В настоящее время лапароскопическая радикальная хирургия рака прямой кишки широко проводится в Китае и стала рутинной процедурой в некоторых медицинских учреждениях. Однако в реальной клинической работе все еще существуют некоторые вопросы, требующие внимания, и некоторые трудности, в понимании и решении которых нужно еще больше укрепиться. В сочетании с литературными данными и нашей клинической практикой мы хотели бы обсудить несколько моментов из нашего понимания и опыта. Частота метастазирования в лимфатические узлы АМП составляет от 8% до 22%, а 5-летняя выживаемость — от 18,7% до 38%. Кроме того, проксимальное разделение нижних брыжеечных сосудов необходимо для того, чтобы свободная левая гемикоцеле могла войти в таз без натяжения. В клинической практике, однако, в настоящее время существуют разногласия по поводу высокой перевязки ВСА. Этому есть три основные причины: во-первых, трудно добиться высокого уровня лигирования. Как правило, начало нижней брыжеечной артерии часто заслоняется верхней частью двенадцатиперстной кишки, и для того, чтобы перевязать ВБА высоко, двенадцатиперстную кишку необходимо немного продвинуть вправо вверх, что само по себе требует определенного навыка хирургического воздействия. Во-вторых, существуют определенные вариации самой IMA, иногда двойная IMA с отсутствием средней ободочной артерии и поперечной ободочной кишкой, снабжаемой ветвью вторичной IMA; есть также случаи, когда IMA отсутствует, а левая ободочная, сигмовидная и верхняя прямокишечная артерии берут начало от верхней брыжеечной или средней ободочной артерии. В-третьих, высокая перевязка ВСА может привести к ишемическому некрозу культи сигмовидной кишки. Поэтому в нашей клинической практике мы пришли к выводу, что высокая перевязка ВСА не обязательно должна быть акцентирована, а должна рассматриваться в каждом конкретном случае. Во-первых, для обеспечения кровоснабжения культи сигмовидной кишки лучше всего перевязать левую толстокишечную артерию после разделения IMA, или в отдельных случаях можно перевязать только верхнюю прямокишечную артерию. Разумеется, лимфатические узлы, прилегающие к АМП, должны быть очищены. Тотальное мезоректальное иссечение (ТМЕ) было впервые предложено Биллом Хилдом и др. в 1982 г. После 30 лет клинической практики ТМЕ стало золотым стандартом лечения рака прямой кишки средней и низкой локализации благодаря своей способности эффективно снижать частоту местных рецидивов рака прямой кишки. Лапароскопическая ТМЕ имеет много преимуществ перед открытой операцией. (1) Лапароскоп оказывает увеличивающее действие на узкую полость таза, что облегчает оценку доступа, т.е. легче проникнуть в щель между тазовой фасцией и висцеральными слоями стенки; а также более точную идентификацию и защиту тазовых вегетативных нервов. (2) Использование ультразвукового ножа, т.е. резкое рассечение, меньшее кровотечение и более полная резекция брыжейки прямой кишки. необходимо строго следовать принципу полной резекции, охватывая все лимфатические узлы и крошечные метастазы, которые могут метастазировать рядом с прямой кишкой в брыжейке прямой кишки для полной резекции, не приводя метастатическую раковую ткань в контакт с тазовой тканью, оставшейся после резекции, таким образом обеспечивая тщательность операции рака прямой кишки. Другими словами, лимфатические узлы, расположенные в направлении рака прямой кишки вверх, тщательно очищаются, что значительно снижает частоту местных рецидивов. В дополнение к снижению частоты местных рецидивов опухоли, операция ТМЕ может удлинить прямую кишку на 3-5 см после акцентирования внимания на резком разделении передней крестцовой области и отделении передней фасции прямой кишки под прямым зрением, что делает возможным анастомоз низкого или суперстатуса и, таким образом, увеличивает частоту сохранения анального канала. ТМЕ также обеспечивает анатомическую основу для сохранения вегетативного нерва, что необходимо для сохранения мочевой и сексуальной функции и послеоперационного качества жизни пациента. На самом деле, с момента внедрения ТМЕ при раке прямой кишки частота послеоперационных затруднений мочеиспускания и сексуальной дисфункции значительно снизилась. Принято считать, что ТМЭ подходит для пациентов