Карцинома эндометрия — это группа эпителиальных злокачественных опухолей, возникающих в эндометрии, причем наиболее часто встречается аденокарцинома, происходящая из желез эндометрия. Это одна из трех основных злокачественных опухолей женского полового тракта, составляющая 7% всех злокачественных опухолей у женщин и 20%-30% злокачественных опухолей женского полового тракта. В последние годы во всем мире наблюдается рост заболеваемости аденокарциномой.
1. Этиология и патогенез
Этиология не совсем ясна. В настоящее время считается, что рак эндометрия может иметь два типа развития. Один тип — эстрогензависимый, при котором гиперплазия эндометрия (простая или сложная, с атипической гиперплазией или без нее) или даже рак могут возникнуть под длительным действием эстрогенов без антагонизма прогестинов. Клинически он часто встречается при ановуляторных расстройствах (ановуляторные маточные кровотечения, синдром поликистозных яичников), эстрогенсекретирующих опухолях яичников (опухоли гранулезных клеток, опухоли фолликулярных мембранных клеток), у женщин в постменопаузе, длительно принимающих эстроген, и у женщин, длительно принимающих тамоксифен.
Этот тип составляет большинство случаев рака эндометрия, все из которых являются эндометриоидными аденокарциномами с лучшей дифференцировкой опухоли, высокой частотой позитивности рецепторов эстрогена и прогестерона и хорошим прогнозом. Пациентки моложе и часто страдают ожирением, гипертонией, диабетом, бесплодием или бесплодием и задержкой менопаузы. Около 20% пациенток с раком эндометрия имеют семейный анамнез. Другой тип — это неэстроген-независимый тип, когда нет четкой связи между началом заболевания и эстрогеном.
Это редкие типы рака эндометрия, такие как папиллярная карцинома плазмы эндометрия, ясноклеточная карцинома, аденосквамозная карцинома и муцинозная карцинома. Опухоль является высокозлокачественной, плохо дифференцированной и в основном отрицательной по рецепторам эстрогена и прогестерона, с плохим прогнозом. Цю Чжиюань, отделение медицинской онкологии (химиотерапия), Первая народная больница Чжэньцзяна
2.Патология
(1) Визуальный осмотр
Невооруженным глазом не видно очевидной разницы между различными гистологическими типами эндотелиальной карциномы. Их можно разделить на диффузный и очаговый тип.
Диффузный тип: большая часть или весь эндометрий инвазирован раковой тканью и выступает в официальную полость, часто сопровождается кровотечением и некрозом, редко инфильтрируется мышечный слой. На поздних стадиях рак может инвазировать более глубокий мышечный слой или шейку матки, вызывая скопление гноя в полости матки при непроходимости цервикального канала.
Очаговый тип: чаще всего встречается у основания официальной полости или у рога матки, раковые очаги маленькие, в форме полипов или цветной капусты, и легко проникают в миометрий.
(2) Микроскопическое исследование и патологические типы
Эндометриоидная аденокарцинома: от 80% до 90% случаев — эндометриоидные железы с высоко аномальной гиперплазией, эпителиальными комплексами и ситоподобными структурами. Раковые клетки явно неоднородны, с большими, неправильными и темно окрашенными ядрами, активным делением ядер, несколькими плохо дифференцированными железами аденокарциномы, потерей железистой структуры и твердой раковой массой. В зависимости от степени дифференцировки аденокарциномы делятся на класс I (высокодифференцированные, G1), класс II (умеренно дифференцированные, G2) и класс III (плохо дифференцированные, G3). Чем выше класс, тем более злокачественным он является.
Аденокарцинома со сквамозной эпителиальной дифференцировкой: Аденокарцинома со сквамозным эпителиальным компонентом в ткани называется сфеноидальной аденокарциномой (аденокератозом), а со сквамозной карциномой — сквамозной аденокарциномой, и между ними — аденокарцинома со сквамозной эпителиальной атипией.
Плазмацитоидная аденокарцинома: также известна как маточная папиллярная плазмацитоидная аденокарцинома (UPSC), составляет 1-9% случаев. Раковые клетки явно неоднородны, в основном расположены нерегулярно, сложными слоями, с папиллярным или кластерным ростом, 1/3 из них может сопровождаться песчаными гранулами. Это высокозлокачественная опухоль, склонная к глубокой мышечной инфильтрации и метастазам в брюшную полость, лимфатические и отдаленные метастазы, с очень плохим прогнозом. Прогноз очень плохой. Распространение по брюшине может происходить и при отсутствии явной мышечной инфильтрации.
