1. концепция геморроя В 20 веке, особенно после 1970-х годов, с развитием науки и техники люди совершили скачок в понимании геморроя и сформировали новую концепцию, а именно: геморрой — это губовидный меатус или анальные подушки в нижнем конце прямой кишки, которые являются нормальными структурами, которые есть у каждого человека; анальные подушки расположены в трех долях справа спереди, справа сзади и слева, не связанные с ветвями верхней прямокишечной артерии. Они подобны трехстворчатым клапанам сердца и помогают сфинктеру поддерживать нормальное закрытие анального канала; патологическая гипертрофия анальных подушек известна как геморрой. Принцип лечения геморроя основан, прежде всего, на симптомах; бессимптомный геморрой, даже если он большой, не обязательно является показанием для лечения; и наоборот, маленький геморрой с риском серьезных осложнений необходимо лечить. Данная концепция была впервые предложена Томсоном в 1975 году и поддержана рядом ведущих ученых, таких как Мельциер (1984), и единогласно подтверждена на 9-м Международном симпозиуме по геморрою в Кронберге, Германия, в 1983 году. Новое определение геморроя было широко принято в недавно опубликованных монографиях по аноректологии за рубежом. Эмбриология геморроя Анальная подушка также известна как геморроидальная зона или зонаколюмарис, которую эмбриологи называют клоакогенной зоной или переходной зоной, инвагинационной зоной. ). Эта зона является морфологически отличительной и важной критической зоной, поскольку она расположена в месте соединения анального канала и прямой кишки, где переплетаются эмбриональные предшественники эпителия, желез, кровеносных сосудов и мышц. 2.1 Нисходящая прямая кишка и аноректальная лигатура В раннем эмбриональном периоде конец примитивной прямой кишки (задней кишки) находится в брюшной полости и спускается ниже тазовой диафрагмы, чтобы на третьем месяце жизни вступить в контакт с протоанальным углублением; протоанальное углубление затем лигируется вверх в нижний конец задней кишки. На месте втулки слизистая задней кишки складывается в двойной слой, который выстилается эпителием анального канала, и все три слоя постепенно срастаются и утолщаются, образуя круглую полосу губчатой ткани, известную как анальная подушка. Вследствие сокращения внутреннего сфинктера анальная подушка делится Y-образной бороздкой на три части: правую переднюю, правую заднюю и левую, которая известна как «материнский геморрой» и его «излюбленное место». Еще в 1954 году Ласт обнаружил, что внутренний сфинктер, обозначающий заднюю кишку, и наружный сфинктер проксимального отдела анальной полости на эмбриональной стадии расположены выше и ниже, и по мере развития человеческого эмбриона первый был назван верхним сфинктером, а второй — нижним, а в 1963 году Стивенс также указал, что эпителий анальной подушки, которая является концом задней кишки (т.е. геморроидальный эпителий), не относится к функционально-ректальному типу, а происходит от сквамозного эпителия проксимального отдела анальной полости. Сквамозный эпителий проксимального отдела ануса. Эти данные могут подтвердить идею аноректальной кондиломы. 2.2 Разрыв анальной мембраны и образование эпителия АТЗ Данные свидетельствуют о том, что геморроидальный эпителий является эпителием АТЗ и что возникновение АТЗ связано с местом разрыва анальной мембраны. Анальная мембрана — это перегородка между примитивной прямой кишкой и протоанусом, где эндодерма находится выше, а эктодерма — ниже. С эмбриологической точки зрения предполагается, что анальная мембрана разрывается на 8 неделе беременности, и эктодермальный сквамозный эпителий ползет вверх, образуя мигрирующую эпителиальную зону, известную как ATZ. Однако существуют противоречивые мнения о месте разрыва анальной мембраны, поскольку Ноблес (1984) заметил, что морфология, обеспечиваемая анальной мембраной в ранний эмбриональный период для взрослых, является лишь приблизительной, поскольку сфинктер возникает и мигрирует, т.