Цель Изучить роль и значение установки фарингеальной трубки до радиотерапии карциномы носоглотки (КНГ) в лечении секреторного среднего отита (СООМ) до и после радиотерапии КНГ. Методы Пятьдесят три пациента с НКП были случайным образом разделены на две группы: 28 пациентам в группе с установкой трубки была проведена назальная эндоскопическая фарингодуральная трубка перед радиотерапией; 25 пациентам в контрольной группе не проводилась установка фарингодуральной трубки, и сравнивалась частота возникновения ЗОМ после радиотерапии между 3 и 12 месяцами наблюдения. Частота возникновения ЗОМ в двух группах значительно отличалась через 3, 6 и 12 месяцев после радиотерапии. Заключение Установка евстахиевой трубы перед радиотерапией по поводу НКП является эффективным методом профилактики и лечения ЗОМ, осложняющего НКП.
【 Ключевые слова】Эндоскопия; опухоль носоглотки; Евстахиева труба; секреторный средний отит; хирургия
НКП является распространенной злокачественной опухолью на южном побережье Китая, с самой высокой частотой встречаемости среди отоларингологических злокачественных опухолей, и радиотерапия является методом выбора[1]. Однако ЗОМ часто осложняется до и после радиотерапии такими симптомами, как заложенность ушей, шум в ушах и глухота, что значительно снижает качество жизни пациентов. Для того чтобы изучить роль и значение установки фаринготрубки перед радиотерапией при НКП на осложнение ЗОМ при НКП, 53 пациента с диагнозом НКП прошли лечение с установкой фаринготрубки перед радиотерапией с 2000 по 2005 год, и наблюдалось возникновение ЗОМ до и после радиотерапии.
1. данные и методы
1.1. Клинические данные
С марта 2004 года по октябрь 2005 года было диагностировано 53 случая гипофракционированной сквамозной карциномы носоглотки, 41 мужчина и 12 женщин; возраст варьировался от 24 до 68 лет, в среднем 40,5 лет, история болезни варьировалась от 1 месяца до 1,5 лет. 53 пациента с НКП были случайным образом разделены на две группы в соответствии с принципом рандомизации: 28 пациентов в группе установки трубки, которым была проведена установка фарингеальной трубки до радиотерапии, и 25 пациентов в контрольной группе, которым не проводилась установка фарингеальной трубки до и после радиотерапии. Возраст, пол и клиническая стадия (удаление ЗОМ до радиотерапии) в двух группах статистически не различались. Средняя потеря слуха при воздушной проводимости речевой частоты колебалась от 25 до 45 дБ, в среднем составляя 37,5 дБ. В контрольной группе было 20 пациентов с потерей слуха типа А и 5 пациентов с потерей слуха типа В (5 ушей), 4 пациента с кондуктивной глухотой (4 уха) и 1 пациент со смешанной глухотой (1 ухо), и средняя потеря слуха при воздушной проводимости речевой частоты колебалась от 25 до 45 дБ, в среднем 36,0 дБ.
1.2 Методы
1.2.1, Метод размещения труб.
Группа установки трубы: всем пациентам была установлена евстахиева труба за 1-2 дня до начала радиотерапии, и все они прошли полный курс радиотерапии.
Фаринго-фарингеальное отверстие на пораженной стороне определялось под назальным эндоскопом 300, очищалось раствором антибиотика и аспирировалось из фаринго-фарингеального отверстия, Под обзорным носовым эндоскопом вводится металлическая евклидова трубка и эпидуральный катетер проводится через перешеек евстахиевой трубы примерно на 2,5 см, при этом возникает ощущение падения при прохождении через перешеек евстахиевой трубы. При осложнении ЗОМ, после удаления барабанной жидкости с помощью шприца объемом 1 мл, повторно введите и втяните от 0,5 до 1 мл воздуха 3-6 раз, чтобы ослабить барабанные спайки, затем введите 0,5 мл приготовленной смеси (обычно приготовленной из 2 мл инъекции ихтиоцитов + 5 мг а-химотрипсина) и проводите лечение каждые 1-2 дня, обычно требуется от 3 до 10 процедур, втягивая застоявшуюся жидкость и выделений, вводимый раствор можно сокращать по одному. Во время удержания трубки можно назначить пероральный Генотон, топический назальный спрей Дальфинлен, а также полоскания носоглотки. Трубку обычно удаляют через 2 недели после радиотерапии, и пациенты находятся под наблюдением в течение 3-12 месяцев.
