I. Диагностика и вспомогательные обследования
(1) КТ-исследование
САГ следует подозревать у пациентов с внезапной головной болью, тошнотой, рвотой и положительным менингеальным раздражением, а также рассматривать, когда пациент жалуется на «самую сильную головную боль в моей жизни». Частота КТ при САГ составляет более 90%, особенно в бассейнах базальной, латеральной и продольной трещин вокруг ствола мозга. Если кровотечение минимально или через несколько дней после него, КТ может быть отрицательной. В этот момент обнаружение субарахноидального кровоизлияния или пожелтение ЦСЖ при люмбальной пункции предполагает недавнее кровоизлияние.
(2) Исследование цереброспинальной жидкости
Если обычными методами невозможно определить, является ли кровоизлияние САГ или неправильным пенетрированным кровоизлиянием, необходимо провести спектрофотометрическое исследование спинномозговой жидкости.
(3) Определение места расположения аневризмы с помощью зоны гемоконцентрации на КТ.
(① Кровотечение в межпедункулярном и окружном бассейнах, обычно без аневризмы.
(ii) Асимметричное кровотечение в супраселлярном бассейне предполагает аневризму внутренней сонной системы.
(iii) Кровотечение в латеральной щели предполагает аневризму средней мозговой артерии.
(iv) Кровотечение из основания межполушарной щели в лобной доле свидетельствует об аневризме передней сообщающейся артерии.
(4) Церебральная ангиография для уточнения причины
Церебральная ангиография является «золотым стандартом» для подтверждения аневризмы, обычно в течение трех дней или трех недель после начала заболевания.
Общее лечение
Рекомендуется: общее лечение в течение нескольких часов после субарахноидального кровоизлияния
Лечение спазма сосудов
Церебральный вазоспазм — это замедленное сужение крупных сосудов у основания черепа после САГ, часто проявляющееся при ангиографии или исследовании мозгового кровотока в виде снижения перфузии в дистальном отделе пораженного сосуда. Существует типичное преходящее течение ангиографического вазоспазма — начинается через 3-5 дней после кровоизлияния, сужается до максимума к 5-14 дню и постепенно восстанавливается через 2-4 недели. Примерно в половине случаев вазоспазм проявляется в виде отсроченного неврологического дефицита, который разрешается или переходит в инфаркт головного мозга. 15-20% пациентов после стандартного лечения получают инсульт или умирают от вазоспазма.
Рекомендация: Применять нимодипин как можно раньше, чтобы уменьшить тяжелый неврологический дефицит, связанный с САГ.
Нимодипин уменьшает тяжелые неврологические нарушения, связанные с САГ, и должен назначаться как можно раньше (от 10 мг до 20 мг при 1 мг/ч внутривенно в течение 14 дней) у пациентов в хорошем клиническом состоянии (классификация Hunt & Hess I, II, III), в период, когда наиболее вероятно развитие неврологического дефицита вследствие вазоспазма. Недавние исследования показали, что нимодипин также снижает смертность и инвалидизацию у пациентов IV и V классов. При таких дозах у некоторых пациентов возникает гипотензия, которая может замедлиться или уменьшиться. Ретроспективно не было изучено других терапевтических средств, которые были бы специально эффективны при САГ.
IV. Антифибринолитическая терапия
Наиболее часто используемым антифибринолитическим препаратом является 6-аминогексановая кислота, обычно 24 г в день в течение 3 дней, после чего его меняют на 8 г/день один раз в день в течение 3 недель или до операции (уровень доказательности I-V, уровень рекомендаций А). Однако следует обратить внимание на то, что антифибринолитическая терапия может осложниться церебральной ишемией и требуется сопутствующий антагонист кальция.
V. Замена цереброспинальной жидкости
Пациентам с САГ, у которых наблюдается острая гидроцефалия и сильная головная боль, может быть рекомендована люмбальная пункция для выделения спинномозговой жидкости, при этом дважды в неделю медленно выделяется 10-20 мл жидкости для снижения внутричерепного давления и уменьшения головной боли. Однако следует обратить внимание на риск провоцирования грыжи мозга, внутричерепной инфекции и повторного кровотечения.
