Кисты поджелудочной железы можно разделить на три типа: истинные кисты (врожденные кисты, ретенционные кисты), кистозные опухоли (цистаденома, цистаденокарцинома) и псевдокисты. Наиболее распространенным типом являются псевдокисты поджелудочной железы, которые являются частым осложнением острого панкреатита, а также травм поджелудочной железы. Поскольку панкреатическая жидкость, содержащая различные пищеварительные ферменты, вытекает из поврежденной или некротической ткани поджелудочной железы в забрюшинное пространство вокруг поджелудочной железы, вызывая воспалительную реакцию и отложение фибрина, в течение недели или нескольких недель формируется фиброзная оболочка, а забрюшинное пространство образует переднюю стенку кисты. В качестве альтернативы, панкреатическая жидкость может просачиваться непосредственно в малый сальник, отверстие Винслоу закрывается воспалением, и киста формируется в малом сальнике. Иногда панкреатическая жидкость попадает в другие области по тканевой щели, образуя кисту в конкретном месте. Стенка кисты при ППЦ лишена эпителиальных клеток. Диагностика ППК не представляет сложности, и первоначальный диагноз может быть поставлен на основании анамнеза, симптомов и признаков. Диагноз может быть уточнен с помощью других исследований. 1. рентгенологическое исследование: иногда на обычных снимках в области поджелудочной железы видны кальцифицированные тени. Исследование с бариевой мукой показывает сдавление желудка и двенадцатиперстной кишки, при этом желудок выдвигается вперед, а дуга двенадцатиперстной кишки расширяется. Поперечная ободочная кишка может быть негибко смещена. 2. ультразвуковое исследование: сонограмма представляет собой типичную просвечивающую темную область с в целом неровными контурами, гладкими краями внутренней стенки, иногда дольчатую, иногда внутри кисты видны рассеянные мелкие светлые точки. Задняя стенка кисты эхогенно усилена. При больших кистах окружающие органы часто оттеснены в разные стороны. Значение КТ близко к плотности воды, между -6 и +14 Hu. На КТ КПК и цистаденома поджелудочной железы должны быть дополнительно дифференцированы. Иногда аденокарцинома поджелудочной железы может быть идентифицирована как разжиженный некроз с центральной гиподенсной тенью, что позволяет отличить ее от КПК. 4.Измерение амилазы: Поскольку жидкость кисты содержит большое количество амилазы, которая всасывается через стенку кисты, амилаза в крови и моче может быть повышена, особенно при воспалении кисты, амилаза в крови и моче особенно повышена. 5.ЭРХПГ: она может определить расположение кисты и помочь дифференцировать ее от рака поджелудочной железы. ЭРХП псевдокисты показывает заполнение кисты, обструкцию главного панкреатического протока с коническим или усеченным обструктивным концом, смещение общего желчного протока в результате сдавления, а также не сообщающиеся кисты со сдавлением ветвей панкреатического протока и ограниченным незаполнением ветвей. ЭРХПГ также может быть использована для проверки наличия свищей. Однако ЭРХПГ может способствовать развитию вторичной инфекции или распространению воспаления, поэтому ее не следует включать в качестве рутинного теста. 6. Селективная артериография: имеет определенное диагностическое значение для псевдокист и может показать место поражения. Кистозная область выглядит как аваскулярная зона, а прилегающие сосуды смещены и деформированы. Это исследование позволяет правильно диагностировать инвазию сосудов, определить наличие кровотечения и его источник, а также определить наличие псевдоаневризмы в стенке кисты. Ангиография более ценна, чем УЗИ и КТ, в определении того, вторглась ли псевдокиста в селезенку. ППК необходимо дифференцировать с кистозными опухолями поджелудочной железы, гидронефрозом, мезентериальными кистами, поликистозом почек и гигантскими кистами левой доли печени. ПХП и ПКТ нелегко отличить клинически, но следующие моменты могут помочь в их дифференциации: 1. ПХТ в основном не имеет в анамнезе панкреатита и травмы поджелудочной железы и чаще встречается у пожилых женщин, тогда как ПХП в основном наблюдается у мужчин молодого и среднего возраста и часто имеет в анамнезе панкреатит и травму поджелудочной железы. 2. амилаза сыворотки крови при ПХТ нормальная, в то время как при ПХП амилаза часто повышена в острой фазе. 3. УЗИ и КТ: ПКТ обычно многокистозная или раздельная, со смесью жидкой и паренхимальной частей, стенка кисты гладкая и неравномерная по толщине, с центральной или периферической кальцификацией в качестве ее характеристик; она не обязательно прилежит к соседним органам, а другие части поджелудочной железы нормальные. В отличие от этого, бурсы ПЖК толстые, непрозрачные, в основном одиночные, без разделения, и могут прилегать к соседним органам. 4.ПКТ ЭРХП показывает, что протоки поджелудочной железы заблокированы или смещены, а кисты не связаны с протоками поджелудочной железы, но в острой стадии ПЖК в основном связана с протоками поджелудочной железы. 5. РСТ-ангиография показывает, что стенка кисты богато васкуляризирована или окружена сосудами опухоли или сосудистой оболочкой, в то время как в ПЖК сосудов мало или они смещены под давлением. 