I. Профилактика субарахноидального кровоизлияния
1. связь между гипертонией и аневризмой субарахноидального пространства не ясна. Однако пациенты с гипертонией должны принимать лекарства для контроля артериального давления, чтобы предотвратить ишемические и геморрагические инсульты и повреждения сердца, почек и других органов (класс I, уровень доказательности А).
2. отказ от курения снижает риск субарахноидального кровоизлияния, хотя эта связь является косвенной (класс IIa, уровень доказательности B).
3. ценность скрининга аневризмы в группах высокого риска не очень определенна (класс IIb, уровень доказательности B); могут применяться неинвазивные тесты, но ангиография остается золотым стандартом клинической диагностики аневризмы.
II. Естественная история и исход аневризмального САГ
1. тяжесть кровотечения должна быть оценена как можно скорее после первого кровотечения, что важно для прогнозирования исхода и составления плана лечения (класс I, уровень доказательности B).
2. при нелеченных разрывах аневризмы частота повторных кровотечений составляет не менее 3-4% в течение первых 24 часов после первого кровотечения, особенно в течение 12 часов, а затем в течение месяца после кровотечения, с ежедневной вероятностью кровотечения 1%-2%. после 3 месяцев риск кровотечения составляет 3% в год. Пациенты с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние должны быть осмотрены как можно раньше (класс I, уровень доказательности B).
3. на вероятность повторного кровотечения влияют следующие факторы: тяжесть первого кровотечения, интервал между кровотечением и поступлением, артериальное давление, пол, характеристики аневризмы, гидроцефалия, ранняя церебральная ангиография и экстравентрикулярное дренирование (класс IIb, уровень доказательности B).
III. Диагностика САГ
1. САГ является неотложным состоянием, но часто диагностируется неправильно. Внезапная сильная головная боль должна вызывать сильное подозрение на субарахноидальное кровоизлияние (класс I, уровень доказательности B).
2. пациентам с подозрением на САГ следует провести КТ (класс I, уровень доказательности B). если результаты КТ отрицательные, настоятельно рекомендуется люмбальная пункция для взятия спинномозговой жидкости (класс I, уровень доказательности B).
3. пациентам с субарахноидальным кровоизлиянием следует провести церебральную ангиографию для определения наличия аневризмы и ее особенностей (класс I, уровень доказательности B).
4. если церебральная ангиография недоступна, можно рассмотреть возможность проведения МРА или КТА (класс IIb, уровень доказательности B).
IV. Неотложная оценка и предоперационное лечение
1. пациенты с САГ должны оцениваться по степени тяжести для прогнозирования прогноза и сортировки пациентов (класс IIa, уровень доказательности B).
2. не существует стандартной диагностической процедуры для пациентов с головной болью и другими потенциальными симптомами САГ.
V. Фармакологическое лечение для предотвращения повторного кровотечения после САГ
1. необходимо контролировать артериальное давление, соблюдая баланс между повторными кровотечениями, связанными с гипертонией, церебральной ишемией, вызванной гипотонией, и уделяя внимание поддержанию церебрального перфузионного давления (класс I, уровень доказательности B).
2. одного постельного режима недостаточно для предотвращения повторного кровотечения у пациентов с арахноидальным кровоизлиянием. Необходимо сочетание эффективных терапевтических мер (класс IIb, уровень доказательности B).
3. Хотя более старые исследования показали, что антифибринолитическая терапия в целом неэффективна. Новые данные свидетельствуют о том, что антифибринолитические препараты должны применяться до операции в течение короткого периода времени и могут быть отменены после надлежащего лечения аневризмы, с профилактическим расширением и препаратами против спазма сосудов (класс IIb, уровень доказательности B). Однако необходимы дальнейшие исследования. У пациентов с низким риском вазоспазма и/или поздним обращением можно рассмотреть возможность применения антифибринолитических средств (класс IIb, уровень доказательности B).