Ясноклеточная карцинома: Большинство клеток имеют твердопластинчатую, протоковую или папиллярную форму, с богатой, полупрозрачной цитоплазмой и неоднородными ядрами, или состоят из ботинообразных клеток. Он имеет высокую степень злокачественности и склонен к раннему метастазированию.
3.Клинические проявления
Симптомы: На ранней стадии явных симптомов нет, но позже могут появиться вагинальное кровотечение, выделения из влагалища и боль.
Вагинальное кровотечение: Основным проявлением является постменопаузальное вагинальное кровотечение, количество обычно невелико. У тех, кто еще не вступил в менопаузу, могут наблюдаться усиленные менструации, длительные менструации или нарушения менструального цикла.
Влагалищные выделения: в основном кровянистые или плазменные выделения, или гнойно-кровянистые выделения в случае инфицирования, с неприятным запахом. Около 25% людей обращаются к врачу по поводу ненормальных вагинальных выделений.
Боль в нижней части живота и другие: Если рак затрагивает внутреннее отверстие шейки матки, это может привести к скоплению гноя в полости, что приводит к растяжению нижней части живота и спазмоподобной боли. Прогрессирующая инфильтрация окружающих тканей или сдавливание нервов могут вызывать боль в нижней части живота и пояснично-крестцовой области. На поздних стадиях могут появиться такие симптомы, как анемия, истощение и кахексия.
Признаки: Раннее гинекологическое обследование может не выявить никаких отклонений. На поздней стадии матка может быть значительно увеличена, может наблюдаться явная болезненность в сочетании с накоплением гноя в официальной полости, а раковая ткань может иногда выходить из цервикального канала и легко кровоточить при прикосновении. Если рак проникает в окружающие ткани, матка может быть неподвижной или в параметрии могут быть обнаружены неравномерные узелки.
4.Лечение
Основными методами лечения являются хирургия, радиотерапия и лекарственная (химическая и гормональная) терапия. Соответствующий план лечения должен быть выбран и сформулирован в зависимости от общего состояния пациента, степени поражения раком и гистологического типа. Для пациентов на ранних стадиях основным лечением должна быть операция, а адъювантное лечение выбирается в соответствии с результатами хирургическо-патологического стадирования и наличием факторов высокого риска рецидива; на поздних стадиях используется комбинация операции, облучения и лекарств.
Хирургия: Целью операции является, во-первых, хирургическо-патологическое стадирование для определения степени поражения и факторов, связанных с прогнозом, а во-вторых, удаление раковой опухоли матки и других возможных метастатических поражений, что является основным методом лечения рака эндометрия. Хирургическая процедура представляет собой: прямой разрез в середине живота, вскрытие брюшной полости и немедленное удаление тазовой и брюшной ирригационной жидкости, после чего тщательно исследуются все внутрибрюшные органы. Исследуются большой сальник, печень, брюшина, прямокишечно-маточная раковина и аднексальные поверхности.
Пальпируются любые возможные метастатические поражения, тщательно пальпируются подозрительные или увеличенные лимфатические узлы, расположенные рядом с аортой и в тазу. Матка и оба придатка удаляются, а резецированный образец матки иссекается для определения наличия или отсутствия инфильтрации миометрия. У лиц с высокими факторами риска удаляются забрюшинные лимфатические узлы. Удаленные хирургическим путем образцы должны регулярно подвергаться патологоанатомическому исследованию, а раковая ткань также должна быть проверена на наличие рецепторов эстрогена и прогестерона в качестве основы для послеоперационного выбора адъювантной терапии.
Пациенткам I стадии необходимо провести экстрафасциальную тотальную гистерэктомию и двустороннюю резекцию аднекса.
Иссечение или забор образцов тазовых и парааортальных лимфатических узлов следует проводить при наличии любого из следующих состояний.
(i) подозрительные парааортальные и общие подвздошные лимфатические узлы и увеличенные тазовые лимфатические узлы;
②Специальные патологические типы, такие как папиллярная плазмацитома, ясноклеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома, карциносаркома, недифференцированная карцинома и др;
(iii) Эндометриоидная аденокарцинома G3;
(iv) Глубина инфильтрации миометрия ≥1/2;
(5) Рак, затрагивающий более 50% полости матки.
