1. Краткая история болезни Мужчина, 51 год. Поступил в больницу 11 октября 2003 года в основном по поводу «головокружения, поясничной кислотности и слабости в течение 3 месяцев». Пациент поступил в местную больницу 10 дней назад без видимой причины с головокружением, поясничной кислотностью и усталостью, сопровождавшимися учащенным ночным мочеиспусканием. Артериальное давление составляло 230/130 мм рт. ст. Белок мочи ++++, эритроциты 10-12/высокое увеличение, лейкоциты 0-1/высокое увеличение. Количественное содержание белка в моче за 24 часа 9,1 г. Общий белок сыворотки 47 г/л, альбумин 25 г/л, креатинин крови Диагноз: «хронический гломерулонефрит (нефротический синдром)? Стадия хронической почечной недостаточности, почечная гипертензия». После лечения антигипертензивной терапией симптомы облегчились. Для уточнения диагноза и дальнейшего лечения он был направлен в нашу больницу. На момент поступления симптомы были следующие: головокружение, люмбаго, слабость, истощение, легкая тошнота, горечь во рту, плохой аппетит, частое ночное мочеиспускание (3~4 раза за ночь), нормальная работа кишечника. Физикальное обследование: Т36,8℃, АД160/95 мм рт.ст. Язык светлый и темный, со слегка желтоватым налетом, пульс запавший и скользкий. Лабораторное обследование: кровь RBC 2.93×1012/L, WBC 5.3×109, HGB 85g/L, N0.67, L 0.26. белок мочи ++, эритроциты 5~7/поле большого увеличения, битемпоральная микроскопия мочи: 85% гетерогенных эритроцитов, количественное содержание белка в моче за 24 часа 1,22г. креатинин крови 264µmmol/L, клиренс креатинина 29,3мл/мин, азот мочевины 12,5ммоль/л. Сывороточный общий белок 49г/л, альбумин 29г/л, общий холестерин 4,0ммоль/л, триглицерид 1,55ммоль/л, кальций 2,0ммоль/л, фосфор 1,47ммоль/л, бикарбонат 29ммоль/л. HBsAg (-), глутаматная трансаминаза 13U /ANA (-), анти-dsDNA (-), анти-ENA (-), анти-Sm антитела (-), анти-RNP антитела (-), антиGBM антитела (-), P-ANCA (-), C-ANCA (-). УЗИ обеих почек: правая почка 9,1×4,0×3,9 см, толщина коры 1,1 см, левая почка 9,8×4,5×4,3 см, толщина коры 1,2 см; цветное мультиспектральное УЗИ обеих почечных артерий не выявило отклонений. Электрокардиограмма показала: гипертония левого желудочка, изменения ST-T волн. Исследование глазного дна: артериосклеротическое дно III степени. Диагноз при поступлении: хронический гломерулонефрит? Хроническая почечная недостаточность в декомпенсированной стадии, почечная анемия, почечная гипертензия. Лечение: (1) китайский препарат для укрепления селезенки и почек, тонизирования ци и крови по 1 дозе в день (рецепт: Radix Astragali 15 г, Radix Angelicae Sinensis 12 г, Radix Codonopsis Pilosulae 12 г, Rhizoma Chuanxiong 12 г, Rhizoma Atractylodes Macrocephalae 12 г, Poria 12 г, Semen 9 г, Asparagus 12 г, Licorice 3 г). (2) Контроль артериального давления: таблетки нифедипина пролонгированного высвобождения 20 мг дважды в день, метопролола тартрат 12,5 мг дважды в день. (3) Симптоматическое лечение: Кальций Цзяньбэй 0,75, 3 раза в день; Сульфорафан 0,1, 3 раза в день; Нин Хунсин 4000 единиц, подкожная инъекция, 2 раза в неделю; пищевая сода 1,5, 3 раза в день. (4) После 2 недель вышеуказанного лечения артериальное давление стабилизировалось на уровне 140~145/90~95 мм рт.ст. и 28 октября 2003 года была проведена биопсия почки под ультразвуковым наведением. Световая микроскопия: почечная пункционная ткань показала 9 гломерул, фиброзный некроз гломерулярных капилляров, ишемические пузырьки ГБМ, очаговую атрофию почечных канальцев, зернистую и вакуольную дегенерацию эпителиальных клеток, очаговую инфильтрацию лимфоидными и мононуклеарными клетками и фиброз почечного интерстиция, фиброзное утолщение стенок мелких артерий и стеклообразные изменения в стенках некоторых мелких артерий, входящих в луковицу. Иммунофлюоресценция и электронная микроскопия: специфических проявлений нет. Это соответствует почечному артериосклеротическому поражению почек. Объединив клинические и патологоанатомические данные, 4 ноября 2003 года было проведено обсуждение случая для уточнения диагноза и определения дальнейшего плана лечения. 