Поскольку заболеваемость и смертность от опухолей растет с каждым годом, они стали одной из главных угроз для здоровья человека. Хирургия, радиотерапия, химиотерапия и таргетная терапия в настоящее время являются основными методами лечения опухолей, однако они не приносят долгосрочной пользы для выживания пациентов с запущенными опухолями. В последние годы развитие иммунотерапии опухолей дало новую надежду пациентам с опухолями. Многие пациенты с опухолями считают ее «спасением жизни», но они не знают, что хотя иммунотерапия является «чудодейственной» и может облегчить боль и продлить выживание пациентов с опухолями, она подходит не всем пациентам с опухолями. Что такое иммунотерапия опухолей? Опухолевые клетки образуются в результате мутации нормальных клеток в организме человека под воздействием окружающей среды. При нормальных обстоятельствах иммунная система может распознать и удалить эти опухолевые клетки, но для того, чтобы выжить и расти, опухолевые клетки способны использовать различные стратегии, чтобы держать иммунную систему организма подавленной и неспособной распознать и уничтожить их должным образом, чтобы они могли выжить. Иммунотерапия — это процесс восстановления способности иммунных клеток распознавать и уничтожать опухолевые клетки. Она действует двумя способами: первый — «рассказать» иммунным клеткам о характеристиках опухолевых клеток и позволить им обнаружить и уничтожить их. Другой способ — лишить опухолевые клетки их толерантности/защиты от иммунитета, позволяя иммунным клеткам вновь познакомиться с опухолевыми клетками и атаковать их. Ингибиторы PD-1/PD-L1, очень популярные в настоящее время, являются препаратами иммунотерапии опухолей, которые реактивируют поврежденную иммунную систему для атаки опухолевых клеток. На самом деле, опухолевые клетки очень хитры и вырабатывают различные контрмеры против иммунитета организма, ставя различные «тормоза» на многие иммунные клетки, чтобы они не могли активизироваться и потеряли способность бороться с опухолями. При блокировании антител PD-1 «тормоза» разблокируются, и Т-клетки вновь обретают способность убивать опухоли. II. Кому может быть полезна иммунотерапия? Иммунотерапия опухолей считается одним из самых успешных подходов в лечении рака в последние годы. Многие пациенты с опухолями и их семьи считают эти препараты «чудодейственными лекарствами» и «спасителями жизни». Многие люди слепо оптимистичны и стремятся попробовать эти препараты независимо от того, какая у них опухоль, но на самом деле это не научный подход. Поскольку PD-1/PD-L1 работает путем активации собственной иммунной системы пациента для борьбы с опухолью, а не атакует непосредственно опухолевые клетки, моноклональные антитела PD-1/PD-L1 гораздо менее токсичны и более эффективны, чем химиотерапевтические препараты. Это звучит обнадеживающе. Однако это не означает, что иммунотерапия эффективна при любой опухоли. По статистике, если используются только ингибиторы PD-1/PD-L1, их общая эффективность обычно не превышает 20%, и они очень дороги. Только при правильном подборе пациентов и целенаправленном использовании препаратов этого класса противоопухолевая эффективность существенно повышается. Поэтому важно не использовать эти препараты вслепую и даже не «обожествлять» их, а оценить их вместе с медицинским онкологом, прежде чем принимать решение. В настоящее время не существует надежного молекулярного маркера, который мог бы точно предсказать эффективность иммунотерапии. Последние исследования показали, что обилие опухолевых клеток, экспрессирующих PD-L1, мутационная нагрузка опухоли (TMB), дефектные гены репарации несоответствия (dMMR) и высокая микросателлитная нестабильность (MSI-H) тесно связаны с иммунотерапией опухоли. Чем выше экспрессия PD-L1, тем значительнее польза от иммунотерапии, а чем ниже экспрессия, тем меньше вероятность пользы. Однако это не означает, что более высокая экспрессия обязательно эффективна, а более низкая — обязательно неэффективна, только вероятность разная. Чем выше мутационная нагрузка опухоли, тем более эффективной будет иммунотерапия, и мутационная нагрузка опухоли также является прогностическим показателем. Пациенты с высокой степенью микросателлитной нестабильности имеют хороший иммунотерапевтический эффект. Клинические наблюдения подтвердили эффективность ингибиторов PD-1/PD-L1 при немелкоклеточном раке легкого, почечно-клеточной карциноме, лимфоме Ходжкина, плоскоклеточной карциноме головы и шеи, злокачественной меланоме и солидных опухолях с высокой микросателлитной нестабильностью (MSI-H) или дефектными генами восстановления несоответствия (dMMR). Исследования также показали, что такие факторы, как микрофлора кишечника, статус курения, длительное применение антибиотиков и гормонов, могут влиять на эффективность иммунотерапии. Кроме того, иммунотерапия менее эффективна у пациентов с мутациями EGFR и ALK-позитивностью. III. Каковы побочные эффекты иммунотерапии? Иммунотерапия восстанавливает иммунную систему для уничтожения опухолевых клеток, но в то же время она побуждает иммунную систему атаковать нормальные ткани и органы организма, что в совокупности называется токсическими побочными эффектами, связанными с иммунитетом. Поговорка «каждое лекарство имеет свою токсичность» применима и к иммунотерапии. Большое внимание уделяется эффективности