Контрольная группа: Все пациенты не нуждались в фаринготомии до и после радиотерапии и прошли весь курс радиотерапии. С момента начала радиотерапии и в течение последующих 3 месяцев назначался тот же пероральный гинотрон, топический назальный спрей далфамприн и орошение носоглотки. Для оценки эффективности того же метода проводилось наблюдение от 3 до 12 месяцев после радиотерапии.
1.2.2. Методы радиотерапии.
Все пациенты были облучены нашим традиционным методом облучения: поле облучения — преаурикулярное + шейный отдел + боковое поле, время облучения — 5 раз в неделю, 1 раз в день, 2 Гр/раз (2 недели отдыха после 20 раз облучения, если реакция на радиотерапию была серьезной), всего 35 раз радиотерапии, общая доза 66-70 Гр, поражение носоглотки не может быть устранено, плюс лечение после нагрузки на носоглоточную полость, доза 10-15 Гр.
Общая доза облучения составила 66-70 Гр. Общая доза лучевой терапии носоглотки составила 66-70 Гр/6,5-7 недель с использованием аппарата 60Co с традиционным методом фракционированного облучения.
1.3. Критерии оценки эффективности
Вылечен: клинические симптомы, такие как шум в ушах, заложенность и закупорка ушей исчезли, диапазон слышимости частоты чистого тона речи улучшился до нормы (0-25 дБ), график акустического импеданса был типа A; Улучшен: клинические симптомы, такие как шум в ушах, заложенность и закупорка ушей уменьшились, диапазон слышимости частоты чистого тона речи улучшился, но не достиг нормы (25 дБ-35 дБ), график акустического импеданса был типа As или типа C; Недействителен: клинические симптомы отсутствовали Нет улучшения клинических симптомов и результатов анализов.
2.Результаты
Через 3-12 месяцев наблюдения после радиотерапии проводилась повторная проверка чистого слуха и акустического импеданса. SOM и статус лечения группы установки трубки и контрольной группы после радиотерапии были оценены в соответствии с критериями эффективности и представлены в таблице 1.
Таблица 1 Сравнение SOM в группе установки трубки и контрольной группе через 3, 6 и 12 месяцев после радиотерапии.
Группа (случаи) 3 месяца (случаи, % ) 6 месяцев (случаи, % ) 12 месяцев (случаи, % )
Группа установки трубки (28) 3, 10,7% 4, 14,3% 3, 10,7%
Контрольная группа (25) 11,44.0% 8,32.0% 7,25%
Разница между двумя группами была значительной, что свидетельствует о том, что фаринготомия оказывает существенное влияние на профилактику ЗВУР.
3. Обсуждение
Заболеваемость НКП высока в южном прибрежном регионе Китая, и существуют очевидные региональные различия в ее распространении, что раньше было известно как «опухоль Гуандуна» и вызывало большую озабоченность. Хотя радиотерапия является методом первого выбора в лечении НКП, до радиотерапии легко сочетать ЗОМ и синусит, а после радиотерапии также легко привести к ЗОМ, лучевому фарингиту, наружному отиту, некрозу височной кости и многим другим осложнениям. Среди них ЗОМ является основной причиной глухоты после радиотерапии НКП. Частота возникновения ЗОМ до и после лучевой терапии была разной. Jiang Aiyun et al. сообщили, что частота возникновения ЗОМ до лучевой терапии составила 22 4%, а Low et al. обнаружили, что частота возникновения ЗОМ у пациентов с НКП может достигать 40%; частота возникновения новых ЗОМ после лучевой терапии составила 16%-26%, а еще один Young et al. сообщил, что частота возникновения ЗОМ после лучевой терапии превысила 50%.