с раком прямой кишки низкой и средней стадии Т1-Т3 без отдаленных метастазов и инвазии опухоли за пределы висцеральной фасции, в то время как ТМЭ при раке верхнего отдела прямой кишки все еще остается спорным. ТМЭ требует резекции не менее 2 см от дистального конца опухоли и не менее 5 см от брыжейки; чрезмерная резекция брыжейки часто приводит к увеличению частоты анастомотических свищей, что является одной из проблем при ТМЭ. Радикальная резекция (R0) — это полная резекция брыжейки прямой кишки без остаточной опухоли на срезанном конце кишки и отрицательный CRM, резекция R1 — это микроскопическая резекция с остаточным раком, а резекция R2 — микроскопическая резекция с остаточным раком. Лапароскопическая ТМЕ рака прямой кишки стала стандартной операцией и широко используется. В то же время использование лапароскопической АПР при раке прямой кишки значительно снизилось. Однако при раке прямой кишки в пределах 6 см от анального края, с низкой дифференцировкой, особенно в стадиях Т3-Т4 или с фиксированными опухолями, АПР по-прежнему является основным хирургическим подходом. Для снижения частоты местных рецидивов после АПР шведскими учеными была предложена концепция колончатой АПР. Исследования показали, что даже при выполнении АПР по методике TME при вышеупомянутом низкодифференцированном раке прямой кишки у пациентов все равно наблюдается более высокий процент местных рецидивов и более низкая выживаемость после операции. Причина этого заключается в том, что нижняя 1/3 прямой кишки полностью покрыта брыжейкой прямой кишки, которая сужается дистально на уровне начала анального отверстия и постепенно уменьшается и исчезает над сфинктером, что как раз и является местом расположения низкого рака прямой кишки, где рак прямой кишки имеет тенденцию к инвазии при незначительном удалении сфинктера, что делает его склонным к положительным окружным краям и перфорации кишки. При традиционной АПР брюшная диссекция прямой кишки достигает выше анального канала, где подходит вдоль брыжейки прямой кишки к стенке прямой кишки, создавая здесь узкую талию, что приводит к неадекватной резекции. Вместо того чтобы освобождать брыжейку прямой кишки от анатомии, весь ректальный канал, анальный рапх и низ брыжейки прямой кишки удаляются из промежности, что делает образец колонной без талии и обеспечивает удаление большего количества нормальной ткани, окружающей опухоль, вместе с ней. Практика показывает, что использование колончатого АПР позволило снизить частоту положительных перинеальных краев и перфорации кишечника, уменьшить частоту местных рецидивов и, в свою очередь, улучшить показатели выживаемости. Процедура APR с колонной требует перехода из положения литотомии в положение лежа с откинутой спинкой при проведении операции в промежности, что облегчает проведение операции в промежности под прямым зрением. С другой стороны, для предотвращения осложнений при разрезе промежности обычно требуется реконструкция тазового дна. Она может быть восстановлена с помощью лоскута ягодичной мышцы или реконструирована с помощью биоматериалов. Например, использование децеллюляризированного аллогенного материала дермального матрикса для восстановления дефектов тазового дна позволило добиться лучших результатов. В-четвертых, сохранение функции тазового вегетативного нервного комплекса (PANP) было предметом интенсивных дискуссий, чтобы сохранить PANP настолько, насколько это возможно без ущерба для радикальности, сохранить мочевую и сексуальную функции пациента и улучшить качество послеоперационного выживания. Фактически, в 1989 году Японское общество колоректальных заболеваний официально подтвердило, что открытая операция с сохранением ПАНП может обеспечить как радикальность операции, так и сохранение нормальной физиологической мочевой и половой функций пациента, но нет доказательств, подтверждающих, что радикальность лапароскопической операции при раке прямой кишки и сохранение ПАНП могут быть органично объединены. С точки зрения принципа лапароскопической визуализации, лапароскопия обладает увеличительным эффектом, что более выгодно для выявления глубокого и узкого операционного поля таза, в то время как разделение и гемостаз с помощью ультразвукового ножа обладает