Анальная утечка — это свищ, образующийся, когда прямая кишка или анальный канал сообщаются с окружающей кожей, также известный как анальный свищ. Обычно она состоит из первичного внутреннего отверстия, свища и вторичного наружного отверстия, но бывают случаи только с внутренним или только с наружным отверстием. Внутреннее отверстие является первичным, и большинство из них находится в анальном синусе на зубчатой линии анального канала; наружное отверстие является вторичным и находится в коже вокруг ануса, часто их несколько. Большинство анальных протечек являются последствиями анальной язвы. По клиническим признакам это заболевание классифицируется как септическое или туберкулезное. Для него характерно рецидивирующее локализованное истечение гноя, боль и зуд в качестве основных симптомов, а свищ можно пальпировать или прощупать, чтобы пропустить в прямую кишку.
Этиология и патогенез
После изъязвления раковой язвы оставшиеся токсины не истощаются, а кровоток не налажен, поэтому язвы не срастаются. В связи с этим «Сонг? Taiping Sheng Hui Fang» говорится: «Геморроидальный свищ вызывается ядовитыми газами всех геморроидальных узлов, которые скапливаются в анусе …… после проникновения в полость, и язва не срастается. Гной и кровь, головка кишки опухает и болит, после долгого времени неплохо себя чувствует, поэтому и название геморройный свищ тоже.» Негерметичная трубка долгое время не закрывает рот, злой газ остается подключенным и потребляет ци и кровь.
Согласно западной медицине, анальный свищ и перианальный абсцесс относятся к двум патологическим стадиям гнойной инфекции перианального пространства, соответственно, острая стадия — перианальный абсцесс, хроническая стадия — анальный свищ.
Диагностика
1.Клинические проявления
(1) Основные симптомы анального свища
Это заболевание может встречаться у людей любого возраста и разного пола, но чаще всего оно встречается у взрослых. Обычно в анамнезе имеется рецидивирующий анальный свищ, а также саморазрыв или разрез и дренирование.
① Течение гноя: Прерывистый или постоянный локализованный гнойный поток, который не закрывается в течение длительного времени. Как правило, при первом образовании свища гной выделяется чаще, с запахом кала, желтый и густой; после длительного времени гной скудный, а иногда отсутствует, с прерывистым гнойным потоком; при переутомлении гной увеличивается, иногда может вытекать кал; если гноя уже мало, но он внезапно снова увеличивается, и возникает боль в заднем проходе, это часто указывает на острую инфекцию или образование нового ответвления.
Боль: Когда свищ открыт, боли обычно нет, а есть только местное ощущение припухлости. Если наружное отверстие закрывается самостоятельно и скапливается гной, может возникнуть локальная боль или появиться озноб и лихорадка; если гной вытекает после изъязвления, симптомы могут быстро уменьшиться или исчезнуть. Однако боль также может быть вызвана большим внутренним отверстием и попаданием кала в проток, особенно при дефекации.
(3) Зуд: зуд вызван постоянной стимуляцией кожи вокруг ануса гноем, иногда он может сопровождаться перианальной экземой.
(2) Физический осмотр
Наружное отверстие видно при визуальном осмотре ануса, и те, у кого небольшое приподнятое наружное отверстие, чаще всего являются септическими; те, у кого большое, вдавленное наружное отверстие, пурпурная окружающая кожа и подкожное проникновение, следует рассматривать как сложное или туберкулезное анальное протекание. Низкие анальные утечки можно пальпировать подкожно в перианальной области с помощью твердых шнуров, в то время как высокие или туберкулезные обычно нелегко пальпируются. При осмотре с помощью зонда часто можно обнаружить внутреннее отверстие.
(3) Классификация
① Простая анальная утечка: если в параанальной коже имеется только одно наружное отверстие, которое прямо входит во внутреннее отверстие анальной ямки по зубчатой линии, это называется полной утечкой, также называемой внутренней и наружной утечкой; если только наружное отверстие соединено с трубкой для утечки без внутреннего отверстия, это называется одиночной наружной утечкой, также называемой наружной слепой утечкой; если только внутреннее отверстие соединено с трубкой для утечки без наружного отверстия, это называется одиночной внутренней утечкой, также называемой внутренней слепой утечкой.
