояния организма. В целом, частота сердечных сокращений во время эпизода наджелудочковой тахикардии обычно превышает 150 ударов в минуту, но нередко у некоторых пациентов частота сердечных сокращений во время тахикардии составляет 120-130 ударов в минуту, особенно при плохом состоянии другого проводящего пути.
2. внезапное начало и прекращение. Вообще говоря, начало суправентрикулярной тахикардии внезапное и резкое, то есть от нормальных 80 ударов/мин до частоты тахикардии, например, 150, и эта частота не сильно варьируется. Конечно, у некоторых пациентов после прекращения приступа из-за стресса и другого дискомфорта может наблюдаться значительное увеличение частоты сердечных сокращений около 100, но это не та же частота, что и во время приступа.
3. сердцебиение регулярное и равномерное. В целом, сердцебиение во время приступа суправентрикулярной тахикардии относительно регулярное и аккуратное, и нет ощущения, что оно останавливается или идет то быстро, то медленно, то есть оно либо начинается, либо останавливается, и не меняется между быстрыми и медленными ударами сердца. Это можно подтвердить, измерив собственный пульс.
Какова схема развития наджелудочковой тахикардии?
Суправентрикулярная тахикардия имеет определенную закономерность развития: приступы становятся все чаще и чаще, длятся все дольше и дольше, а позже могут не реагировать на ранее эффективные методы или лекарства. Суправентрикулярная тахикардия возникает из-за наличия дополнительных проводящих путей (одного или нескольких) в сердце. В целом, за исключением младенцев и маленьких детей, у которых есть некоторые шансы на самоизлечение, у большинства пациентов маловероятно самоизлечение после эпизода суправентрикулярной тахикардии без хирургического вмешательства.
Что делать, если у меня суправентрикулярная тахикардия?
Лечение суправентрикулярной тахикардии зависит от конкретной ситуации и обычно делится на лечение во время приступа и лечение во время отсутствия приступа.
1. при остром приступе.
(1) При первом приступе можно самостоятельно следить за пульсом, то есть сердцебиением, чтобы убедиться, что оно аккуратное и регулярное, а также обратиться в ближайшую больницу для проведения общей электрокардиограммы, насколько это возможно, чтобы подтвердить наджелудочковую тахикардию, а также предоставить информацию для следующего этапа лечения. Пациенты, у которых было много эпизодов, должны быть более опытными, но также желательно сделать ЭКГ для уточнения, так как иногда ощущения не всегда точны.
(2) Прекращение суправентрикулярной тахикардии (то есть нарушение этой петли обратного хода другим способом, чтобы электрическая активность сердца не повторялась по кругу).
1) Метод нейростимуляции: не рекомендуется для пациентов, впервые обратившихся к врачу, и для подтверждения рекомендуется сделать ЭКГ! Метод нейростимуляции также известен как стимуляция некоторых вегетативных нервов сердца для воздействия на функцию электрической проводимости сердца, что у некоторых пациентов позволяет добиться эффективного прекращения эпизодов тахикардии, а также является неинвазивным и более экономичным для пациентов с кратковременными эпизодами. У пациентов с множественными эпизодами, если тахикардию не удается остановить после 3-5 повторных попыток, рекомендуется посетить больницу. Методы нейростимуляции проводятся путем повышения тонуса блуждающего нерва и могут осуществляться следующими способами: a. Задержка дыхания: глубоко вдохните и задержите дыхание, пока не сможете его удержать, затем выдохните и так далее; или наоборот, выдохните и задержите дыхание, пока не сможете его удержать. b. Вызывание тошноты и рвоты: используйте другие предметы, например, пальцы или палочки для еды, чтобы стимулировать заднюю стенку глотки и вызвать рефлексы, такие как тошнота и рвота. c. Холод. Погружение лица в воду; аналогично задержке дыхания, только с помощью небольшой стимуляции холодной водой.
(2) Прекращение действия лекарств: тахикардия обычно прекращается путем внутривенного введения лекарств, что требует посещения больницы, а также проведения электрокардиограммы для подтверждения перед дальнейшим введением лекарств. Обычно применяемые внутривенные препараты включают аденозин, изоптин (верапамил), кардиоплегию (пропафенон) и кортолон (амиодарон).
3) Пищеводная кардиостимуляция: это подача электрических импульсов через электроды для перенаправления тахикардии и, таким образом, ее прекращения. Показан пациентам, которым нельзя остановить прием лекарств или которые не могут использовать лекарства, например, пациентам с сердечной недостаточностью или женщинам во время беременности. Конечно, функция пищеводного кардиостимулятора заключается не только в остановке тахикардии, но и в некоторых случаях может использоваться для первоначального определения причины эпизода тахикардии, например, является ли это АВНРТ или АВРТ.
(4) Электрическая реанимация: подходит только для пациентов с суправентрикулярной тахикардией в сочетании с обмороком, нестабильными жизненными показателями, или для пациентов с суправентрикулярной тахикардией, которую невозможно прекратить другими фармакологическими или нефармакологическими методами лечения, и является очень эффективным способом прекращения тахикардии путем перенаправления ее экстракорпоральным током. Однако обычно его не используют, поскольку он является инвазивным, требует анестезии и трудно воспринимается большинством пациентов.