При II стадии необходимо выполнить модифицированную радикальную гистерэктомию и двустороннюю резекцию аднекса, а также иссечение тазовых и парааортальных лимфатических узлов. При III и IV стадиях объем хирургического вмешательства такой же, как и при раке яичников, с циторедуктивной операцией на опухоли.
Радиотерапия является эффективным методом лечения рака эндометрия и делится на два типа: внутриполостную и экстракорпоральную. Внутриполостное облучение в основном проводится с помощью установленного на стол лечебного аппарата с источником высокой энергии 60 кобальта или 137 цезия. Экстракорпоральное облучение обычно используется с помощью 60-кобальтовых или линейных ускорителей.
Только радиотерапия: используется только для пациентов с прогрессирующим заболеванием, у которых есть противопоказания к операции или которые не могут быть удалены хирургическим путем. Общая доза внутриполостного облучения составляет 45-50 Гр, а общая доза экстракорпорального облучения — 40-45 Гр. Для пациентов с I стадией G1, не поддающейся хирургическому лечению, можно использовать только внутриполостное облучение, но все остальные стадии следует лечить комбинацией внутриполостного и экстракорпорального облучения.
Послеоперационная радиотерапия: Это основной послеоперационный адъювантный метод лечения рака эндометрия, который может значительно уменьшить местный рецидив и улучшить выживаемость. Для пациентов с глубокой инфильтрацией мышц, метастазами в лимфатические узлы, остаточными поражениями таза и влагалища следует добавить послеоперационную радиотерапию.
Химиотерапия: Это один из комплексных методов лечения прогрессирующего или рецидивирующего рака эндометрия. Он также используется для лечения послеоперационных пациентов с факторами риска рецидива, с целью уменьшения отдаленных метастазов за пределами полости таза. Обычно используемые химиотерапевтические агенты включают цисплатин, адриамицин, паклитаксел, циклофосфамид, флуороурацил, митомицин, этопозид и др. Они могут использоваться самостоятельно или в комбинации, или в сочетании с прогестинами. Послеоперационная химиотерапия при папиллярной плазмацитоме матки должна проводиться по той же схеме, что и при эпителиальной карциноме яичника.
Прогестиновая терапия: Прогестиновая терапия используется при прогрессирующем или рецидивирующем раке, а также для лечения атипичной гиперплазии эндометрия и у пациентов на очень ранних стадиях, которым требуется сохранение фертильности. Механизм может заключаться в том, что прогестины действуют на раковые клетки и связываются с прогестиновым рецептором, образуя комплекс, который проникает в ядро, задерживая репликацию ДНК и РНК и подавляя рост раковых клеток. Для оценки эффективности прогестинов их следует назначать в высоких дозах и в течение длительного периода времени, не менее 12 недель. У пациенток с положительным рецептором прогестерона (PR) эффективность может достигать 80%. Часто используемые препараты: пероральный медроксипрогестерона ацетат 200-400 мг/сут; прогестерона капроат 500 мг, внутримышечная инъекция два раза в неделю. Длительное применение может вызвать побочные эффекты, такие как задержка натрия, отеки или лекарственный гепатит, которые могут восстановиться после прекращения приема препарата.
5. прогноз
Основными факторами, влияющими на прогноз, являются
Биологическая злокачественность рака и степень поражения, включая патологический тип, гистологическую градацию, глубину миксоматозной инфильтрации, лимфатические метастазы и внематочные поражения и т.д;
Общее состояние пациента;
Варианты лечения.
Пациент должен регулярно наблюдаться после лечения. 75-95% рецидивов происходят в течение 2-3 лет после операции. Последующее наблюдение должно включать подробный анамнез, осмотр тазовых органов, цитологический мазок из влагалища, рентгенографию грудной клетки, анализ сыворотки крови на СА125, а также, при необходимости, КТ и МРТ. Последующие визиты обычно проводятся каждые 3 месяца в течение 2-3 лет после операции, каждые 6 месяцев через 3 года и раз в год через 5 лет.
6. Профилактика
Профилактические меры включают.
(1) Популяризация знаний о профилактике рака и регулярных медицинских осмотрах;
(2) Уделять внимание диагностике и лечению вагинальных кровотечений у женщин в постменопаузе и нарушений менструального цикла у женщин на переходном этапе менопаузы;
(3) Правильно понимать показания и методы применения эстрогенов;
(4) Тщательное наблюдение или мониторинг должны осуществляться за теми, кто имеет факторы повышенного риска.