Механизм возникновения ЗОМ перед радиотерапией при НКП может быть следующим: 1. Опухоль непосредственно давит на глоточное отверстие носоглотки и выпуклость евстахиевой трубы, что может вызвать обструкцию евстахиевой трубы; 2. Опухоль инвазирует констрикторную мышцу, что может вызвать обструкцию отверстия евстахиевой трубы и отрицательное давление, поскольку воздух в среднем ухе поглощается кровью; 3. Опухоль инвазирует хрящ евстахиевой трубы, что вызывает обструкцию закрытия евстахиевой трубы. 4. опухоль вызывает местное воспаление и отек, что затрудняет лимфатический дренаж носоглотки, евстахиевой трубы и барабанной камеры, в результате чего возникает отек глоточной трубы и сужение ее просвета, что приводит к дисфункции.
Клинические исследования показали, что хотя местный рак уменьшается и исчезает, а механическая компрессия рака устраняется, более 1/3 клинических симптомов ЗОМ усугубляются после радиотерапии; в некоторых случаях после радиотерапии появляется новая ЗОМ, а высокая частота возникновения ЗОМ после радиотерапии приходится на период от 3 до 6 месяцев после радиотерапии.
ЗВУР после радиотерапии НКП тесно связана с радиационным повреждением евстахиевой трубы и окружающих тканей. Повреждение внутреннего уха происходит, когда доза облучения достигает 60 Гр, а доза облучения при НКП обычно превышает 60 Гр. Кроме того, глоточную трубу, барабанную камеру и окружающие ткани, такие как тензор небного паруса и леватор небного паруса, практически невозможно вывести из поля облучения во время лучевой терапии. После радиотерапии слизистая оболочка евстахиевой трубы становится отечной и застойной, а сужение евстахиевой трубы из-за фиброза тканей приводит к дисфункции евстахиевой трубы и ЗВУР.
Инвазия опухолью евстахиевой трубы или нёбно-глоточной мышцы или соответствующего нерва, приводящая к параличу евстахиевой трубы, и образование закрытой полости среднего уха, которая позволяет газу диффундировать в кровообращение, что приводит к отрицательному давлению в среднем ухе, также могут привести к ЗОМ. С увеличением 5-летней выживаемости после радиотерапии НКП, больше внимания уделяется профилактике и лечению ЗОМ после радиотерапии и улучшению качества жизни пациентов.
Хотя существует множество традиционных методов лечения, их эффективность различна, и они могут привести к многочисленным осложнениям. Некоторые ученые приняли интубацию барабанной перепонки в качестве метода профилактики и лечения, но результаты оказались неудовлетворительными. Хотя установка барабанной трубы при ЗВУР благоприятно сказывается на восстановлении функции евстахиевой трубы, частота утечек из уха и перфорации барабанной перепонки составляет 25,5% и 9,8% после установки. Некоторые ученые использовали плавающий катетер в евстахиевой трубе для расширения евстахиевой трубы для лечения ЗОМ после радиотерапии НКП, но эффективность составила всего 43,2-56,25%.
До начала радиотерапии НПЦ ключевым моментом в лечении ЗВУР, осложненного НПЦ, является устранение обструкции евстахиевой трубы и выравнивание давления воздуха внутри и снаружи барабанной полости среднего уха. Лечение ЗОМ после лучевой терапии НКП является более сложным из-за наличия нервно-мышечного паралича, измененного соответствия евстахиевой трубы, отека и застоя слизистой оболочки евстахиевой трубы, а также фиброза тканей. Сообщалось, что дисфункция глотки после радиотерапии НКП в основном носит обструктивный характер. Также было высказано предположение, что органическая обструкция евстахиевой трубы в конце радиотерапии является основной причиной высокого отрицательного давления в барабанном желудочке, и что высокое отрицательное давление в барабанном желудочке является важным показателем плохой функции евстахиевой трубы. Поэтому важно разблокировать обструкцию евстахиевой трубы и поддерживать ее в открытом состоянии, одновременно усиливая местный уход.
