Каковы распространенные опухоли слюнных желез? Девяносто пять процентов опухолей слюнных желез имеют железисто-эпителиальное происхождение, а опухоли из мезенхимальной ткани в основном имеют сосудистое происхождение, например, гемангиомы и лимфангиолейомы. Эпителиальные опухоли подразделяются на аденомы и карциномы в соответствии с гистопатологией. Аденомы в основном включают смешанные опухоли, миоэпителиальные опухоли, аденолимфомы, базальноклеточные аденомы, эозинофильные аденомы, протоковые аденомы, аденомы сальных желез, протоковые папилломы и кистозные аденомы, среди которых наиболее распространены смешанные опухоли. Carcinomas include blastocytic carcinoma, mucinous epidermis-like carcinoma, adenoid cystic carcinoma, pleomorphic low-grade malignant adenocarcinoma, epithelial myoepithelial carcinoma, salivary gland ductal carcinoma, adenocarcinoma, squamous carcinoma, malignant mixed tumour, basal cell adenocarcinoma, sebaceous gland carcinoma, eosinophilic adenocarcinoma, papillary cystic adenocarcinoma, mucinous adenocarcinoma, myoepithelial carcinoma, undifferentiated carcinoma and others, the first three being the most common. Гистопатологически опухоли, возникающие в больших и малых слюнных железах, во многом схожи, но доля различных типов опухолей варьирует. Например, аденоидно-кистозная карцинома гораздо чаще встречается в малых слюнных железах, чем в больших, а более 90% аденолимфом и фолликулярно-клеточных карцином возникают в околоушной железе. Доля доброкачественных и злокачественных эпителиальных опухолей желез в больших и малых слюнных железах также различна. Например, доброкачественные опухоли в околоушной железе составляют две трети опухолей, доброкачественные и злокачественные опухоли в подчелюстной и малых слюнных железах составляют по одной из двух, а 90% опухолей в подъязычной железе являются злокачественными. Каковы клинические особенности опухолей околоушной железы? Доброкачественные опухоли составляют около 2/3 опухолей околоушной железы, а злокачественные — 1/3. 80% опухолей околоушной железы возникают в поверхностной доле околоушной железы. Наиболее распространенными доброкачественными опухолями являются смешанные опухоли, за которыми следуют аденолимфомы; наиболее распространенными злокачественными опухолями являются муцинозные эпидермоподобные карциномы, большинство из которых высокодифференцированные. Опухоли околоушной железы, как доброкачественные, так и злокачественные, могут возникать в любом возрасте, но наиболее часто встречаются в возрасте от 30 до 50 лет. Доброкачественные опухоли безболезненны, медленно растут и часто обнаруживаются случайно. Продолжительность заболевания варьируется от нескольких дней до нескольких лет. Смешанные опухоли часто располагаются на мочке уха, растут постепенно и безболезненно, имеют сферическую или овальную форму, или узловатый рисунок. Поверхность гладкая, жесткая, не прилипает к окружающим тканям и подвижна. Более крупные опухоли могут иметь типичный узловатый вид, с неровной поверхностью и отсутствием адгезии к коже, часто мягкие в возвышенных участках и твердые в пониженных. Помимо деформации лица, смешанные опухоли обычно не вызывают дисфункции лицевого нерва. Если смешанная опухоль медленно растет, существует в течение многих лет и недавно ускорилась в росте, при этом наблюдаются такие признаки злокачественности, как боль, неподвижность опухоли и паралич лицевого нерва, то следует подумать о злокачественности опухоли. Частота злокачественных новообразований в смешанных опухолях составляет примерно 5-10%. Аденолимфомы часто встречаются у мужчин старше 50 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 10 к 1. Они обычно обнаруживаются в нижней задней части околоушной железы и обычно составляют от 3 до 6 см в диаметре, с гладкой, мягкой, иногда волнистой поверхностью. Аденолимфома является мультифокальной и может возникать в одной железе или в обеих железах, при этом вероятность мультифокальности составляет 15%. Все другие типы аденом имеют схожую клиническую картину со смешанными опухолями. Злокачественные опухоли околоушной железы быстро растут, и паралич лицевого нерва возникает примерно в 20-30% случаев, часто со спонтанной болью. Образование обычно твердое, инфильтрирует окружающие ткани, неподвижно и часто сопровождается болью при надавливании. Важно не перепутать подвижность железы из-за опухолевой инфильтрации с подвижностью опухоли. Недифференцированная аденокарцинома, муцинозная эпидермоподобная карцинома, недифференцированная карцинома и сквамозная карцинома околоушной железы имеют эти признаки и чаще метастазируют в шейные лимфатические узлы. Однако наиболее распространенный тип злокачественной опухоли околоушной железы, высокодифференцированная