2. Обсуждение истории болезни Резидент доктор Чжао Юй: Согласно диагностическим критериям злокачественной гипертензии: (1) артериальное давление было резко повышено, диастолическое артериальное давление ≥ 130 мм рт.ст.; (2) при поражении глазного дна наблюдались кровоизлияния и экссудация (поражение глазного дна III степени) и/или отек сосочков зрительного нерва (поражение глазного дна IV степени). В сочетании с артериальным давлением этого пациента и результатами обследования глазного дна можно было диагностировать злокачественную гипертензию. Существует две основные категории злокачественной гипертензии: первичная и вторичная. Данный пациент относится к первичной злокачественной гипертензии, вторичной по отношению к повреждению почек или первичному гломерулярному заболеванию на основании анализа вторичной злокачественной гипертензии. Пациентка жаловалась на головокружение, люмбаго и слабость в течение 3 месяцев, поэтому ей был поставлен диагноз «головокружение» в китайской медицине. Этиология и патогенез головокружения обсуждались многими врачами на протяжении веков, например, Су Вэнем. Например, в «Су вэнь…» («Великий трактат о высшем духе») говорится, что «все ветры и головокружения принадлежат печени», что указывает на тесную связь головокружения с печенью. Линг Шу. В «Вэй ци» (Wei Qi) говорится, что «недостаток верхней ци приводит к головокружению», а в «Лин шу. Недостаток верхней ци» в «Коувэнь» и «Море костного мозга» в «Лин шу. Недостаток костного мозга и моря» в «Хай лунь» и «недостаток костного мозга и моря» в «Лин шу». Чжан Чжунцзин из династии Хань считал флегму одной из причин головокружения и предположил, что «отсутствие флегмы вызывает головокружение». «Пациент страдает от недостатка почечной ци, и мочевой пузырь не способен к газообразованию, поэтому у него частое ночное мочеиспускание; недостаток почечной ци делает кровеносные сосуды слабыми, поэтому язык бледный и темный; недостаток почечной ци делает ненормальным водный обмен ночью, поэтому вода-влажность останавливается внутри, а вода-влажность застаивается надолго и вызывает жар, поэтому язык желтоватый и жирный. Оболочка языка желтоватая, а пульс тонкий и скользкий. Учитывая данные пациента, язык и пульс, диагноз ТКМ таков: недостаток ци почек, застой крови, блокирующий связки, и флегма, блокирующая связки. Лечение китайской медицины: улучшение ци и оживление крови, высушивание сырости и устранение флегмы. Рецепт традиционной китайской медицины: Тонизирующий суп «Возвращение Ян Пяти» в сочетании с супом «Хань Ся Бай Чжу Тянь Ма Тань» плюс сокращение (15 грамм сырого астрагала, 12 грамм ангелики, 15 грамм дилонга, по 12 грамм красного и белого пиона, 12 грамм чуаньсяна, 15 грамм фу лина, 15 грамм цзе ди, 9 грамм цин Хань Ся, 12 грамм Бай Чжу, 12 грамм Тянь Ма). Правилен или нет приведенный выше анализ, пожалуйста, поправьте вышестоящего врача. Лечащий врач Ван Ли: Диагностические идеи злокачественной гипертонии включают следующие аспекты: (1) является ли это злокачественной гипертонией. Мы согласны с диагностическим анализом доктора Чжао Юя по поводу злокачественной гипертонии. (2) Установить, является ли она первичной или вторичной злокачественной гипертензией. Основными аспектами дифференциации были возраст начала заболевания, семейный анамнез гипертонии, количественное определение белка в моче за 24 часа, поражение других органов-мишеней, таких как сердце и цереброваскулярные, и патология почек. Пациенту было более 50 лет, у него была семейная история гипертонии, 24-часовое количественное содержание белка в моче превышало 3,5 грамма, но значительно снизилось после контроля артериального давления, не было острой цереброваскулярной аварии и острой сердечной недостаточности и других осложнений, особенно биопсия почечной патологии не показала очевидных гломерулярных поражений, но в основном гломерулярные капиллярные поражения, поэтому тест был ложным, первичная гипертония вторична по отношению к почечному повреждению. (3) Суждение о функции почек. Основным суждением о повреждении функции почек является острая почечная недостаточность или хроническая почечная недостаточность. Хотя история болезни пациента была всего 3 месяца, у него была анемия, гипокальциемия и гипофосфатемия и