В случае группы установки трубки в данном исследовании, катетер евстахиевой трубы можно было точно установить под прямым взглядом носового эндоскопа, избегая слепоты при операции; катетер вводился через естественный канал евстахиевой трубы в барабанную камеру, барабанная мембрана продувалась через катетер, и инъекция лекарства непосредственно воздействовала на барабанную камеру и евстахиеву трубу, достигая противовоспалительного и противоотечного действия, уменьшая экссудацию, разжижая и устраняя слизь, восстанавливая нормальный баланс давления в среднем ухе без повреждения барабанной мембраны и т.д. Эпидуральный силиконовый катетер не оказывает раздражающего действия на ткани и имеет гладкую головную часть среднего качества, что облегчает его введение и снижает вероятность повреждения слизистой. Среди вводимых препаратов ихтиоцитарная жидкость оказывала антибактериальное действие, а а-химотрипсин разжижал выделения среднего уха и способствовал выведению жидкости. Согласно полученным результатам, частота возникновения ЗОМ от 3 до 12 месяцев после лучевой терапии значительно отличалась между двумя группами, при этом частота возникновения ЗОМ через 12 месяцев после лучевой терапии сохранялась на относительно стабильном уровне в обеих группах, что свидетельствует о том, что установка фарингодуральной трубки оказывает значительное влияние на профилактику ЗОМ.
Хотя этот метод обладает хорошей эффективностью в профилактике и лечении ЗОМ, осложненного НКП, все еще существует ряд вопросов, требующих уточнения.
1. Сообщается, что ЗОМ имеет тенденцию к спонтанному заживлению через 5 и 10 лет наблюдения после радиотерапии и постепенно превращается в открытую глоточную трубку. В настоящем исследовании частота возникновения SOM была самой высокой в контрольной группе в течение шести месяцев после завершения лучевой терапии. Частота возникновения SOM была относительно стабильной с 3 по 12 месяц после экстубации в группе с установкой трубки. Частота встречаемости ЗОМ в обеих группах оставалась относительно стабильной через 12 месяцев после радиотерапии, но разница все еще была значительной.
2. реснитчатые клетки более многочисленны в основной стенке евстахиевой трубы, а чашевидные клетки, железы и складки слизистой также более многочисленны в основной стенке евстахиевой трубы, что указывает на то, что активная функция очищения секретов в основном происходит в основной стенке евстахиевой трубы; складки слизистой увеличивают площадь евстахиевой трубы, и в то же время слизистая поверхность евстахиевой трубы не подвергается прямому воздействию воздушного потока, что облегчает выход секретов; поэтому тело для введения евстахиевой трубы, используемое в настоящее время в нашей клинике, должно быть улучшено. Есть надежда, что производитель выпустит более разумное тело для введения фарингеальной трубки, основанное на особом физиологическом строении и физиологических и функциональных характеристиках евстахиевой трубы.
Следует отметить, что прогноз ЗВУР также связан с регулирующей функцией евстахиевой трубы, которая является основным дефектом функции евстахиевой трубы и важной причиной персистенции и рецидива заболевания. Поэтому, как улучшить и восстановить регуляторную функцию евстахиевой трубы после радиотерапии НКП является важным вопросом, который нам необходимо решить, что будет напрямую связано с долгосрочным исходом ЗОМ.
4. при осложненном ЗОМ до лучевой терапии, поскольку все они имеют механическую компрессию опухолью, перед установкой трубки необходимо тщательно изучить МРТ или КТ пациента, чтобы понять компрессию евстахиевой трубы, и не рекомендуется принудительно проходить евстахиеву трубу, инвазированную опухолью, и следует ли выбрать лучший период времени для установки трубки, подлежит дальнейшему изучению.
5. Из этого исследования видно, что нет существенной разницы в уровне заболеваемости между 3 и 12 месяцами наблюдения, когда трубка была удалена через две недели после радиотерапии в группе установки трубки, поэтому бессмысленно увеличивать продолжительность сохранения трубки после радиотерапии.
По сравнению со многими традиционными методами, этот метод позволяет избежать многих недостатков, таких как повреждение барабанной перепонки, может многократно вводиться в полость среднего уха, является простым, точным, неинвазивным, безопасным, эффективным, легко принимается пациентами, может быть оставлен в трубке на длительное время и является хорошим методом для клинической профилактики и лечения НКП, осложненного ЗОМ.