② Сложная анальная утечка: она называется подковообразной анальной утечкой, если имеется более 3 отверстий внутри или снаружи ануса; или если протоки проникают более чем в 2 щели; или если имеется много протоков и ветви рождаются горизонтально; или если протоки рождаются вокруг ануса и имеют форму подковы.
В 1975 году на первом национальном анальном коллоквиуме был сформулирован единый стандарт классификации анальных протечек, который обозначен линией, проведенной глубоко в наружном сфинктере, и те, у кого протекающие трубки проходят выше этой линии, считаются высокой, а те, что ниже этой линии, считаются низкой, и классифицируются следующим образом
Низкая простая анальная утечка: имеется только одна трубка утечки, и она проходит ниже глубокого наружного сфинктера с внутренним отверстием около анального синуса.
Низкая сложная анальная утечка: канал утечки проходит ниже глубокого слоя наружного сфинктера, имеет более 2 наружных отверстий или более 2 протоков, а внутреннее отверстие находится в области анального синуса.
Высокая простая анальная течь: только 1 канал, более 1 канала проходит через глубокий слой наружного сфинктера, а внутреннее отверстие расположено в области анального синуса.
Высокая сложная анальная течь: с более чем 2 наружными отверстиями и протоками, с разветвленными синусовыми трактами, главный проток которых проходит над глубоким слоем наружного сфинктера, и с 1 или 2 и более внутренними отверстиями.
(4) Характер развития анальной утечки
Проведите горизонтальную линию через седалищные узлы по обе стороны от ануса. Если наружное устье подтекающего канала находится в пределах 100px от анального края до горизонтальной линии, а внутреннее устье расположено на зубчатой линии, противоположной положению наружного устья, его канал в основном прямой; если наружное устье находится за 100px от анального края, или наружное устье находится после горизонтальной линии, а внутреннее устье в основном расположено на задней срединной зубчатой линии, его подтекающий канал в основном изогнут или имеет подковообразную форму. (См. рис. 12-14)
2.Лабораторные и другие вспомогательные обследования
Рентгенография с йодистым маслом может показать маршрут негерметичной трубки, ее глубину, наличие ответвлений и расположение эндопорта, а также связь с органами вокруг прямой кишки.
Дифференциальный диагноз
1. Гнойные потовые железы в заднем проходе — это хроническое воспалительное заболевание кожи и подкожных тканей, при котором часто образуются негерметичные протоки и наружные отверстия под кожей перианальной области, вытекает гной и распространяется на окружающую область. При осмотре можно увидеть множественные подкожные перианальные протоки и наружные отверстия, темно-коричневый и твердый цвет кожи, отсутствие внутреннего отверстия в анальном канале.
2.Разрыв пресакральной тератомы Пресакральная тератома — это врожденное заболевание с аномальным эмбриональным развитием. Большинство из них развивается в молодом и сильном возрасте, и вначале нет явных симптомов, но если опухоль увеличивается и давит на прямую кишку, может возникнуть затруднение дефекации. Если возникает вторичная инфекция, то может появиться изъязвление сзади ануса, и имеется наружное отверстие перед хвостовой костью позади ануса, но при анальной пальпации часто можно прощупать кистозную опухоль перед крестцом без внутреннего отверстия. Волосы, зубы и кости видны в полости при хирургическом вмешательстве.
【Лечение】
Как правило, хирургическое лечение является основным. Внутреннее лечение в основном используется до и после операции для улучшения физической формы, уменьшения симптомов и контроля развития воспаления.
1.Когнитивное лечение
① Показания к применению влажного теплового настоя
Симптомы: частое истечение гноя вокруг ануса, густой гной, анальный отек и боль, местное жжение; перианальные язвы, при надавливании ведущие к анусу шнуры; красный язык, желтый налет, струнный или скользкий пульс.
Лечение: Очищение от жара и снятие сырости.
Средства: Ermiao Wan и Dioscorea Z Percolating Dampness Tang с добавлением и вычитанием.
②Признаки положительного недостатка и злой привязанности
Симптомы: истечение гноя из перианальной области, тонкая текстура, неясная боль в заднем проходе, тусклый цвет наружного отверстия, течь иногда заживает; перианальные язвы, твердая текстура при надавливании, или гной вытекает из язв, и есть много шнуров, ведущих к заднему проходу; с усталостью; светлый язык, тонкий налет, ровный пульс.