е. эктодермальный сфинктер растет вверх, а эндодермальный сфинктер движется вниз. Если сфинктер движется вниз, то прикрепление анальной мембраны изменяется соответствующим образом. Разрыв анальной мембраны предшествует появлению анальной заслонки (или зубчатой линии). Самое раннее появление анальной заслонки наблюдается примерно на 30 мм эмбриона человека. На стадии 35 мм человеческого эмбриона от верхней границы гребня до места соединения со слизистой оболочкой прямой кишки появляется зона перекрывающегося сквамозного и столбчатого эпителия, которая постепенно расширяется до ширины около 15 мм у взрослых. Таким образом, в аноректальном соединении нет четкой линии демаркации, а есть скорее неравномерная зона переплетения сквамозного и столбчатого эпителия. Недавние световые и электронно-микроскопические исследования показали, что ультраструктура эпителия АТЗ сходна с эпителием клоакальной зоны, подтверждая тем самым, что АТЗ над плоскостью анального лоскута (или дентина) (анальная площадка) представляет собой границу между эндодермой и эктодермой, т.е. место прикрепления анальной мембраны и область, где анальный канал встречается с прямой кишкой. Столбчатый эпителий прямой кишки окрашивается в синий цвет, тогда как сквамозный эпителий анального канала не содержит муцина и не окрашивается. Мигрирующий эпителий анальной подушки, который содержит меньше муцина, окрашивается в бледно-голубой цвет и, таким образом, отличим от двух типов эпителия, упомянутых выше. В целом, с анатомической точки зрения, геморрой является нормальной структурой анатомии человека, поскольку он развивается из аноректального перекрытия. Слизистая оболочка анальной подушки имеет пурпурно-красный цвет и становится розовой вверху, где она граничит с прямой кишкой. Гистологически эпителий анальной подушки представляет собой мигрирующий эпителий между однослойным столбчатым эпителием и двухслойным сквамозным эпителием со столбчатыми, кубовидными или гипокубовидными клетками, среди которых все еще встречаются небольшие островки однослойных или двухслойных сквамозных клеток. Гистохимия демонстрирует наличие небольшого количества слизи на поверхности столбчатых клеток или внутри более типичных чашеобразных клеток. Большинство сквамозного эпителия является недифференцированным, и приблизительно у 31,9% населения наблюдаются дифференцированные типы, т.е. нормальный сквамозный эпителий, с площадью распространения не менее 2 мм. В 1982 году Фенгер и др. обнаружили, что эпителий анальной площадки выстлан секреторными сереброфильными клетками, т.е. EC-клетками, которые, по-видимому, связаны с его слизистым сплетением, отсекающим лобковый нерв, и что сереброфильные клетки содержат значительно меньше рибонуклеиновой кислоты, предполагая, что сереброфильные клетки способны инициировать афферентное возбуждение при анальной атрезии. В 1985 году Ришон Танигучи и др. использовали метод ферментных антител (метод PAP) для окрашивания ткани IgA из образцов эксцизии анальной площадки и обнаружили клетки с умеренным или сильно рассеянным веретенообразным окрашиванием в эпителии анальной площадки. Однако в ткани прямой кишки над анальным отверстием было обнаружено мало глубоко окрашенных клеток. Это говорит о том, что секреция IgA в эпителии анальной подушечки гиперактивна при наличии воспаления в области анального канала, и предполагается, что часть этой секреции IgA может быть связана с предотвращением инфекции даже после внутренней геморроидэктомии. Сенсорные нервные окончания в эпителии анальной подушки чрезвычайно многочисленны, с большим количеством терминальных луковиц Краузе, тел Глоги-Маззони и везикул Пачиниана; первые отвечают за температурные ощущения, вторые — за изменения напряжения и давления, в то время как везикулы Мейсснера относительно немногочисленны и отвечают за слабые тактильные ощущения. Кроме того, существуют соматотопические сенсорные нервы, которые простираются через зубчатую линию к нижнему краю анальной площадки. Распределение