иммунотерапии, но безопасность иммунотерапии упускается из виду. Действительно, побочные эффекты иммунотерапии относительно незначительны, но это не значит, что их нет, и для некоторых пациентов они могут быть очень серьезными. Побочные эффекты иммунотерапии могут возникать в различных частях тела, включая связанные с иммунитетом пневмонию, колит, гепатит, панкреатит, воспаление гипофиза, кожные высыпания, нарушение функции щитовидной железы, а также крайне опасные фатальные миокардит, острую интерстициальную пневмонию и острый респираторный дистресс-синдром. В клинических испытаниях были даже люди с опасными для жизни побочными эффектами. С широким распространением иммунотерапии начал проявляться еще один неожиданный побочный эффект: у небольшого процента пациентов, получавших иммунотерапию, опухоли не только не уменьшались, но и прогрессировали ускоренными темпами, причем опухоли росли более чем в два раза быстрее, чем до лечения. Человек — очень сложный организм, и токсические побочные эффекты иммунотерапии только начинают изучаться. Это тревожный сигнал: иммунотерапия может помочь многим людям, но она не является «спасением жизни» для всех. Поэтому иммунотерапию не следует пробовать вслепую, она должна применяться под руководством опытного медицинского онколога. Пациенты, находящиеся в плохом физическом состоянии, и пациенты старше 65 лет должны быть особенно осторожны и обращать пристальное внимание на токсические побочные эффекты. 4. 5 напоминаний об иммунотерапии опухолей 1. Применение должно быть как можно более ранним. Иммунотерапию следует применять как можно раньше и не ждать, пока физическое состояние пациента ухудшится, иначе эффективность будет снижена. Некоторые люди считают, что препараты иммунотерапии опухолей подобны ядерному оружию и должны применяться в самом конце. Если их использовать в начале, то, когда опухоль станет устойчивой, другого выхода не будет. Другие люди считают, что препараты иммунотерапии опухолей — это последний «убийца» и должны применяться только тогда, когда другие препараты уже недоступны. Однако большое количество фактов доказывает, что эти идеи ошибочны. Все больше экспертов соглашаются с тем, что препараты иммунотерапии опухолей не должны использоваться только в последний момент, а должны применяться как можно раньше для пациентов, у которых есть такие заболевания, чтобы они могли оказать большую помощь. 2. существует «эффект слежения за выживаемостью». Некоторые пациенты, использующие иммунотерапию, достигают высокого качества долгосрочного выживания, например, при меланоме, раке легких и раке почки, где иммунотерапия создала группу «супервыживших». Этот «эффект следования» проявляется в том, что после определенной продолжительности лечения иммунотерапией противораковый эффект сохраняется и не требует поддержания лекарствами, что является основным отличием иммунотерапии от химиотерапии или таргетных препаратов. 3. Не следуйте слепо. Не будьте слишком суеверны в отношении иммунотерапии. Несмотря на прорывы, пока что эффективность все еще ограничена. Хотя препараты антител PD-1 сотворили много чудес в лечении опухолей, особенно при некоторых опухолях, таких как меланома и опухоли почек, где лечение лучше, чем традиционная химиотерапия, на самом деле антитела PD-1 эффективны только для некоторых пациентов, и не все пациенты могут извлечь из них пользу; а при многих опухолях они эффективны только для небольшого их числа. Поэтому мы должны иметь правильное представление о его эффективности и не должны быть слепо суеверными. 4. Побочные эффекты, которые нельзя игнорировать. Общие побочные эффекты иммунотерапии очень низкие, но фактические побочные эффекты отличаются от таковых при химиотерапии и таргетной терапии. В некоторых эффективных случаях могут проявляться более серьезные острые и подострые иммунные повреждения сердца, печени, легких и кишечника. При отсутствии должного лечения это может быть даже опасно для жизни. 5. Обращайте внимание на противопоказания. Хотя иммунотерапия опухолей имеет широкий спектр действия и не требует строгого соответствия типу опухоли, она подходит не всем. Следующие 7 типов пациентов с опухолями не подходят для иммунотерапии: (1) пациенты с тяжелыми аутоиммунными заболеваниями (2) пациенты с Т-клеточной лимфомой. (2) Пациенты с Т-клеточной лимфомой, которая сама по себе является поражением иммунных клеток (3) Неконтролируемые инфекционные заболевания (4) Неподходящие для трансплантации органов по аутоиммунным причинам (5) Органная недостаточность (6) Беременные или кормящие грудью женщины (7) Те, у кого были побочные реакции более 4-го класса на иммунотерапию. Хотя иммунотерапия имеет большой потенциал и много прорывов, таких как исчезновение метастатической опухоли в мозге бывшего президента США Джимми Картера после иммунотерапии, это единичный случай. Эффективность иммунотерапии и ее пригодность для населения все еще ограничена, и ее необходимо прогнозировать, выбирая соответствующие предикторы эффективности. В настоящее время иммунотерапия все еще находится на стадии клинических исследований и существует еще много проблем, которые предстоит решить, но мы верим, что с развитием медицинских технологий иммунотерапия будет иметь большое будущее в лечении опухолей и станет основой борьбы с опухолями, давайте подождем и посмотрим.