двусторонняя атрофия почек, поэтому его почечное нарушение следует рассматривать как хроническую почечную недостаточность. (4) Наличие сопутствующих сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. На основании анализа клинических симптомов и результатов физико-химического обследования, повреждение других важных органов-мишеней, таких как сердце и мозг, вследствие злокачественной гипертонии не было очевидным. В заключение можно сказать, что у пациента была диагностирована первичная злокачественная гипертензия, вторичная по отношению к повреждению почек, хронической почечной недостаточности и почечной анемии. Лечение. (1) После предыдущего лечения текущее артериальное давление поддерживалось на уровне 140~145/90~95 мм рт. ст., что не соответствовало идеальному уровню, и было рекомендовано заменить таблетки нифедипина пролонгированного высвобождения на 20 мг 3 раза в день. (2) Анализ диагностики и лечения по ТКМ. Хотя у пациентки были симптомы головокружения, самым ярким и основным проявлением было не головокружение, а боль в спине и слабость были более очевидны. Термин «дефицит труда» является общим термином для различных хронических заболеваний слабости, в которых основным патогенезом является снижение функции внутренних органов и дефицит ци, крови, инь и ян. Существуют различные причины «дефицитного труда». Существует шесть причин болезни дефицита», «есть врожденные причины, приобретенные причины, внешние причины, ситуационные причины и медицинские причины», судя по истории болезни, этот пациент в основном связан с врожденным дефицитом одаренности и приобретенным переутомлением. Китайская медицина обращает внимание на два момента: Во-первых, выявить дефицит ци, крови, инь и ян пяти органов. Хотя существует множество симптомов недостаточности труда, они не отличаются от пяти органов, а идентификация пяти органов не отличается от ци, крови, инь и ян. Поэтому выявление недостатка родов должно основываться на ци, крови, инь и ян в качестве контура, а недостаток пяти органов — в качестве цели. Как и в книге «Источник различных болезней. Хотя пять органов разделены, во всех пяти органах скрывается сущность, поэтому существует четыре потери, а именно: дефицит ци, дефицит крови, дефицит ян и дефицит инь. Теперь страдалец чувствует болезненность, слабость, головокружение, плохое самочувствие, тошноту, частое ночное мочеиспускание, поэтому дефицит проявляется в основном как дефицит селезенки и почек. Второй — определить наличие или отсутствие сопутствующих признаков, обращая особое внимание на наличие или отсутствие проявлений дефицита, ведущих к реальности. Язык пациента бледный и темный, что связано с дефицитом ци и слабым кровотоком, образующим застой крови. Поэтому китайская медицина определяет дефицит Ци в селезенке и почках, с сыростью-жаром и застоем крови. Лечение заключается в улучшении Ци и оживлении Крови, очищении от тепла и сырости. Поскольку сырость-жара больше в среднем и нижнем цзяо, можно ли использовать тонизирующий суп «Возвращение Ян Пяти» в сочетании с «Вэньчжи Тан» плюс или минус. Лечащий врач Ли Шэнь:
Диагностика заболевания почек обычно включает четыре аспекта: (1) клинический диагноз. У пациента были боли в спине, слабость, головокружение, снижение уровня сывороточного альбумина, массивная протеинурия, микроскопическая гематурия (и гломерулогенная гематурия), повышенный уровень креатинина крови и гипертония, поэтому диагноз хронического гломерулонефрита был сначала рассмотрен клинически. (2) Патологический диагноз: Патология почек пациента была диагностирована как артериосклеротическое поражение почек, гломерулы были в основном нормальными. Количественное содержание белка в моче за 24 часа у пациента достигло 9,1 грамма, в основном из-за повышенной проницаемости гломерулярных капилляров при злокачественном артериальном давлении, что привело к большому количеству протеинурии и эритроцитов. После строгого контроля артериального давления количественное содержание белка в 24-часовой моче значительно снизилось, что также указывает на то, что белок в его моче был тесно связан со злокачественной гипертензией. Без почечного патологического исследования