нервов в анальной области отличается от распределения нервов в коже и имеет заметное сходство с иннервацией рта и губ. Эти нервы являются важными рецепторами анальных рефлексов и обладают тонкой способностью различать характер содержимого прямой кишки, вероятно, благодаря внутреннему давлению прямой кишки. Затем сенсорный эпителий способен различать свойства и вызывать рефлекс попытки. Рецепторы в области анальной подушки имеют небольшой размер, но они могут служить предупреждением о приближении стула к анусу и, следовательно, выполняют защитную функцию. Стоит отметить, что эпителий ATZ — это высокоспециализированная зона сенсорных нервных терминалей, которая очень чувствительна и является центром вызванных ощущений при дефекации, также известная как триггерная зона. Когда фекалии проходят по прямой кишке в анальный канал, АТЗ стимулируется, достигая мозга через сенсорные нервы, и возникает ощущение дефекации. Если эта зона полностью разрушена, ощущение дефекации исчезает, и фекалии в прямой кишке застаиваются. Описанные выше физиологические свойства АТЗ могут клинически объяснить возникновение некоторых аномальных ощущений в кишечнике. Например, при пролапсе анального отверстия (выпадение прямой кишки, полипы и т.д.), пролабированный материал оказывается в анусе или выпадает за пределы ануса во время дефекации; после отхождения фекалий, пролабированный материал остается в своем первоначальном состоянии, стимулируя эпителий АТЗ анальной подушки и вызывая ощущение дефекации, в это время пациент принимает это аномальное ощущение дефекации за остатки фекалий и напрягается, и пролабированный материал выпадает еще больше, вызывая порочный круг. Именно по этой причине у пациентов с раком прямой кишки в нижнем отделе прямой кишки часто наблюдаются аномальные движения кишечника. Таким образом, эпителий анальной подушки обладает определенными иммунными и эндокринными функциями, тонким чувством различения и множеством химических и механических рецепторов, которые могут вызывать защитный анальный рефлекс. Это чрезвычайно важно для поддержания нормальной активности дефекации. 4. Геморроидальные сосуды 4.1 Схема ветвления верхней геморроидальной артерии не связана с местом происхождения родительских геморроидальных узлов В 1919 году Майлз предложил, что верхняя геморроидальная артерия делится на 2 ветви, левую и правую, причем правая ветвь делится на 2 передние и задние ветви и распространяется в геморроидальной области вместе с левой боковой ветвью, и подчеркнул, что схема ветвления связана с генезом трех родительских геморроидальных узлов. Michels (1965) классифицировал верхнюю геморроидальную артерию на четыре типа, ни один из которых не был описан Miles, а Foster (1984) и Morikeyan (1984) отметили, что и левая, и правая ветви верхней геморроидальной артерии могут делиться на переднюю и заднюю ветви или большинство вторичных ветвей, без фиксированной схемы. Автор (1986) наблюдал 76 трупов на вскрытии и обнаружил только 5 случаев (6,6%) правой передней, правой задней и левой боковой трехветвистой схемы, описанной Майлзом. Таким образом, использование Майлзом схемы ветвления верхней прямокишечной артерии для объяснения предпочтительного расположения внутренних геморроидальных узлов не имеет анатомической поддержки. Более того, сосудистая сеть изменчива, а правое переднее, правое заднее и левое боковое положения анальной подушки фиксированы и изменчивы, и между ними нет логической связи. В настоящее время хорошо установлено, что артерии анальной подушечки в основном представлены нижней прямокишечной артерией (средняя геморроидальная артерия) и анальной артерией (нижняя геморроидальная артерия), при этом верхняя прямокишечная артерия обычно не участвует. Трилобарное расположение анальной площадки не связано с характером ветвления верхней прямокишечной артерии. Традиционная концепция также предполагает, что плотность микрососудов в геморроидальной области различна, причем родительский геморрой часто возникает