2, обычное лечение при отсутствии приступа: в настоящее время при лечении пароксизмальной наджелудочковой тахикардии медицинское сообщество не спорит с тем, что радиочастотная абляция определенно рекомендуется. Это объясняется тем, что терапия радиочастотной абляции позволяет достичь цели эрадикации, и эта процедура имеет высокий процент успеха, низкий риск и низкий процент рецидивов. И наоборот, лекарственная терапия может купировать только часть наджелудочковой тахикардии, имеет слишком много долгосрочных побочных эффектов и малоэффективна для предотвращения эпизодов наджелудочковой тахикардии.
VI. Как проводится радиочастотная абляция суправентрикулярной тахикардии? Сколько времени это занимает? На что мне следует обратить внимание?
Радиочастотная абляция суправентрикулярной тахикардии проводится в два этапа, обычно называемых электрофизиологическое исследование + радиочастотная абляция. Электрофизиологическое исследование сначала выявляет причину суправентрикулярной тахикардии и соответствующее поражение, а затем определяет необходимость и возможность проведения радиочастотной абляции. Электрофизиологическое исследование также известно как индукционный тест (иногда с добавлением специальных препаратов для улучшения успеха индукции), чтобы вызвать эпизод тахикардии. При проведении электрофизиологических исследований пациент должен проявлять сотрудничество и понимание, ему не нужно бояться приступа, поскольку врач может в любой момент купировать эти аритмии с помощью специальной электрофизиологической стимуляции. Также эти тесты необходимы потому, что нужно уточнить, соответствует ли тип приступа аритмии обычному представлению пациента о приступе и т.д. Вышеупомянутые обследования позволят уточнить причину аритмии и соответствующую локализацию поражения, а также дадут представление о характеристиках электрической активности сердца пациента. Конечно, перед электрофизиологическим исследованием пациенту обычно отменяют любые антиаритмические препараты, которые могут повлиять на результаты теста.
В целом, вся процедура занимает около 1-2 часов, но в некоторых особых случаях она может занять много времени, и это время, когда необходимо понимание и сотрудничество пациента, поскольку врач всегда хочет добиться полного разрешения поражения, а некоторые поражения могут быть очень сложными.
Обычно необходимо подготовиться и запланировать операцию за 1-2 дня, а после операции пациента обычно госпитализируют на 1-2 дня для наблюдения за послеоперационным восстановлением, особенно за изменениями в операционной ране. Подавляющее большинство пациентов могут быть успешно выписаны на следующий день после операции. Конечно, если все пройдет успешно, общая продолжительность пребывания в больнице обычно составляет около 3 дней или даже 2 дня, если все идет хорошо, т.е. пациента принимают утром, проверяют наличие необходимых вещей, оперируют и выписывают на следующий день.
Особенно важно напомнить женщинам, что если менструация продолжается, то обычно рекомендуется подождать 1-2 дня после окончания менструации, прежде чем рассматривать вопрос о госпитализации. Поскольку процедура обычно проводится по выбору, их можно скорректировать, и это дает значительные преимущества для собственной безопасности и снижения расходов больницы.
Какова стоимость радиочастотной абляции суправентрикулярной тахикардии?
Конкретная стоимость суправентрикулярной тахикардии может варьироваться, но мы можем говорить только на основании нашего опыта, поскольку все используемые материалы одноразовые, обычно около 20 000, в зависимости от количества и типа материалов, используемых во время процедуры. Если есть медицинская страховка, пациент должен нести только часть расходов, в зависимости от того, как действуют местные правила медицинского страхования.
Каков процент успеха радиочастотной абляции суправентрикулярной тахикардии? Существуют ли какие-либо риски? Будет ли рецидив? Что мне делать?
Суправентрикулярная тахикардия — одна из наиболее четко определенных тахикардий с наибольшим опытом лечения. Теоретически, процент успешного лечения наджелудочковой тахикардии составляет около 99%. Конечно, процент успеха варьируется от центра к центру, и в опытных центрах процент успеха при наджелудочковой тахикардии составляет более 99%.
Как оператор, как врач, как пациент и как член семьи, никто не хочет, чтобы возникали риски. Однако с процедурой связаны определенные риски, и полностью избежать их невозможно. Можно лишь сказать, что и пациенты, и операторы сотрудничают друг с другом, чтобы максимально избежать осложнений, поскольку цель одна: безопасно и красиво устранить дефектное поражение, тем самым искоренив наджелудочковую тахикардию. Радиочастотная абляция, как процедура, обязательно связана с определенным риском, но частота этого риска на самом деле очень мала, менее 1%. Конечно, если это произойдет, то риск для пациента составляет 100%. Так называемый риск можно понять следующим образом: когда человек идет по дороге, он не попадает под машину, но неизбежно его собьет машина, вопрос только в том, случится это или нет. Радиочастотная абляция суправентрикулярной тахикардии еще очень хорошо зарекомендовала себя, и пациентам с рецидивирующими эпизодами рекомендуется как можно скорее провести радиочастотную абляцию, поскольку преимущества значительно перевешивают возможные риски.