трудно определить клинически, является ли это первичной злокачественной гипертензией, вторично связанной с повреждением почек, или первичным гломерулярным заболеванием, вторично связанным со злокачественной гипертензией, в то время как при почечном патологическом исследовании можно четко диагностировать первичную злокачественную гипертензию, вторично связанную с повреждением почек. (3) Оценка функции почек была согласована с анализом д-ра Ван Ли, и была признана хроническая почечная недостаточность. (4) Диагностика сопутствующих заболеваний. У данного пациента в основном сочеталась с почечной анемией. Для лечения злокачественной гипертонии необходимо отметить следующие два момента: Во-первых, при возникновении злокачественной гипертензии первоочередное внимание следует уделить активному снижению артериального давления. При снижении артериального давления повреждение мелких сосудов может улучшиться, патологические изменения почек могут быть частично обращены вспять, а фибриноидный некроз мелких почечных артерий может быть поглощен. Нарушение функции почек может быть прекращено или улучшено. Во время лечения следует избегать неадекватной перфузии жизненно важных органов, вызванной слишком быстрым снижением артериального давления. Начальная цель снижения артериального давления: для пациентов со злокачественной гипертензией без сопутствующих заболеваний сердца, мозга, почек и других важных органов может быть более стабильным в течение 24~48 часов, чтобы медленно снизить артериальное давление до 160~170/100~105 мм рт. ст. конечная цель: после стабилизации артериального давления постепенно добавлять пероральные антигипертензивные препараты, чтобы артериальное давление достигло уровня ниже 140/85~95 мм рт. ст. во-вторых, антигипертензивные препараты в основном являются антагонистами ионов кальция, β-блокаторами и др. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ACEI) или антагонисты рецепторов ангиотензин-превращающего фермента (ARB) использовать не следует, поскольку результаты пункции почек у этого пациента показали, что его гломерулярные капилляры были ишемически изменены, а ACEI или ARB могут усугубить ишемическое повреждение почек. Конкретный препарат согласован с мнением доктора Ван Ли. Три дополнительных комментария по поводу диагностики, идентификации и лечения ТКМ: (1) Обратите внимание на дифференциацию между недостаточными родами и головокружением с дефицитом ци и крови. Различные симптомы дефицита родов в основном представляют собой ряд симптомов дефицита сущности и ци, в то время как головокружение с дефицитом ци и крови также имеет симптомы дефицита ци и крови, но головокружение является наиболее ярким и основным проявлением. Головокружение пациента сопровождается такими симптомами, как люмбаго, слабость и частая ноктурия, поэтому диагноз дефицита труда является более подходящим. (2) При назначении лекарств обращайте внимание на сочетание идентификации симптомов и заболевания. У пациентки хроническая почечная недостаточность, хотя стул нормальный, один раз в день, чтобы способствовать выведению токсинов при хронической почечной недостаточности, рекомендуется добавить 9 г Цзяо Да Хуан в формулу, которая может не только детоксифицировать внутренние органы, но и активизировать кровообращение и устранить застой крови. (3) Комбинация пероральной китайской медицины и клизмы китайской медицины. В соответствии с функцией почек, рекомендуется принимать одну клизму китайской медицины каждый вечер, рецепт клизмы китайской медицины: 30 г сырого ревеня, 15 г гун-инь, 30 г кальцинированного киля, 30 г кальцинированной устрицы. Заместитель главного врача Чжаньюн Ли: Почечная недостаточность пациента должна относиться к быстропрогрессирующей почечной недостаточности (БПН). RPRF — это распространенный клинический синдром. Синдром БПРФ — это быстро прогрессирующее ухудшение функции почек, которое происходит в течение нескольких недель или месяцев вследствие различных причин и характеризуется прогрессирующим повышением уровня креатинина в крови, нарушением водного, электролитного и кислотно-основного баланса, а также уремическими симптомами. ОПН отличается от острой почечной