VI. Открытое и интервенционное лечение субарахноидального кровоизлияния при разрыве аневризмы
1. субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы следует лечить хирургическим зажимом или интервенционной эмболизацией для снижения частоты повторных кровотечений. (Класс I, уровень доказательств B)
2. у пациентов с неполным хирургическим зажимом или неполной эмболизацией после инкапсуляции аневризмы частота повторных кровотечений выше, чем у тех, кто полностью справился с аневризмой, и их следует наблюдать с долгосрочной визуализацией и по возможности полностью справиться с аневризмой. (Класс I, уровень доказательств B)
3. пациенты с аневризматическим субарахноидальным кровоизлиянием должны оцениваться при поступлении группой врачей, имеющих опыт пережатия черепа и интервенционного лечения. Когда возможно либо краниальное пережатие, либо интервенционная эмболизация, интервенционное лечение является более эффективным. (Класс I, уровень доказательств B). Нейрохирургический центр, предлагающий оба варианта лечения, имеет больше преимуществ в лечении, хотя при выборе варианта лечения необходимо учитывать особенности самого пациента (Класс IIa, уровень доказательности B).
4. Хотя предыдущие исследования не показали существенной разницы в общем исходе между ранним и поздним лечением после паукообразного кровоизлияния. Однако раннее лечение может снизить частоту повторных кровотечений, а наличие новых подходов повысило эффективность раннего лечения аневризмы. Поэтому большинству пациентов рекомендуется раннее лечение (класс IIa, уровень доказательности B).
VII. О больнице
1. пациентов следует как можно раньше направлять в больницу, где есть как опытные цереброваскулярные хирурги, так и опытные нейроинтервенционные специалисты (класс IIa, уровень доказательности B).
VIII. Об анестезии
1. продолжительность и степень снижения артериального давления во время операции по удалению аневризмы должны быть минимальными (класс IIa, уровень доказательности B).
2. нет достаточных доказательств необходимости повышения артериального давления во время временной сосудистой блокады, и нет рекомендаций относительно использования медикаментов. Однако для хирурга это было бы разумно (класс IIb, уровень доказательности C).
3. Субгипотермия может быть вариантом при некоторых процедурах лечения аневризмы, но не рекомендуется в рутинном порядке (класс III, уровень доказательности B).
IX. Лечение церебрального вазоспазма
1. было показано, что пероральный нимодипин эффективен для снятия церебрального вазоспазма после аневризматического субарахноидального кровоизлияния (класс I, уровень доказательности А). Другие антагонисты кальция, как пероральные, так и внутривенные, являются неопределенными.
2. лечение церебрального вазоспазма следует начинать после раннего лечения аневризмы, при этом рекомендуется поддерживать нормоволемию (класс IIa, уровень доказательности B).
3, 3H лечение гиперволемии, гипертонии и высокой гемодилюции является обоснованным (класс IIa, уровень доказательности B).
4. в зависимости от состояния в сочетании с 3Н-терапией может быть проведена церебральная ангиопластика и/или селективное внутриартериальное применение вазодилататоров (класс IIb, уровень доказательности B).
X. Лечение гидроцефалии
1. пациентам с симптоматической хронической гидроцефалией после субарахноидального кровоизлияния может быть проведено временное экстравентрикулярное дренирование или постоянное шунтирование спинномозговой жидкости (класс I, уровень доказательности B).
2. для пациентов с увеличением желудочков и нарушением сознания после острого субарахноидального кровоизлияния возможно экстравентрикулярное дренирование (класс IIa, уровень доказательности B).
X. Лечение эпилепсии
1. после субарахноидального кровоизлияния можно рассмотреть возможность применения профилактических противоэпилептических препаратов (класс IIb, уровень доказательности B).
2. не рекомендуется длительное применение противоэпилептических препаратов, за исключением тех, кто имеет факторы риска развития эпилепсии, такие как эпилепсия в анамнезе, внутримозговая гематома, инфаркт головного мозга или аневризма средней мозговой артерии (класс IIb, уровень доказательности B).
XI. Гипонатриемия
1. избегайте применения большого количества низкоосмолярных регидратационных жидкостей после САГ и не выступайте за уменьшение объема (класс I, уровень доказательности B).
2. Изменения объема крови можно отслеживать с помощью комбинации центрального венозного давления, давления заклинивания легочной артерии, объема жидкости и изменения веса.
3. Гипонатриемию можно лечить флудрокортизона ацетатом и гипертоническим физраствором (класс IIa, уровень доказательности B)
4. в некоторых случаях потребление жидкости контролируется для поддержания нормоволемии (класс IIb, уровень доказательности B).