Лечение: Дезинфекция с терпимостью.
Средство: Добавить и вычесть Тори Дезинфекция Сан.
(3) Дефицит инь и жидкости
Симптомы: перианальная язва, опущение наружного отверстия, подземная негерметичная трубка, часто без местных твердых шнуров, которые можно извлечь, тонкий гной; может сопровождаться приливами жара и ночными потами, нарушением работы сердца и сухостью во рту; красный язык, небольшой мох, тонкий пульс.
Лечение: Питание Инь и очищение от жара.
Средства: Суп из полыни и черепашьих ногтей с добавлением и вычитанием. При недостатке легких добавить Ша Шэнь и Май Дун; при недостатке селезенки добавить Бай Чжу и Шань Яо.
2.Другие методы лечения
Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Все негерметичные трубы вскрываются, при необходимости рубцовая ткань вокруг негерметичных труб подрезается, чтобы дренаж был беспрепятственным, а раны постепенно заживали. Ключом к успеху или неудаче операции является правильный поиск внутреннего отверстия и его рассечение или иссечение, иначе рана не заживет, и даже если она временно заживет, в будущем она снова рецидивирует. В настоящее время широко используются такие хирургические методы лечения, как подвешивание нити, лечение разрезом, сочетание разреза и подвешивания нити и т.д.
(1) Хирургическое лечение
① Лечение подвешиванием нити
Этот метод использовался еще во времена династии Мин. В «Древней и современной медицинской системе» говорится, что «лекарственная линия опускается вниз, кишечная мышца растет вместе с ней, удаленное место зашивается, вода течет по линии, прежде чем язва проникнет, гусиная трубка устраняется». Этот метод лечения прост, экономичен, не влияет на функцию ануса, имеет небольшое рубцевание и преимущество беспрепятственного дренажа. Механизм заключается в использовании механического действия лигатурной проволоки для медленного удушения канала давлением или силой сжатия, создаваемой ее тугим связыванием, давая возможность сломанному концу расти и производить воспалительные спайки с окружающими тканями, тем самым предотвращая возникновение анального недержания, вызванного внезапным разрывом и втягиванием ректального кольца анального канала. В настоящее время вместо шелковых нитей чаще всего используются резиновые ленты, которые позволяют сократить процесс заживления и уменьшить послеоперационную боль.
Показания: Применяется при слабом анальном подтекании в пределах 100px от ануса с внутренним и наружным отверстиями; также может использоваться как дополнение к инцизионной терапии или эксцизионной терапии при сложном анальном подтекании.
Противопоказания: больные с кожными заболеваниями вокруг ануса; больные с гноем, который все еще находится в трубке; больные с тяжелой формой туберкулеза, сифилиса и т.д. или с крайней слабостью; больные раком.
Метод операции: Поясничная анестезия или местная инфильтрационная анестезия, принятие бокового положения с боком пациента под собой или в усеченном положении. После обычной стерилизации сначала завяжите резинку на конце зонда с шаровидным наконечником (серебряным или медным), затем осторожно введите зонд внутрь от наружного устья герметичного канала, введите указательный палец глубоко в анальный канал, чтобы помочь зонду, найдите внутреннее устье около зубной линии анального канала и выведите зонд из внутреннего устья, согните зонд и вытяните его из анального отверстия так, чтобы резинка вошла в герметичный канал через наружное устье. После извлечения из внутреннего устья поднимите резинку, разрежьте кожу и подкожную клетчатку между внутренним и наружным устьями подтекающего канала, туго натяните резинку и прижмите ее гемостатическими щипцами к подкожному разрезу, затяните резинку и дважды перевяжите ее толстой шелковой нитью под гемостатическими щипцами, а затем обрежьте излишки резинки на 37,5px кнаружи от линии лигатуры. Освободите гемостатические щипцы, заполните рану марлей с красной мазью для остановки кровотечения при надавливании, снаружи марлевую подушечку зафиксируйте широким лейкопластырем (см. рис. 12-15).
Если нить подвешена с помощью медицинской нити, затяните нить и завяжите живой узел с одной или двумя пряжками для дальнейшего затягивания нити; или конец нити можно продеть в другой отрезок нити и протянуть его через анус так, чтобы нить стала двойной вокруг протекающей трубки, затем затяните ее и завяжите живой узел и подтягивайте нить раз в 1~2 дня, пока нить не отпадет.
