Диагноз болезни Крона при поражении перианальной области в качестве первого клинического проявления может быть более трудным или даже легко упускаемым из виду. Болезнь Крона следует рассматривать с клинической точки зрения, если одновременно присутствуют множественные перианальные поражения, такие как анальные трещины, изъязвленные полости и стриктуры анального канала в немедианных местах. В следующей таблице сравниваются различия между перианальными поражениями, вызванными CD, и перианальными поражениями, не связанными с CD.
Основное отличие перианальных поражений, связанных с CD, от перианальных поражений, не связанных с CD, заключается в том, что хирургические разрезы трудно заживают! Поэтому избегайте использования режущих подвесок (тугих) и используйте дренажные подвески (свободные)!
Стратегии лечения анальной фистулы при болезни Крона
1. Хирургическое лечение
Поражения перианальной области при CD прогрессируют медленно, часто протекают бессимптомно и частично заживают спонтанно; плохие результаты лечения часто связаны с несоблюдением оптимального режима приема лекарств. «Еще в 1980 году Александр-Вильямс отметил, что большинство основных причин недержания мочи у пациентов с перианальной болезнью Крона связаны с чрезмерно агрессивным хирургическим вмешательством, а не с самим поражением.» С развитием медицины использование биологических агентов, а также иммуномодуляторов изменило стратегию лечения перианального КР. При большинстве перианальных поражений местное лечение улучшает симптомы, а комбинированное лечение (антибиотики, иммуномодуляторы, биологические препараты и т.д.) более эффективно.
Лечение перианального КР должно следовать следующим принципам.
1) пропаганда мультидисциплинарного комплексного лечения
2)индивидуализированное лечение.
3) активность кишечного Ц необходимо контролировать в первую очередь или одновременно с активностью поражения кишечника
4) перианальный КД не нужно лечить, если он не вызывает клинических симптомов или если симптомы слабо выражены, за ними следует наблюдать и следить.
5) хирургические процедуры должны быть как можно более консервативными
6) бессимптомные свищи не требуют лечения.
2.Медицинское лечение
Медикаментозное лечение включает метронидазол, ципрофлоксацин, азатиоприн (AZA) или 6-меркаптопурин (6-MP). Простые, поверхностные свищи можно вылечить с помощью фистулотомии и лечения антибиотиками. MTX также может быть полезен.
Длительная биологическая терапия, например, антитела против фактора некроза опухоли, может привести к полному затиханию свищей более чем у половины пациентов. Роль инфликсимаба и других биологических агентов, таких как адалимумаб и цертолизумаб, в содействии и поддержании закрытия свища была продемонстрирована в исследованиях. Использовались и другие иммуносупрессивные препараты, такие как такролимус и талидомид.
Хирургический подход к перианальной болезни Крона
Идеальным результатом лечения анального свища при СД является полное и стойкое закрытие свища без образования абсцесса, избежание хирургического вмешательства и улучшение качества жизни. В реальных клинических ситуациях большинство пациентов не могут достичь этой цели, но появляются новые препараты, позволяющие добиться долгосрочного полного закрытия свища у все большего числа пациентов. В настоящее время в клинической практике основное внимание уделяется уменьшению экссудата из свища, заживлению свища и улучшению качества жизни. Хирургическое лечение может нанести больший вред, чем само заболевание, и должно быть относительно консервативным.
Анальные свищи — самые сложные из перианальных поражений при СД. Можно использовать классификацию свищей при СД по Парксу (рис.), но клинически их обычно делят на простые и сложные свищи на основании анального осмотра (включая наличие или отсутствие дерматомов, трещин, свищей, абсцессов, стриктур, ректовагинальных свищей и воспаления прямой кишки) и МРТ анального канала.
Типизация анальной фистулы по паркам
1.Низкий разрез анального свища
Низкий анальный свищ может быть получен с хорошими результатами путем разреза. Однако следует по возможности избегать фистулотомии, чтобы избежать длительного заживления раны. Большинство низких анальных свищей без воспаления прямой кишки можно вылечить с помощью фистулотомии и или медикаментозного лечения, однако следует позаботиться о защите сфинктера, так как частичный разрыв может привести к недержанию кала.
2. Сложный свищ с проволочным дренажом
Полное излечение сложных свищей практически невозможно. Целью лечения часто является не излечение свища, а уменьшение симптомов. Свищи высокой степени тяжести следует лечить с помощью дренажной линии, чтобы защитить функцию сфинктера.
Дренажные линии могут быть установлены на неопределенный срок или до тех пор, пока выстилка свища не позволит удалить линию. Проктит в сочетании со свищом высокой сложности требует комбинации медикаментов, дренажа, временной стомы или резекции прямой кишки. В ходе ретроспективного анализа случаев СД в сочетании с анальным свищом в Шестой больнице Университета Сунь Ятсена был сделан вывод, что неинцизионное подвешивание проволоки позволяет адекватно дренировать сложные анальные свищи в сочетании с СД в течение длительного времени и может быть лучшим хирургическим методом при болезни Крона в сочетании со сложным анальным свищом.
3. восстановление переднего прямокишечного лоскута
После адекватного дренирования свища и стихания воспалительной активности в прямой кишке для закрытия внутреннего отверстия свища можно использовать трансанальное восстановление переднего прямокишечного лоскута. При сложных анальных свищах высокой степени тяжести без сочетанного проктита возможно переднее ректальное перемещение слизистого лоскута, и в одной трети случаев удается добиться полного заживления.
Прогноз
Успех лечения перианальных абсцессов и свищей во многом зависит от состояния прямой кишки. Если в прямой кишке нет воспаления или активность СД снижена, шансы на излечение высоки. При сложных свищах с тяжелыми поражениями прямой кишки, анальным недержанием и значительным анальным стенозом резекция прямой кишки или резекция ободочной кишки, постоянная колостома или малая колостома должны быть выполнены незамедлительно после неудачи медикаментозного и местного лечения для облегчения боли и улучшения качества жизни пациента. Временная стома не улучшает окончательный прогноз пациентов с перианальной болезнью Крона, и менее 25% пациентов способны вернуть стому, а большинство пациентов, успешно вернувших стому, также нуждаются в повторной анальной операции.