Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это состояние, при котором компоненты крови, такие как фибрин, тромбоциты и эритроциты, образуют сгусток (тромб) в просвете глубокой вены, и нормальный кровоток блокируется. Заболеваемость ТГВ высока, а риск велик. Основное внимание по-прежнему уделяется профилактике, причем профилактике комбинированной.
I. Клинические симптомы.
Большинство симптомов ТГВ икроножной артерии слабо выражены, в основном проявляются в виде боли и легкого отека в икре и боли при дорсифлексии стопы или сдавливании мышц тыла икры, которые обычно могут рассасываться или аутолизироваться при соответствующем лечении. Илиофеморальный ТГВ может быть ограничен глубокими подвздошно-бедренными венами или может заполнять глубокие вены всей нижней конечности. Основными клиническими проявлениями являются отеки ниже ягодиц, сердитые поверхностные вены на нижних конечностях, в паху и на пораженной брюшной стенке, а также повышение температуры кожи.
После того как тромб оторвался от стенки вены, он может двигаться с потоком крови и может попасть в легкие, вызывая острую легочную эмболию (ЛЭ). Смещение крупных тромбов может привести к немедленной смерти, а повторное смещение мелких тромбов может привести к хронической тромбоэмболической (ВТЭ) легочной гипертензии.
Помимо развития легочной эмболии, ТГВ может также перерасти в «постэкстремистский синдром» с такими симптомами, как отек, гиперпигментация голени, венозные язвы, инвалидность конечности и т.д. Отек, припухлость и боль в ногах, вызванные ТГВ, обычно являются заболеванием одной нижней конечности, причем наиболее часто встречается левая нижняя конечность. Отек ног, растяжение и боль возникают относительно внезапно, и примерно у половины пациентов симптомы отсутствуют.
II. Факторы высокого риска.
1. основные элементы тромбоза, а именно триада Вирхова: гиперкоагуляционное состояние, повреждение эндотелия и венозный стаз. Существуют уникальные причины высокой частоты ВТЭ в ортопедической хирургии.
(1) После артропластики нижних конечностей и операции по перелому бедра кровь подвержена свертыванию из-за присутствия в крови остатков тканей, коллагена и жира; расширение периферических V из-за кремастера или общей анестезии во время операции; паралич мышц; замедление кровотока из-за послеоперационной боли и постельного режима.
(2) Искривление кровеносных сосудов во время хирургических операций на нижней конечности и повреждение стенки сосуда осколками кости повышают вероятность повреждения эндотелиальных клеток.
(3) Использование бедренных жгутов при тотальной артропластике коленного сустава, длительное сгибание колена, послеоперационная иммобилизация, снижение подвижности, послеоперационный местный отек и ограничение движений — все это увеличивает венозный застой. Помимо повышенной способности гиперкоагуляционных тромбоцитарных спаек, вызванных крупной операцией, послеоперационный сывороточный префибринолитический активатор и фибринолитические ферменты имеют повышенный уровень ингибирования, что приводит к снижению фибринолиза.
2. факторы высокого риска включают ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемию, гипертонию; прием противозачаточных таблеток, беременность, пожилой возраст, курение, хирургические вмешательства, травмы, предыдущая история ВТЭ, паралич, торможение, малоподвижность, длительное лежание, наложение интраоперационного жгута, общая анестезия, злокачественная опухоль, центральная венозная канюляция, хроническая венозная недостаточность и т.д. Крупные ортопедические операции также являются фактором высокого риска ВТЭ.
III. Тесты для диагностики.
1, измерение D-димера в плазме. D-димер — это сшитый продукт деградации фибрина, который появляется только тогда, когда образование и распад фибриногена находятся в стабильном состоянии. если концентрация D-димера в плазме >500 мкг/л используется в качестве положительного порогового значения для диагностики сосудистой эмболии, она имеет хорошую чувствительность (98%) для определения легочной эмболии. Чувствительность остается высокой через 3 и 7 дней (96% и 93%), но специфичность невысока, так как многие заболевания могут быть связаны с образованием и деградацией фибрина: например, инфаркт миокарда, опухоли, инфекции или воспалительные заболевания. На его специфичность для диагностики легочной эмболии также влияет возраст: исследования показали, что специфичность D-димера для диагностики легочной эмболии составляет 72% у людей в возрасте от 30 до 39 лет, по сравнению с 14,3% у людей старше 70 лет. Диагностическая ценность D-димера при вазоэмболической болезни еще не определена, но большинство исследований показывают, что D-димер плазмы ≤500 мкг/л по существу исключает диагноз тромбоэмболии легочной артерии. Однако D-димер в плазме крови ≥500 мкг/л лишь в значительной степени указывает на сосудистую эмболию и не является достаточным для подтверждения диагноза легочной эмболии. Кроме того, необходимо проверить уровень липидов в крови, глюкозы в крови и кровоток.