муцинозная эпидермальная карцинома, часто не имеет типичных злокачественных признаков, описанных выше, а скорее напоминает доброкачественную опухоль, и обычно является твердой. Высокодифференцированные муцинозные эпидермоидные карциномы и аденоидно-кистозные карциномы часто непосредственно инвазируют железу или перигландулярные лимфатические узлы. Опухоли глубокой доли околоушной железы нелегко обнаружить на ранней стадии из-за их скрытого расположения. При физикальном обследовании образование может быть обнаружено над задней миндалиной, на мягком нёбе или в задней вогнутости нижней челюсти, где неактивное образование может быть обнаружено и надавлено при двуручном обследовании. Злокачественные опухоли в глубоких долях часто связаны с ограничением открывания рта, головной болью, потерей слуха, шумом в ушах и лицевым параличом. Парагландулярные опухоли околоушной железы обычно располагаются на 1 см ниже нижней границы скуловой дуги и скулового тела и часто ошибочно диагностируются как опухоли буккальной области. Каковы принципы хирургического лечения околоушных опухолей? Хирургия является единственным эффективным средством лечения опухолей околоушной железы, а правильная и тщательная начальная процедура — залог излечения. Во время операции при доброкачественных опухолях околоушной железы необходимо соблюдать два принципа: во-первых, не допустить повреждения лицевого нерва, особенно височно-лицевого ствола; во-вторых, избегать разрыва оболочки опухоли, так как это может привести к рецидиву имплантации опухолевых клеток. Стандартная процедура при доброкачественных опухолях околоушной железы заключается в сохранении лицевого нерва и удалении долей железы вместе с опухолью. Из-за неправильной формы околоушной железы с многочисленными выступами невозможно удалить всю ткань доли. Поэтому объем резекции часто определяется расположением опухоли в железе и интраоперационной ситуацией. Перед операцией железу можно окрасить 1% метиленовым синим из околоушных протоков, чтобы придать железе светло-голубой цвет, а нервам — серебристо-белый цвет, который легко идентифицировать. Энуклеация опухоли с отслоением париетальной ткани абсолютно противопоказана во время операции. Смешанные опухоли часто бывают неполными с различной толщиной оболочки и часто имеют инвазивные опухолевые клетки внутри оболочки. Удаление смешанных опухолей путем парацентеза часто может привести к рецидиву опухоли. Аденолимфома сама по себе имеет мультифокальный характер, и ее возникновение тесно связано с лимфатическими узлами. Кроме того, некоторые злокачественные опухоли околоушной железы имеют доброкачественный клинический вид, и недопустимо простое удаление опухоли путем отслойки вдоль оболочки опухоли. Хирургия злокачественных опухолей околоушной железы должна следовать принципам хирургии злокачественных опухолей, когда опухоль удаляется в пределах нормальной ткани, и вся доля железы должна быть удалена. Если лицевой нерв прилегает к опухоли, но может быть отделен, и нет клинических признаков паралича лицевого нерва (за исключением аденоидно-кистозной карциномы и высокозлокачественных опухолей), лицевой нерв может быть сохранен, но после операции должна быть проведена лучевая терапия. Сквамозная карцинома, недифференцированная карцинома, гипофракционированная аденокарцинома, муцинозная эпидермоподобная карцинома и папиллярно-кистозная аденокарцинома должны лечиться путем селективной шейной лимфаденэктомии; высокодифференцированная муцинозная эпидермоподобная карцинома и аденоидно-кистозная карцинома могут непосредственно инвазировать лимфатические узлы. При большинстве аденокарцином околоушной железы требуется только лечебная шейная лимфаденэктомия. Каковы клинические особенности опухолей подчелюстной железы? Доброкачественные и злокачественные опухоли подчелюстной железы составляют примерно 1 к 2. Все доброкачественные опухоли являются смешанными; среди злокачественных наиболее часто встречается аденоидно-кистозная карцинома, затем муцинозная эпидермальная карцинома. Клиническим проявлением опухолей подчелюстной железы, как доброкачественных, так и злокачественных, является наличие образования в подчелюстном треугольнике. Доброкачественные смешанные опухоли безболезненны и медленно растут, имеют четкие периметры и подвижную, округлую массу, которая также может иметь типично узловатую форму. Злокачественные опухоли обычно растут быстрее, но бывают случаи, когда образование в анамнезе в течение нескольких лет более твердое и часто сопровождается спонтанной болью или нежностью и признаками вовлечения нерва. При вовлечении язычного нерва может возникнуть боль или онемение языка, особенно в области кончика языка; при вовлечении язычного нерва может возникнуть паралич языка, т.