недостаточности (ОПН) и хронической почечной недостаточности (ХПН) тем, что ОПН — это внезапное ухудшение функции почек, которое происходит в течение нескольких дней. ХПН — это медленно наступающее ухудшение функции почек в течение года. Основными причинами ОПРФ являются острый гломерулонефрит (в основном серповидный нефрит), другие этиологии включают частичную злокачественную гипертензию, системный васкулит, тромботическую микроангиопатию, двусторонний стеноз почечных артерий, лекарственную нефропатию, быстро прогрессирующий интерстициальный фиброз, обструктивную нефропатию, опухоль-ассоциированную нефропатию и др. При отсутствии своевременного лечения РПРФ часто переходит в КРФ. Клинический диагноз пациента — злокачественная гипертензия, биопсия почечной патологии в основном показала гломерулярно-капиллярный фиброзный некроз, ишемические зуавы GBM (его сывороточное антинейтрофильное цитоплазматическое антитело было отрицательным, что могло исключить системное васкулитное поражение почек), и функция почек быстро прогрессировала в течение 3 месяцев. В сочетании с вышеприведенным анализом, его точный диагноз должен быть следующим: первичное злокачественное гипертоническое поражение почек с быстро прогрессирующей почечной недостаточностью. Ключом к лечению западной медицины является контроль гипертонии, а конкретные меры лечения в основном согласуются с мнением доктора Ли Шеня и доктора Ван Ли. Для выявления и лечения этого заболевания в китайской медицине особое внимание уделяется следующим моментам: Во-первых, идентификация патологии. Она была четко определена как фактическое доказательство или доказательство дефицита или смешанное доказательство дефицита и факта. У пациента наблюдается как дефицит Ци, так и застой сырости-тепла и крови, поэтому речь идет о дефиците корня и симптомов. Во-вторых, определите локализацию заболевания. Боль в пояснице и слабость пациента являются проявлениями дефицита ци почек. Следовательно, дефицит в основном в селезенке и почках. Язык пациента слегка желтоватый и жирный, во рту горечь и тошнота, что связано с непроходимостью влаги-тепла в средней части тела и желудке. В-третьих, результаты индукции и идентификации. Посредством идентификации и анализа были выявлены такие признаки, как недостаточность ци селезенки и почек, интернализация влаги-тепла и застой крови, блокирующий связки. В-четвертых, в соответствии с полученными результатами был определен принцип лечения. В соответствии с принципом «один между идет рука об руку» и «один даже идет один», лечение ТКМ для этого пациента должно быть направлено на помощь положительному и устранение злого, а также на лечение как симптомов, так и первопричины. С точки зрения помощи праведнику, следует сделать упор на тонизирование селезенки и почек, но не рекомендуется использовать такие острые и горячие средства, как корица, Radix et Rhizoma, имбирь и т.д., чтобы избежать чрезмерного согревания и тонизирования, которые будут способствовать злу и нарушать заповедь «реальной действительности». С точки зрения устранения зла, следует обратить внимание на очищение влажного тепла в среднем и нижнем цзяо. Доктор Ван Ли рекомендовал использовать Вэньчжи Тан, который обладает функцией регулирования ци, растворения флегмы, очищения желчи и гармонизации желудка, что подходит для данного пациента, и предложил добавить Хуан Лянь 6 г и Plantago ovata 15 г для усиления эффекта очищения влажного жара в среднем и нижнем цзяо. При дефиците ци и застое крови лечение в основном направлено на улучшение ци и активизацию крови, соглашаясь с вышеупомянутыми врачами в выборе тонизирующего супа «Ян возвращение пяти», формулы астрагала с дягилем, красным, белым пионом, молотым драконом и так далее, более подходящих для состояния пациента. Главный врач Ли Сюин: Вышеперечисленные врачи очень хорошо обсудили этот случай, теперь краткое резюме и дополнение. Окончательный диагноз, поставленный на основании клинического и патологоанатомического анализа, — первичное злокачественное гипертоническое поражение почек и быстро прогрессирующая почечная недостаточность. В диагностическом процессе решающую роль сыграла биопсия почки, без