характеристиками небольшой площади термического повреждения и меньшего количества дыма, что более благоприятно для сохранения ПАНП и повышает эффективность операции. Есть данные, что лапароскопическая хирургия рака прямой кишки меньше отличается по частоте возникновения дисфункции мочеиспускания, чем открытая операция, но частота возникновения сексуальной дисфункции ниже. Пузырная и половая функции иннервируются в основном тазовыми симпатическими и тазовыми парасимпатическими нервами, небольшая часть иннервируется лобковыми нервами. Тазовый симпатический нерв отвечает за ощущение мочевого пузыря во время мочеиспускания, заставляя внутренний сфинктер сокращаться и тормозить мышцу детрузора, которая действует как мочевой резервуар, и за эякуляторную функцию в сексуальной функции; парасимпатический нерв также отвечает за ощущение мочевого пузыря, заставляя внутренний сфинктер расслабляться и сокращать мышцы стенки мочевого пузыря, который действует как мочевой детрузор, и за эректильную функцию в сексуальной функции. Мочевая дисфункция проявляется задержкой мочеиспускания, медленным мочеиспусканием, длительным мочеиспусканием, прерыванием мочеиспускательного канала, объемом остаточной мочи более 50 мл, невозможностью самостоятельного мочеиспускания, в легких случаях катетеризация все еще требуется через 2 недели после операции, в тяжелых случаях катетеризация может занять до 6 месяцев. Сексуальная дисфункция проявляется неспособностью к эрекции или слабой эрекцией, неспособностью к эякуляции и аномальным половым актом, более выраженным у мужчин старше 40 лет.PANP состоит из висцеральной ветви крестцового нерва, которая соединяется с нижним вентральным нервом в переднебоковой стенке таза, на уровне сосудов семенного пузырька или шейки матки. Поэтому средняя ректальная артерия может быть использована в качестве маркера для поиска PANP. Первая показана при умеренно и высокодифференцированной аденокарциноме прямой кишки, когда глубокая фасция прямой кишки не инвазирована, нет явных метастазов в лимфатические узлы прямой кишки, опухоль обычно менее 3 см в диаметре и инвазирует менее 1/3 окружности кишки. Эфферентные нервы, т.е. ветви мочевого пузыря и предстательной железы от переднего верхнего рога, также должны быть сохранены. Тазовый висцеральный нерв и тазовый нерв должны быть сохранены, так как они играют более доминирующую роль в мочеиспускании и сексуальной функции. Тазовый висцеральный нерв и задний нижний рог тазового сплетения находятся на расстоянии от глубокой фасции прямой кишки и имеют относительно небольшой шанс быть иннервированными; даже если они частично иннервированы, они могут быть частично сохранены при удалении пораженного нерва. Если полное или частичное сохранение тазового висцерального сплетения также невозможно, тазовый висцеральный нерв S4 должен быть сохранен с обеих сторон или с одной стороны, насколько это возможно, поскольку он является самым толстым из тазовых висцеральных нервов и его сохранение может сохранить хорошую функцию опорожнения. Было показано, что лапароскопическая операция при раке прямой кишки низкой и средней степени тяжести безопасна и выполнима и получила широкое клиническое признание; лапароскопическая операция должна иметь такой же строгий контроль качества, как и открытая операция; лапароскопическая операция значительно лучше открытой операции с точки зрения краткосрочных послеоперационных результатов, таких как восстановление функции кишечника, хирургическая инфекция, боль и продолжительность пребывания в больнице, но нет существенной разницы между двумя операциями с точки зрения выживаемости без болезни, общей выживаемости и рецидива. Однако существенных различий в выживаемости без болезни, общей выживаемости и рецидивах не было. В ответ на это Европейская ассоциация эндоскопической хирургии в 2011 году разработала руководство по лапароскопической хирургии рака прямой кишки. Недавние исследования показали, что долгосрочные результаты лапароскопической хирургии сравнимы с результатами открытой хирургии при лечении низкого и среднего рака прямой кишки, что является лучшим доказательством того, что лапароскопическая хирургия станет стандартом лечения низкого и среднего рака прямой кишки.