е. ограниченное движение языка, при этом кончик языка при вытягивании языка наклоняется в пораженную сторону. Аденоидно-кистозная карцинома подчелюстной железы на ранних стадиях протекает бессимптомно и напоминает доброкачественную опухоль. Она имеет длительное течение и медленно растет. Опухоль варьирует в размерах, имеет плоскую, круглую или слегка узловатую форму и твердую консистенцию. Аденоидно-кистозная карцинома изначально более подвижна, но часто инфильтрирует окружающие ткани и становится ограниченной в движении. Аденоидно-кистозная карцинома особенно часто проникает в нервы и распространяется вдоль пучков нервных волокон, вызывая боль и другие симптомы. Муцинозная эпидермоидная карцинома обычно хорошо очерчена и может быть солидной или кистозной, при спонтанном разрыве выделяется слизистая жидкость светло-русого цвета. Метастазы в региональных лимфатических узлах могут возникать при аденокарциноме и плохо дифференцированной слизистой карциноме. Лимфатические узлы, окружающие подчелюстную железу, часто инвазируются злокачественными опухолями. Удаление подчелюстной железы вместе с опухолью или дебулькирование подчелюстного треугольника — лучший метод лечения опухолей подчелюстной железы. Каковы клинические особенности опухолей подъязычной железы? Опухоли подъязычной железы встречаются редко, и 90% из них являются злокачественными, в основном аденоидно-кистозная карцинома и слизистая эпидермоподобная карцинома. Поскольку подъязычная железа расположена на дне полости рта, опухоль нелегко обнаружить самому, но многие пациенты находят ее, когда подъязычное образование мешает вставить протез или во время обычного осмотра полости рта. В таких случаях следует тщательно прощупать подъязычную область обеими руками, и часто можно нащупать образование. Если образование затрагивает подъязычный нерв, может наблюдаться нарушение подвижности языка, невнятная речь и отклонение кончика языка в сторону поражения при вытягивании языка. Если образование в подъязычной железе небольшое, его следует отличать от камня подчелюстного протока. Лечение основано на хирургическом иссечении, а другие методы лечения такие же, как и при опухолях околоушной железы. Каковы клинические особенности опухолей малых слюнных желез? Малые слюнные железы расположены в подслизистой оболочке, причем нёбная железа является наиболее многочисленной, поэтому 70% опухолей малых слюнных желез возникают в задней части нёба. Среди опухолей малых слюнных желез наиболее распространенными доброкачественными являются смешанные опухоли, а наиболее распространенными злокачественными — аденоидно-кистозная карцинома и муцинозная эпидермоидная карцинома. Опухоли малых слюнных желез часто появляются в виде медленно растущих образований, но в разных местах имеют различные характеристики. Опухоли нёбных желез обычно встречаются на стыке твердого и мягкого нёба с одной стороны и менее подвижны. Доброкачественные опухоли могут вызывать компрессионную резорбцию нёбной и альвеолярной костей. Злокачественные опухоли могут разрушать кость и вовлекать альвеолярную кость с зубной болью и расшатыванием зубов. Выше большого нёбного нерва может вовлекаться инфраорбитальный нерв, вызывая онемение и дискомфорт в нёбе, онемение инфраорбитальной области и верхней губы на пораженной стороне. Когда опухоль растет, она может заполнить весь рот и вызвать нарушение функции открывания и закрывания рта, приема пищи и других функций. Опухоль заднего моляра нижней челюсти проявляется в основном в виде опухания десны и расшатывания зубов, что легко диагностируется клинически как перикоронит нижнечелюстных зубов, и может быть снова диагностировано как сухая глазница или краевой остеомиелит, когда раны не заживают после удаления зуба из-за неправильной диагностики. Поэтому при обнаружении припухлости десны в области задних моляров, отличающейся от нормального перикоронита, следует проявлять высокую степень бдительности и во время удаления зуба удалять ткани для патологического исследования. Опухоли в этой области чаще всего связаны с высокодифференцированной слизистой эпидермальноподобной карциномой. Опухоли язычной железы чаще всего встречаются у корня языка. Основными симптомами являются боль у корня языка, ощущение инородного тела и затрудненное глотание. Злокачественные опухоли наиболее часто встречаются в корне языка, причем наиболее распространены аденоидно-кистозная карцинома и слизистая эпидермоподобная карцинома. Опухоли языка и щеки появляются в виде четко очерченных, активных образований, преимущественно верхней губы. Лечение опухолей малых слюнных желез заключается в основном в хирургическом иссечении, а другие принципы лечения такие же, как и при опухолях околоушной железы.