Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, ПЖТ) — это быстрая регулярная аритмия, при которой сердце быстро (в основном 150-200 ударов в минуту) и аккуратно бьется во время приступа, часто внезапно останавливаясь, и ничем не отличается от нормы, когда его нет. Заболевание имеет определенный характер прогрессирования: приступы становятся все чаще и чаще, длятся все дольше и дольше, а позже могут не реагировать на ранее эффективные методы прекращения или лекарственные препараты. Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии в настоящее время не вызывает сомнений, и радиочастотная абляция однозначно рекомендуется медиками. Это связано с тем, что терапия радиочастотной абляции позволяет добиться радикального излечения, а сама процедура имеет высокий процент успеха, низкий риск и низкий процент рецидивов. В отличие от этого, лекарственная терапия может лишь частично купировать наджелудочковую тахикардию, имеет слишком много побочных эффектов для длительного применения и малоэффективна для предотвращения эпизодов наджелудочковой тахикардии. Однако в клинической практике небольшое количество пациентов страдают от неудачных процедур или послеоперационных рецидивов после принятия решения о проведении радиочастотной абляции, а некоторые продолжают сталкиваться с этой дилеммой даже после нескольких процедур. У некоторых пациентов это вызывает такой стресс, что они теряют уверенность в том, что смогут повторить процедуру. Каковы же причины неудач или рецидивов у этих пациентов? Что необходимо сделать для дальнейшего управления ими? Каждый год в мой центр обращаются десятки пациентов с аритмией, которым не удалось провести операцию в других больницах или у которых возникли рецидивы, в поисках надежды на повторную операцию. Подавляющее большинство таких пациентов успешно переносят еще одну операцию и избавляются от аритмии на долгие годы. В следующей статье мы обсудим причины неудач или рецидивов хирургического вмешательства и способы их устранения в контексте нашего опыта работы с этой группой пациентов. Есть надежда, что это даст полезную информацию для этой группы пациентов и что это даст шанс вылечить суправентрикулярную тахикардию (включая предвозбуждение). Прежде всего, мы должны признать реальность хирургической неудачи или послеоперационного рецидива. В принципе, с технической точки зрения, хотя радиочастотная абляция имеет очень высокий процент успеха при суправентрикулярной тахикардии, следует понимать, что в медицинской практике не бывает 100% успеха. Объективно, действительно существуют случаи рецидива или неудачи. Перед проведением радиочастотной абляции врач должен полностью обсудить эти вопросы с пациентом, объяснить возможность возникновения подобных ситуаций и получить информированное согласие пациента. После этого давайте уточним, что такое неудачная процедура или послеоперационный рецидив? Хирургическая неудача — это когда по окончании операции поражение не было устранено, несмотря на неоднократные усилия, или от операции пришлось отказаться, потому что расположение поражения было сочтено слишком близким к некоторым важным структурам сердца. Короче говоря, это означает, что после операции стало известно, что она была неудачной. Послеоперационный рецидив — это, в основном, когда хирург подтверждает, что поражение устранено с помощью электрофизиологического тестирования до окончания операции, и таким образом заканчивает операцию, однако после операции возникают те же эпизоды наджелудочковой тахикардии, что и раньше. Как правило, рецидивы возникают между 2 и 6 месяцами после операции, реже — через 6 месяцев и еще реже — через 1 год. Далее мы проанализируем причины хирургической неудачи или рецидива и дальнейшие методы борьбы с ними. 1. Неправильный диагноз. Это относительно распространенная причина неудачного хирургического вмешательства. С клинической точки зрения, в нашем центре наблюдалось небольшое количество пациентов, которым не удалось провести операцию из-за неправильного диагноза. При электрофизиологическом обследовании диагноз распространенных типичных аритмий будет относительно ясен. Однако некоторые сложные и атипичные аритмии могут представлять сложность для хирурга. В целом, радиочастотная абляция должна проводиться после четкого электрофизиологического обследования. Если радиочастотная абляция проводится при неправильном диагнозе, несколько из них могут быть успешными, но большинство окажутся пустой тратой усилий и даже ненужными осложнениями. 2, факторы самого заболевания. Это является распространенной причиной хирургической неудачи и послеоперационного рецидива. Следует признать, что этиология большинства случаев суправентрикулярной тахикардии не является сложной. Однако бывают случаи, когда само заболевание является причиной хирургической неудачи или послеоперационного рецидива. Обычными причинами этого являются, например, специфическое расположение очага поражения, или больший риск радиочастотной абляции из-за его близости к важной части сердца, или невозможность обозначить очаг абляции из-за его расположения в эпикардиальном или редком месте; кроме того, существуют некоторые аритмии, при которых суправентрикулярная тахикардия не вызывает или вызывает другие неклинические аритмии во время операции, даже несмотря на использование многочисленных средств для многократного обследования, что приводит к невозможности определить местоположение очага и предотвратить дальнейшее хирургическое вмешательство. 