② Лечение обрезанием
Показания: низкая простая анальная утечка и низкая сложная анальная утечка; при высокой анальной утечке рассечение должно сочетаться с терапией подвешивания нити, чтобы избежать анального недержания.
Противопоказания: те же, что и при лечении подвешиванием нитей.
Метод операции: Поясничная анестезия или местная инфильтрационная анестезия, принять усеченное или боковое положение. После обычной дезинфекции в задний проход вводится кусок марли с физраствором, затем с помощью шприца с тупой иглой вводится 1% раствор метиленового синего (меланина) или генцианвиолета в наружную часть подтекающего канала. Щелевой зонд осторожно вводят через наружное устье герметичного канала, затем кожу и подкожную клетчатку, а также наружную стенку герметичного канала разрезают по ходу зонда, чтобы оставить герметичный канал частично открытым, а затем щелевой зонд вводят в остаток герметичного канала. Поверхностные ткани зонда рассекались таким же образом до тех пор, пока весь герметичный канал не был безопасно рассечен. Кожа и подкожные ткани с обеих сторон раны были обрезаны для формирования небольшой раны с широким основанием, чтобы дренаж был беспрепятственным. Осторожно остановили кровотечение, заполнили травму марлевыми полосками с красной мазью, наложили наружную марлевую повязку и зафиксировали компрессионной широкой клейкой лентой.
(2) Меры предосторожности во время операции
(1) При зондировании из наружного рта не следует использовать зонд с силой, чтобы не вызвать ложное прохождение.
②Если негерметичная трубка проходит ниже ректального кольца анального канала, негерметичную трубку можно отрезать сразу. Если негерметичная трубка проходит выше ректального кольца анального канала, ее необходимо дополнить подвешивающей проволочной терапией, то есть сначала перерезать негерметичную трубку ниже мелкой части нижней части кожи наружного сфинктера и ниже ее, а затем использовать резинку, чтобы оставшееся устье трубки проходило внутрь, а внутреннее устье выводило наружу, и привязать ее к ректальному кольцу анального канала. Если аноректальное кольцо было фиброзным, его также можно рассечь сразу, не подвешивая нитку.
Если трубка утечки проходит между глубоким и мелким слоями наружного сфинктера, нельзя одновременно рассекать два наружных сфинктера, если мышцы там не сформировали фиброз, и при рассечении наружного сфинктера его следует рассекать под прямым углом к мышечным волокнам, а не под косым.
(4) При сильном анальном подтекании через каудальную связку разрез можно делать продольно, а каудальную связку нельзя разрезать поперечно, чтобы избежать смещения ануса вперед.
(3) Послеоперационное лечение
① После операции держите стул открытым, при необходимости давайте слабительные средства.
② Послеоперационную боль можно лечить обезболивающими средствами или ушной акупунктурой.
③После стула каждый день принимайте суп из горького женьшеня или раствор перманганата калия 1:5000, сидите в ванне и меняйте лекарства.
④Как правило, после подвешивания резинка может отвалиться примерно через 7 дней. Если она не спадает через 10 дней, ее можно срезать, а если резинка ослабла, нужно еще раз затянуть леску.
⑤ Рана должна начать зарастать от основания, чтобы предотвратить преждевременное спаечное уплотнение поверхности и образование псевдозаживления.
⑥После разрезания или подвешивания канала смените лекарство на закрытие с помощью санитарной марли из сырой мышцы или крема «сырая мышца ю ред».
(7) После разреза или подвешивания из анального свища может вытекать небольшое количество гноя, а припухлость вокруг него постепенно спадает; если густой воды все еще больше, проверьте, нет ли ответвлений или остаточных трубок.
Профилактика и уход]
1. Часто очищайте анус и выработайте хорошие гигиенические привычки.
2. Рекомендуется лечить анальный проход на ранней стадии, когда он обнаружен, что может предотвратить заднее анальное кровотечение.
3. Пациентов с анальной течью следует лечить на ранней стадии, чтобы избежать скопления гноя и плохого дренажа, вызванного закупоркой наружного отверстия, что может привести к образованию новых разветвленных каналов.