2. предоперационное и послеоперационное А/В УЗИ нижних конечностей; венография восходящего потока, измерение венозного давления и т.д.
IV. Профилактические меры.
1. Основные меры предосторожности
(1) Работайте осторожно и деликатно, чтобы не повредить венозную ткань.
(2) Стандартизировать использование жгутов.
(3) После операции приподнимите пораженную конечность, чтобы предотвратить обструкцию глубокого венозного рефлюкса.
(4) Обучить пациента профилактике венозного тромбоза, поощрять пациента к регулярному переворачиванию, ранним функциональным упражнениям, раннему движению стоп и пальцев ног, вставанию с кровати, глубоким свистящим и кашлевым движениям; при необходимости носить медицинские эластичные чулки или проводить электростимуляцию нижних конечностей для ускорения венозного кровотока.
(5) Интраоперационная и послеоперационная умеренная регидратация во избежание обезвоживания и повышения вязкости крови.
Процесс коагуляции продолжает активизироваться в течение 4 недель после крупных ортопедических операций, а риск послеоперационного ТГВ может сохраняться до 3 месяцев. Сроки проведения антикоагуляционной профилактики после искусственного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава более продолжительны по сравнению с искусственным тотальным эндопротезированием коленного сустава. Поэтому сроки профилактики ТГВ после крупных ортопедических операций обычно составляют не менее 7-10 дней, а при необходимости могут быть увеличены до 28-35 дней. Высокая частота периоперационного ТГВ при крупных ортопедических операциях приходится на 12-24 ч после операции. На этом этапе ТГВ не имеет явных клинических проявлений, но последствия его серьезны, и профилактика ТГВ должна проводиться как можно раньше. Низкомолекулярный гепарин натрия 2500u подкожно за 1 час до операции (H) 1 раз/день (qd ) в течение 5~7 дней. Если используется ривароксабан, его можно принимать перорально в течение 35 дней, пока вероятность возникновения ТГВ не снизится. Если вы используете «Сульфорафан» 0,3 мл (2850iu)/день в течение 10 дней, начиная за 12 часов до или после операции, или за 2 часа до операции, вы также можете использовать декстран, энтеральный аспирин и т.д.
V. Лечение в острой фазе.
После формирования ТГВ в острой фазе предпочтительнее медикаментозное лечение, а операция или другие методы лечения рассматриваются только в очень редких особых случаях (страх перед смещением тромба должен быть заложен в фильтр перед операцией). Например, у пациентов с объективными признаками ТГВ
(1) Первоначально рекомендуется короткий курс подкожного низкомолекулярного гепарина (LMWH) или внутривенного/подкожного гепарина (Heparin) в течение не менее пяти дней в сочетании с антагонистом витамина К варфарином (Warfarin), а через пять или шесть дней гепарин отменяется и продолжается прием варфарина. Такое медикаментозное лечение называется антикоагуляцией. Антикоагуляция является важным методом лечения ТГВ. Антикоагулянты не растворяют образовавшийся тромб, но они предотвращают его дальнейшее развитие, продлевая время свертывания крови. Варфарин обычно продолжают принимать до тех пор, пока пациент не вернется к нормальной активности, а затем поддерживающая терапия продолжается в течение 3-6 месяцев.
(2) Тромболизис: для пациентов в течение одной недели после начала заболевания могут применяться фибринолитические средства, включая стрептокиназу и урокиназу; при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭ) срок лечения может быть продлен до 14 дней; при церебральном тромбозе золотым временем считается 3-6 часов. Короче говоря, чем раньше будет проведен тромболизис, тем лучше.
(3) Постельный режим в течение 1-2 недель во время острой фазы (для поддержания плотного прилегания тромба к интиме, противовоспалительного и обезболивающего действия), с приподнятой на уровне сердца пораженной конечностью (20-30 см над кроватью).