3. факторы пациента. Некоторые наджелудочковые тахикардии четко выявляются после электрофизиологического обследования, и врач учитывает особое расположение очага поражения и относительно высокий риск радиочастотной абляции. После общения с пациентом и семьей некоторые пациенты или члены семьи могут отказаться от дальнейшей абляции после понимания состояния, поскольку не готовы идти на соответствующий риск, и, таким образом, процедура не удается. Это связано с тем, что в настоящее время в большинстве центров Китая при проведении радиочастотной абляции используется в основном местная анестезия. Некоторые пациенты могут не переносить процедуру из-за интраоперационной боли или плохо переносить процедуру, что может привести к неточному измерению очага поражения или неполной абляции, что в конечном итоге приведет к хирургической неудаче или послеоперационному рецидиву. 4. неполная абляция очагов поражения. Это основной фактор, вызывающий послеоперационный рецидив. Некоторые очаги поражения может быть трудно стабильно установить во время работы катетера из-за факторов расположения, и может показаться, что они подавлены или частично успешны в течение короткого периода времени после абляции. Поражение может быть не обнаружено до окончания процедуры, но оно может вновь появиться после нее в результате электрической активности или электропроводности, вызывая рецидив после процедуры. 5. Методы обнаружения после абляции. Как и в случае с ошибочной диагностикой, если тестирование после абляции проводится ненадлежащим или бессистемным образом, некоторые признаки «возобновления» могут быть пропущены в период послеоперационного наблюдения, что приведет к послеоперационному рецидиву или даже у некоторых пациентов к рецидиву суправентрикулярной тахикардии сразу после процедуры. 6. время наблюдения после абляции. Как правило, после абляции необходим период наблюдения, чтобы убедиться, что очаг поражения полностью устранен. Время наблюдения может варьироваться в разных центрах, но, как правило, чем дольше время наблюдения, тем ниже вероятность рецидива после процедуры. В настоящее время универсальное время наблюдения после абляции составляет полчаса. Клинически у некоторых пациентов наблюдалось повторение суправентрикулярной тахикардии более чем через 20 минут после радиочастотной абляции. Поэтому очень важен строгий протокол послеоперационного тестирования и время наблюдения. 7. хирургические инструменты с ограничениями. Некоторые пациенты имеют более специфическое расположение поражения, например, в эпикарде или определенных конкретных дивертикулах сердца, что требует использования трехмерного катетера точной калибровки или катетера для абляции с перфузией холодным солевым раствором. В некоторых случаях ошибки в выборе катетера могут осложнить операцию и даже привести к неудаче или даже рецидиву после операции. 8. фактор хирурга. Это самый важный фактор. Успешна операция или нет, хотя инструменты или другие факторы могут частично ограничивать ее, самым решающим все же является хирург. Объективно говоря, существует очень мало хирургов, у которых не было интраоперационных неудач или послеоперационных рецидивов, вопрос лишь в том, сколько их или как мало. Однако неоспоримым является тот факт, что хирурги действительно различаются по уровню своей компетентности, опыта и мастерства, а также то, что разные хирурги обладают разными личностными качествами и отличаются друг от друга смелостью, терпением, упорством и другими факторами характера, все из которых оказывают важное влияние на исход операции. Как практикующие врачи, как пациенты и как семьи, никто не хочет столкнуться с хирургической неудачей или послеоперационным рецидивом. Хотя вероятность этого невелика, следует признать, что полностью избежать неудач или рецидивов невозможно. При столкновении с этими нежелательными последствиями следует применять комплексный подход. В первое время рекомендуется не впадать в уныние или депрессию, а проанализировать и обсудить состояние со своим врачом и спокойно и объективно принять решение о дальнейших шагах лечения. Если диагноз суправентрикулярной тахикардии ясен, все же целесообразно рассмотреть возможность проведения еще одного электрофизиологического исследования и дальнейшего лечения радиочастотной абляцией. У разных врачей разные стили и специализации, они смотрят на вещи с разных точек зрения и идей. Теоретически, в случаях послеоперационного рецидива вторичная абляция может быть успешной в большинстве случаев. В случае неудачной процедуры, если пациент решит попробовать еще раз, взвесив все возможные варианты и найдя опытного хирурга, шансы на успех все же велики. Следует понимать, что повторная операция в случае неудачного хирургического вмешательства или послеоперационного рецидива — это бремя для пациента и испытание мастерства, мужества и терпения хирурга. Для таких пациентов я лично рекомендую обратиться в крупный центр, который имеет хирургический опыт, гарантированное количество случаев и хирургические навыки, способствующие успеху неудачной или повторной операции.