именно там из-за особенно плотного распределения сосудов в правой передней, правой задней и левой сторонах. По этой причине Хаджио Миядзаки (1976) и автор (1986) исследовали плотность микрососудов в области анальной подушки с помощью артериографии и обнаружили, что микрососуды средней геморроидальной артерии и анальной артерии сходятся там с шести направлений, с равномерным распределением по всей окружности и без смещения, и не обнаружили, что микрососуды в правой передней, правой задней и левой сторонах были особенно плотными по сравнению с микрососудами в других местах. Если геморроидальные узлы формируются в связи с микрососудами, они не могут быть приурочены к 3 конкретным местам. Таким образом, характер распределения артериальных микрососудов внутри анальной подушки не имеет отношения к предпочтительному месту расположения геморроя. 4.2 Дилатация геморроидальных вен не является патологической Еще в 18 веке Sappey, Dyret, Waldeyer и до 1975 года Thomson et al. показали, что дилатация вен геморроидального сплетения является постоянным явлением от новорожденных младенцев до здоровых взрослых, и что, в отличие от подкожной вены или варикозного расширения вен пищевода, нет патологического повреждения венозной стенки, и это нормальная физиологическая дилатация. В 1982 году французский ученый Сен-Пьер обнаружил, что внутреннее сплетение женщины имеет рецепторы эстрогена и что стимуляция этих химических рецепторов во время беременности и менструального цикла, когда уровень эстрогена повышается, может рефлекторно вызвать венозную дилатацию, что также является физиологическим явлением. Подслизистые вены анального отверстия (внутреннее геморроидальное сплетение) — это нормальное расположение вен в органах малого таза, как и прилегающие лобковое сплетение, сплетение мочевого пузыря и маточно-вагинальное сплетение. В нормальных условиях внутреннее геморроидальное сплетение имеет обширное сообщение с воротными венами прямой кишки и венами кровообращения тела, и кровь из воротной вены может оттекать в кровообращение тела (внутренние подвздошные вены) через межгеморроидальные коммуникационные вены и геморроидальные генитальные вены, которые более выражены при сокращении прямой кишки во время дефекации. Циркуляция тела не позволяет крови поступать в систему воротной вены. Таким образом, прямой связи между портальной гипертензией и геморроем не существует. Jacobs et al. (1980) исследовали 188 пациентов с портальной гипертензией, из которых у 52 (28%) был геморрой. Напротив, частота геморроя в общей популяции достигает от 50% до 80%. Другие ученые, такие как Хант и Орлофф, сообщили о том же, таким образом, вышеприведенное утверждение было подтверждено клинически. Традиционная концепция геморроя, возникающего из-за стаза и варикоза сплетения, была отменена. Поскольку внутреннее сплетение является частью ректального сплетения, то при наличии стаза в сплетении последнее поглощает гиперемию и не вызывает варикозного расширения; если же варикоз возникает, то он охватывает все ректальное сплетение и не ограничивается внутренним сплетением. Поэтому венозное сплетение анальной подушки, хотя и тесно связано с геморроем, не является основной причиной заболевания. 4. анастомоз Артериовенозная система является регулятором кровотока в анальной подушке. 1962 г. Штельцнер и др. обнаружили артериовенозный анастомоз в подслизистой анальной подушки на серийных срезах ткани. 