VI. Хирургическое лечение
Рекомендации: Пациенты в хорошем клиническом состоянии (классификация Hunt & Hess I, II, III) должны быть прооперированы как можно раньше (предпочтительно в течение 3 дней или 3 недель после начала заболевания).
Необходимо определить место расположения аневризмы, аневризму, вызвавшую кровотечение, и клиническую классификацию пациента. Пациенты с доступной аневризмой, без медицинских показаний, влияющих на проведение процедуры, и в хорошем клиническом состоянии (классификация Hunt & Hess I, II, III) должны быть прооперированы как можно скорее (предпочтительно в течение 24 часов после поступления). Пациенты с гидроцефалией IV и V степени по классификации Hunt&Hess требуют экстренного дренирования желудочков. Пациентам с внутримозговой гематомой IV и V степени необходимо хирургическое удаление гематомы и экстренное пережатие аневризмы для спасения их жизни. Прогноз для таких пациентов будет хуже при хирургическом лечении источника кровоизлияния. Если присутствует тяжелый вазоспазм с инфарктом, операцию следует отложить.
VII. Осложнения субарахноидального кровоизлияния и их лечение
(i) Рекомендации по гидроцефалии.
(1) Острая (обструктивная) гидроцефалия (увеличение желудочков в течение 72 часов) осложняет примерно 20% случаев после САГ. Рекомендуется вентрикулярное дренирование, хотя оно усиливает повторное кровотечение и инфекцию (уровень доказательности IV-V, уровень рекомендации С). Диспозиция.
① наблюдение в течение 24 часов ;
② Замена цереброспинальной жидкости;
(iii) Вентрикулярный дренаж.
(2) Хроническая (транспортная) гидроцефалия часто возникает после САГ. Временное или постоянное дренирование спинномозговой жидкости рекомендуется для симптоматических пациентов (уровень доказательности IV-V, рекомендация уровня С). Увеличение желудочков часто происходит после САГ, обычно из-за внутрижелудочкового кровоизлияния, приводящего к обструктивной гидроцефалии; острая гидроцефалия при САГ чаще возникает у пациентов с тяжелыми клиническими симптомами. Диагностика основывается на визуализации, и многие пациенты протекают бессимптомно, и лишь в некоторых случаях для улучшения клинического состояния требуется шунтирование. Дренирование желудочков обычно рекомендуется пациентам с острой гидроцефалией и сниженным уровнем сознания после САГ; примерно в 50-80% таких случаев наблюдается различная степень улучшения после дренирования.
(ii) Повторное кровотечение
Уменьшите факторы, которые могут вызвать повторное кровотечение. Для уменьшения раздражения пациент должен быть прикован к постели. Используйте обезболивающие препараты для контроля боли. Использование седативных препаратов. Регулярное использование смягчителей стула и слабительных средств. Цель этих мер — избежать повышения артериального давления, которое может вызвать повторное кровотечение из-за повышения внутричерепного давления. Если возможно, операция — лучший способ предотвратить повторное кровотечение.
(iii) Гипонатриемия
Рекомендации.
(1) Лечение гипонатриемии после САГ должно включать внутрисосудистую инфузию изотонических жидкостей (доказательства III-IV, рекомендация уровня С).
(2) Контролируйте центральное венозное давление, давление заклинивания легочных капилляров, баланс жидкости и массу тела у пациентов с недавним САГ для оценки объемного статуса. Тенденцию к снижению объема следует корректировать с помощью замены жидкости (класс доказательств III-IV, рекомендация класса С).
(3) Избегайте гипотонических жидкостей, так как они могут привести к гипонатриемии; не лечите гипонатриемию ограничением жидкости (уровень доказательности IV-V, рекомендация класса C).
Частота гипонатриемии после САГ, по литературным данным, составляет 10-34%. Обычно он возникает через несколько дней после кровотечения и часто совпадает по времени с вазоспазмом. Гипонатриемия чаще встречается у пациентов с клинически значимой гидроцефалией и является независимым фактором риска плохого прогноза. Ограничение жидкости при гипонатриемии усиливает отсроченный ишемический неврологический дефицит. Гипонатриемия обычно немного недостаточна для появления симптомов.