которой было бы невозможно поставить окончательный диагноз у этого пациента, что еще раз иллюстрирует важность биопсии почки в диагностическом процессе почечных заболеваний. Лечение этого заболевания должно рассматриваться комплексно, и лечебные мероприятия включают: (1) агрессивный контроль первичного заболевания. Основным заболеванием этого пациента является первичная злокачественная гипертензия, и антигипертензивное лечение согласуется с мнением вышеуказанных врачей. (2) Строгий контроль диеты. Принцип диеты — низкое содержание соли, низкое содержание жира и соответствующий высококачественный белок. (3) Отсрочить или даже обратить вспять прогрессирование почечной недостаточности. Основным механизмом быстрого прогрессирования почечной недостаточности вследствие злокачественной гипертонии является формирование капиллярного микротромбоза в почках и луковицеподобных изменений в почечных артериях. Основным механизмом является микротромбоз капилляров почек и луковицеподобные изменения почечных артерий. Доктор Чжаньюнли и другие врачи провели масштабное клиническое наблюдение, и рекомендуется использовать один или два курса лечения. (4) Лечение китайской медициной. Хотя пациентка в основном страдает от дефицита, она находится в середине дефицита, поэтому не следует забывать об устранении зла, помогая праведникам. Главная задача — поддержать праведность, тонизируя селезенку и почки. Образование застоя крови у этого пациента включает в себя «дефицит ци и застой крови», «застарелую болезнь в комплексе», «болезнь воды и крови» и т.д., а не простое свидетельство застоя крови. Поэтому при оживлении крови Хуан Ци сочетают с Angelica sinensis, Chuanxiong и Dilong, чтобы питать кровь и оживлять ее. (5) Симптоматическое лечение. Включает коррекцию метаболического ацидоза, почечной анемии, нарушений обмена кальция, фосфора и т.д. Одним словом, лечение этого заболевания должно быть всесторонним и комплексным. В литературе сообщалось, что 5-летняя почечная выживаемость при первичной злокачественной гипертензии, вторично связанной с поражением почек, составляет 60%, в то время как 18-месячная почечная выживаемость при хроническом нефрите и других заболеваниях почек, вторично связанных со злокачественной гипертензией, составляет всего 4%, что свидетельствует о том, что первичная злокачественная гипертензия лучше, чем хронический нефрит и другие вторичные злокачественные гипертензии. У пациента был установлен четкий диагноз первичной злокачественной гипертензии, поэтому при активном лечении прогноз благоприятный, и его почечная функция может улучшиться. 3 . Постскриптум После обсуждения, основной план лечения был восстановлен следующим образом: (1) 1 доза китайской травяной медицины в день для улучшения Ци, оживления крови, очистки тепла и сырости. (2) Внутривенное капельное введение китайских травяных препаратов. Инъекция тромбоксона 10 мл в 5% раствор глюкозы 250 мл, внутривенно капельно, один раз в день, 2 недели в качестве курса лечения. (3) Клизма с китайской травяной медициной. Рецепт: 30г сырого ревеня, 15г гун-инь, 30г кальцинированной килы, 30г кальцинированной устрицы, 150мл воды для отвара, и клизма один раз на ночь. (4) Антигипертензивное лечение. Нифедипин таблетки пролонгированного действия 20 мг 3 раза в день, метопролол тартрат 12,5 мг 2 раза в день. (5) На момент поступления поддерживалась другая симптоматическая терапия. Через 4 недели симптомы, такие как головокружение и тошнота, значительно улучшились. Артериальное давление было измерено на уровне 130/84 мм рт. ст. Креатинин крови был повторно проверен на уровне 177µmmol/L, клиренс креатинина — 33,5 мл/мин, азот мочевины — 10,7 ммоль/л, общий белок сыворотки — 53 г/л, альбумин — 32 г/л, количественное содержание белка в моче за 24 часа — 0,52 г. Он был выписан из больницы 3 декабря 2003 года и регулярно наблюдался в амбулатории. 3 февраля 2004 года амбулаторно проверил артериальное давление 132/82 мм рт.ст., креатинин крови 179µmmol/L, клиренс креатинина 34,1 мл/мин, азот мочевины 11,1 ммоль/л, общий сывороточный белок 54 г/л, альбумин 33 г/л, количественное содержание белка в 24-часовой моче 0,49 г, состояние стабильное.