В принципе, с технической точки зрения, хотя радиочастотная абляция имеет очень высокий процент успеха при суправентрикулярной тахикардии, следует понимать, что в медицинской практике не бывает 100% успеха. Объективно, действительно существуют случаи рецидива или неудачи. Перед проведением радиочастотной абляции врач должен полностью обсудить с пациентом эти вопросы, объяснить возможность возникновения подобных ситуаций и получить информированное согласие пациента. Частота рецидивов составляет около 1%. Причины рецидива могут быть многофакторными, начиная от самого заболевания и заканчивая различными факторами, такими как хирургический инструмент и оператор. В случаях рецидива после операции вторичная абляция в большинстве случаев оказывается успешной. В случае неудачной процедуры, если пациент решит попробовать еще раз, взвесив все варианты и найдя опытного хирурга, шансы на успех все же велики. Следует понимать, что повторная операция в случае неудачного хирургического вмешательства или послеоперационного рецидива — это бремя для пациента и испытание мастерства, мужества и терпения хирурга. (См. мою статью «Анализ неудачной абляции и рецидивов суправентрикулярной тахикардии (включая предвозбуждение) и рекомендации по лечению» здесь). (см. мою статью «Анализ неудачной абляции и рецидивов суправентрикулярной тахикардии (включая предвозбуждение) и рекомендации по лечению» здесь?
Будет ли какой-либо дискомфорт после процедуры лечения наджелудочковой тахикардии? На что мне нужно обратить внимание? Как долго мне нужно наблюдать?
Отвечая на этот вопрос, мы можем лишь сказать, что большинство пациентов не испытывают никакого дискомфорта после операции. Исключение составляют случаи осложнений. Однако некоторые пациенты все же могут испытывать некоторый дискомфорт, например, изжогу или стеснение в груди. Эти неприятные ощущения не вызывают особого беспокойства после исключения осложнений, так как операция проводится внутри сердца, а там есть некоторые повреждения (без которых дополнительный доступ не был бы полностью перекрыт!). Поэтому неизбежно возникновение некоторых сердечных осложнений. Поэтому неизбежно возникнут некоторые признаки дискомфорта в сердце. Однако большинство этих неприятных ощущений полностью проходят в течение 1-2 недель после операции и не требуют специального лечения.
Как правило, после радиочастотной абляции суправентрикулярной тахикардии или предвозбуждения требуется прием антитромбоцитарных препаратов (обычно аспирина) в течение 2 недель. Другие препараты зависят от основного заболевания, и после операции обычно не требуется дальнейший прием антиаритмических препаратов (за исключением бета-блокаторов для решения других проблем, например, контроля артериального давления).
Для пациентов с тахикардией после операции необходимо наблюдение на предмет тахикардии. Если есть ощущение тахикардии, рекомендуется сделать ЭКГ поблизости, чтобы уточнить, какого рода тахикардия присутствует. Не все эпизоды тахикардии являются пароксизмальной наджелудочковой тахикардией, поскольку другие проявления тахикардии, такие как синусовая тахикардия, часто наблюдаются у нормальных людей! Как правило, если после операции возникает рецидив, он должен произойти относительно быстро, обычно в течение 1-6 месяцев. Число пациентов, у которых через 6 месяцев возникает рецидив, является редким. У пациентов с частыми эпизодами рецидив обычно можно наблюдать через 2-3 месяца после операции, а у пациентов с редкими эпизодами срок наблюдения за исходом может быть продлен до 6 месяцев.
У пациентов без тахикардии, а только с предвозбуждением, послеоперационный период следует контролировать на предмет восстановления предвозбуждения, что можно увидеть на общей ЭКГ. Аналогичным образом, если после операции возникает рецидив, он должен произойти относительно быстро, обычно в течение 1-6 месяцев. Напротив, рецидивы после 6 месяцев наблюдаются редко. Поэтому только для пациентов с синдромом предвозбуждения рекомендуется проводить повторную ЭКГ через 2 недели, 1 месяц или 3 месяца после операции, чтобы проверить наличие рецидива. Конечно, можно использовать и более длительный период времени.
Кроме того, мы хотели бы напомнить всем пациентам, что результаты радиочастотной абляции при наджелудочковой тахикардии и предвозбуждении очень ясны, хотя мы не говорим о 100% успехе перед процедурой, фактический процент успеха при наджелудочковой тахикардии или предвозбуждении в основном равен 100% (опыт нашего центра), то есть, в принципе, не существует наджелудочковой тахикардии или предвозбуждения, которые не могут быть выполнены. Кроме того, радиочастотная абляция — это радикальная процедура, которая, если она проведена правильно, избавит вас от заболевания, и, так сказать, если процедура пройдет успешно, вы сможете смотреть на себя так, как будто у вас никогда не было этого заболевания.