1963 г. Штаубесанд и др. подтвердили наличие этого особого сосуда с помощью рентгеновской визуализации, а 1975 г. Томсон — с помощью инъекции латекса. Томсон назвал эти сосуды «синусовыми венами». Артериовенозный анастомоз — это уникальный сосудистый рисунок внутри анальной подушки в виде нитевидной луковичной структуры. Артериовенозный анастомоз — это прямой анастомоз между небольшой артерией и небольшой веной. Кровь течет из артерии в вену, не проходя через капилляры. Эти сосуды могут быть прямыми, шаровидными или извилистыми по форме. Стенка сосуда очень особенная: эндотелий непосредственно соединен с деформированными гладкомышечными клетками, а наружная мембрана богата нервными волокнами. В норме открытие или закрытие артериовенозного анастомоза в анальной подушке происходит попеременно от 8 до 12 раз в минуту, или он может быть открыт в течение нескольких дней или закрыт в течение нескольких дней. Поскольку анастомоз может свободно открываться, он играет важную роль в регулировании температуры и объема крови в области анальной подушки. Наличие этих анастомотических протоков в анальной подушке убедительно подтверждается экспериментальными исследованиями Thulesins и др. по анализу газов крови и термоконусности геморроидальной крови, которые дают разумное объяснение ярко-красного цвета геморроидальной крови (артериальной крови). Ответ обоснован. Артериовенозный анастомоз является хорошим регулятором притока крови к анальной подушке. Количество крови, поступающей к анальной подушке, тесно связано с ее функциональным состоянием и раздражителями внутренней и внешней среды. В нормальных условиях кровоток в анастомотических протоках анальной подушечки составляет 20% или даже до 50% от общего объема крови в прямой кишке. У детей анастомотический проток развит слабо из-за низкого уровня половых гормонов и не развивается полностью до полового созревания, поэтому анальная подушка у детей редко бывает увеличена. Частота геморроя у беременных женщин высока из-за повышенного уровня эстрогена во время беременности, утолщения анастомотических протоков и усиления кровотока. Сокращение и диастола гладкой мускулатуры артериовенозных анастомозов иннервируется симпатическими нервными волокнами и регулируется вазоактивными веществами в крови. Активные вещества можно разделить на две основные группы: гемоконстрикторы (норэпинефрин, эпинефрин, 5-гидрокситриптамин, ангиотензин и т.д.) и вазодилататоры (гистамин, вазомоторный брадикинин, панкреатический вазопрессин, нуклеотиды и молочная кислота и т.д.). Первый является системным и его концентрация меняется очень незначительно, а второй вырабатывается тканями локально. Когда анальная подушка стимулируется каким-либо нежелательным фактором, симпатические нервы стимулируются, и сначала увеличивается секреция аминов, вызывая спазм анастомотического канала, ишемию и гипоксию тканей; впоследствии ткань анальной подушки стимулируется гипоксией и высвобождает гистамин, вызывая местный эффект гистамина, расширение анастомотического канала, застой крови, отек тканей и образование тромбов, которые в тяжелых случаях могут развиться в локальный некроз, эрозию и кровотечение. Таким образом, дисрегуляция артериовенозного анастомоза может быть одним из факторов патогенеза геморроя. Первая относится к внутреннему компоненту подслизистого слоя, а вторая — к волокнам совместной продольной мышцы, которая входит в анальную подушку через внутренний сфинктер, образуя слой фибромускулярной ткани с примесью коллагеновых волокон, эластичных волокон и гладких мышечных волокон на внутренней стороне внутреннего сфинктера. Файн-Лсвес (1940) назвал его подслизистой мышцей. Jit (1974) показал, что анус представляет собой смешанную мышцу, волокна, проникающие в анальную подушку, являются не поперечнополосатой мышцей, а гладкой мышцей, которая обвивает геморроидальное сплетение в виде сети; при сокращении сеть затягивается, сдерживая геморроидальную вену и уменьшая размер анальной подушки; при расслаблении сплетение пассивно расширяется и анальная подушка набухает, поддерживая анальный самоконтроль. Затем анальная подушка расширяется, сохраняя анальный самоконтроль. Отношение толщины мышцы Трейтца к толщине внутреннего сфинктера составляет 1:4 у новорожденных, 1:2 у взрослых и 1:1,5 у пожилых людей, причем у молодых людей волокна мышцы Трейтца расположены тонко и параллельно друг другу, имеют тонкую структуру и более эластичные волокна. Наблюдения Thomson (1975) подтверждают, что распределение этой фибромускулярной ткани в анальной подушке происходит в основном в виде сети, которая обвивает геморроидальное сплетение, образуя поддерживающий каркас, который удерживает анальную подушку на месте над внутренним сфинктером и не дает ей соскользнуть с места. Именно поэтому Kohlvansch (1854) назвал мышцу Трейтца слизистым поддерживающим (подтягивающим) аппаратом (sustentatortuniaemucosae). У молодых людей поддерживающий аппарат, который обхватывает геморроидальные сосуды, более прочный, но в пожилом возрасте он дегенерирует, поддерживающий аппарат ослабевает, и анальная подушка имеет тенденцию выступать в просвет анального канала. Как уже упоминалось выше, мышца Трейтца является сетью и поддерживающей структурой анальной подушки. Она позволяет анальной подушке втягиваться вверх в конце дефекации. Если мышца Трейтца нарушена, а поддерживающие ее ткани ослаблены, анальная подушка может нарушить втягивание и сместиться вниз от своего первоначального положения во внутреннем сфинктере. Существует множество факторов, которые могут способствовать движению анальной подушки вниз, помимо генетических факторов, таких как врожденная дисплазия мышцы Трейтца, запоры, гнев, длительная диарея, неправильные привычки дефекации и динамика сфинктера. Все они могут увеличить вертикальное давление на анальную подушку, толкающую ее вниз, вызывая перерастяжение и разрыв мышцы Трейтца, что приводит к движению анальной подушки вниз. Если, например, нарушается артериовенозный анастомоз в анальной подушке, то при значительном увеличении перфузии крови подушка становится переполненной и гипертрофированной. Нормальное венозное сплетение сети мышц Трейтца ограничивает объем анальной подушечки, и по мере увеличения застойных явлений объем подушечки увеличивается, что приводит к растяжению, гипертрофии и разрыву мышцы Трейтца. Как только подушечка теряет мышечную поддержку, со временем может возникнуть интермиттирующий пролапс, который затем перерастет в стойкий пролапс. В 1984 году Хасс и др. показали, что дегенерация мышцы Трейтца начинается в возрасте от 18 до 20 лет и с возрастом увеличивается, становясь скрученной и вялой. Частота возникновения геморроя значительно увеличивается из-за естественного разрушения анальной подушки и смещения анальной подушки вниз. 6. роль геморроя в поддержании анального самоконтроля Marti (1989) указывает, что нормальная анальная подушка подобна трехстворчатому клапану сердца, основная функция которого заключается в помощи сфинктеру в обеспечении нормального анального закрытия и поддержании фекального самоконтроля. Подушкообразная структура является общей чертой различных отверстий в организме, выстланных слизистой оболочкой, и помогает закрытию отверстия. Например, розетка слизистой оболочки в устье кардии желудка структурно схожа со структурой анальной подушечки, которая участвует в роли одностороннего клапана кардии, предотвращая рефлюкс желудочного сока в пищевод. Другие пилорические, илеоцекальные и аппендикулярные заслонки имеют сходные функции с анальной подушкой, и Александр-Вильямс предполагает, что анальная подушка очень похожа на рот и губы; рот и губы имеют различные формы, такие как тонкая, выпуклая, влажная и сросшаяся, в то время как анальная подушка также может иметь различные формы, и не следует говорить об этом как о болезни. Трехлопастное расположение анальной подушечки является идеальным устройством живого лоскута для приспособления к изменениям при расширении или уменьшении просвета анального канала. Штельцнер назвал анальную площадку corpuscavernosum recti из-за ее богатого артериовенозного анастомоза и мышцы Трейтца, которая по строению напоминает corpus cavernosum полового члена. Губчатое тело может содержать большое количество крови, благодаря чему кровоснабжение анальной прокладки значительно превышает метаболические потребности самой прокладки, что свидетельствует о том, что анальная прокладка обладает свойствами эректильной ткани, необходимой для участия в анальном самоконтроле. Размер анальной прокладки связан с открытием или закрытием артериовенозных анастомозов и количеством кровоснабжения внутри прокладки. Роды, дефекация и изменение положения могут повлиять на размер анальной подушечки, например, при переходе из лежачего положения в вертикальное внутрисосудистое давление в анальной подушечке может быстро повыситься с 22,5-24,5 кПа (230-250 ммH2O) до 58,8-73,5 кПа (600-750 ммH2O). Можно сказать, что размер анальной прокладки меняется изо дня в день или из часа в час. После опорожнения кишечника прокладка может выпасть или набрякнуть, но после периода покоя она не настолько велика, чтобы ее можно было увидеть при ректальной микроскопии. Пациенты часто жалуются на «геморрой», который иногда бывает большим, а иногда нет; иногда «геморроидальные приступы» длятся несколько дней или недель. Поэтому традиционная классификация внутреннего геморроя на I, II, III или IV стадии имеет мало клинического или научного значения. В нормальных условиях давление покоя в анальном канале представляет собой сумму сосудистого давления анальной подушки и напряжения сфинктера, причем эти два фактора действуют взаимодополняющим образом: когда давление сфинктера уменьшается, анальная подушка растягивается; когда давление сфинктера увеличивается, анальная подушка сжимается. Raz (1972) и др. провели хорошую работу по блокированию кровоснабжения подслизистой губчатой эректильной ткани женской уретры (путем пережатия внутренней подвздошной артерии) и обнаружили быстрое 35% снижение внутриуретрального давления, тем самым косвенно продемонстрировав важность сосудистого компонента анальной подушечки в анальном канале для оказания помощи сфинктеру для поддержания важности анального самоконтроля. В литературе сообщалось, что анальный самоконтроль в той или иной степени нарушен у пациентов с выпавшими геморроидальными узлами или после геморроидэктомии; Goligher (1962) сообщил о 10% утечек воздуха, 3% утечек фекалий и 2% загрязнений кала. Негерметичный стул был обнаружен в 6%, а загрязненный стул — в 17%. Приведенная выше клиническая статистика также подтверждает важность наличия анальных прокладок для анального самоконтроля. Поэтому некоторые люди называют анальную подушечку «физиологическим сфинктером», и поэтому при разработке хирургических операций для пациентов с недержанием следует рассмотреть возможность реконструкции анальной подушечки, т.е. использование сжимаемых материалов для изготовления искусственной анальной подушечки, имплантируемой в анальный канал, чтобы повысить механическую эффективность слабого сфинктера, когда сфинктер расслаблен. Когда сфинктер расслаблен, анальный канал можно держать закрытым и пропускать твердый кал во время дефекации. У большинства пациентов с геморроем наблюдается повышенное давление в анальном канале, и было высказано предположение, что высокое давление в анальном канале может влиять на обратный венозный кровоток по кровеносным сосудам во время дефекации, что приводит к геморрою. Застаивание крови невозможно. Более того, сосудистое строение аноректальной области очень сложное, и Steltzner (1963) указал, что губчатое венозное пространство в верхней части анального канала (геморроидальная область) является нормальной структурой, и что кровь в этом пространстве поступает из мелких артерий, факторы контроля кровотока которых неизвестны. Поэтому точный механизм, посредством которого высокое анальное давление влияет на геморрой, еще не получил удовлетворительного ответа. В целом, анальная подушечка — это особый слизистый эпителий, богатый артериовенозными анастомозами и большим количеством мышечных волокон Трейтца, нормальное анатомическое образование тела, основная функция которого заключается в помощи сфинктеру в закрытии ануса. Современная концепция геморроя предполагает, что изменение динамики тазового дна, дегенеративное перерождение мышцы Трейтца и нарушение регуляции артериовенозного анастомоза в анальной подушке может привести к гипертрофии или выпадению анальной подушки, известному как геморрой.