6. Биопсия стенки кисты должна рассматриваться как опухоль при наличии эпителиальной выстилки. 7.Если киста сохраняется и не уменьшается после адекватной декомпрессии, можно предположить, что это твердая опухолевая стенка и она может быть злокачественной. 8. Исследование жидкости кисты: В-ультразвуковое исследование или интраоперационная прямая аспирация внутрикапсульной жидкости для определения амилазы, CEA, CA19-9 и цитологическое исследование могут помочь дифференцировать ПКТ от ППК. При кистозной опухоли кистозная жидкость прозрачная и вязкая, амилаза в норме, а CEA или CA19-9 значительно повышены, и эксфолиативное цитологическое исследование имеет диагностическое значение; при псевдокистозной кистозная жидкость серая или водянистая, с высоким содержанием амилазы. 9. интраоперационное исследование: кистозная опухоль с небольшим количеством спаек с соседними органами, часто мультикистозная, с неравномерной толщиной стенки кисты, стенка кисты может быть кальцифицирована, участок многокамерный, но не связан с панкреатическим протоком. Киста содержит жидкость различной мутности и вязкости. Псевдокисты часто тесно прилегают к окружающим органам и часто бывают унилокулярными, с равномерной толщиной стенки и преимущественно мутной жидкостью. Однако окончательный диагноз все еще зависит от интраоперационной биопсии и послеоперационного патологоанатомического исследования. Предпочтительнее предоперационная пункционная биопсия или интраоперационное быстрое замораживающее сечение, а интраоперационная биопсия должна особенно подчеркивать множественный отбор проб для определения ее природы. II. Клиническое стадирование Существует множество способов классификации ПЖК, главным образом, в зависимости от того, сообщаются ли панкреатические протоки с панкреатическими кистами. Freeny наблюдал панкреатический выпот по отношению к главному панкреатическому протоку: 1. отсутствие сообщения между кистой и главным панкреатическим протоком; 2. сообщение с проксимальным открытым панкреатическим протоком с обструкцией дистального панкреатического протока; 3. сообщение с открытым панкреатическим протоком также без обструкции панкреатического протока; 4. сообщение с дистальным и проксимальным панкреатическими протоками, но обструкция проксимального панкреатического протока из-за камней или стриктур. D’Egidio (1991) классифицировал ППЦ на 3 типа: Тип I: с острым панкреатитом, зрелой или незрелой стенкой кисты и почти нормальными панкреатическими протоками на ЭРХП. Тип II: с острым эпизодом хронического панкреатита, зрелой или незрелой стенкой кисты, общей проходимостью панкреатического протока, ЭРХП показывает отсутствие обструкции панкреатического протока, но признаки хронического панкреатита (нерегулярные извилистые и бусоподобные изменения в главном панкреатическом протоке и ветвях второго уровня). Тип III (ретенционный): ЭРХПГ показывает выраженный стеноз панкреатического протока. Киста сообщается с панкреатическим протоком при хроническом панкреатите, киста зрелая. Два вышеуказанных метода классификации имеют свои особенности. Последний метод классификации учитывает изменения в течении кисты и облегчает лечение. Для пациентов в острой стадии формирования кисты в течение 6 нед и кист менее 6 М возможно фармакологическое лечение (в основном препараты, подавляющие панкреатическую секрецию, такие как станнин и сунин и др.) и динамическое наблюдение за изменениями кисты, если кисты большие, возможна чрескожная пункция и дренирование кисты под руководством В-ультразвука или КТ. Это простой, безопасный и эффективный метод, особенно при педиатрической травме ППЦ, который может использоваться в качестве начального лечения, а также для непосредственного определения хирургического подхода путем получения картины размера и расположения кисты через дренажную трубку. После эвакуации содержимого кисты в нее можно ввести эритромицин или безводный спирт, чтобы способствовать закрытию спаек стенки кисты. Этот метод подходит для ранних кист с ясной этиологией и быстрым увеличением с риском разрыва или возникновения желудочно-кишечной непроходимости, особенно для пожилых людей, которые не переносят хирургическое вмешательство. 2. Хирургическое лечение (1) Сроки операции: Сроки операции по поводу КПК имеют решающее значение, поскольку для формирования КПК требуется около 2 недель, а для созревания стенки кисты — 6 недель. Если операция проводится слишком рано, стенка кисты будет «незрелой» и может отступить сама по себе, в то время как если операция проводится слишком поздно, частота осложнений КПК увеличивается. Около 25-70 % кист КПК в возрасте от 4 до 6 недель могут рассосаться самостоятельно, в то время как после 6 недель самостоятельно рассасываются только около 5 % кист, а кисты старше 12 недель с трудом рассасываются самостоятельно, и у 80 % пациентов развивается вторичное заболевание. На возможность рассасывания кисты и скорость рассасывания влияют многие факторы: размер кисты, толщина стенки кисты, наличие или отсутствие кальцификации, наличие или отсутствие пробки между кистой и главным панкреатическим протоком, а также степень всасывания внутрикапсульной жидкости. Обычно считается, что: стенка кисты толстая; проток поджелудочной железы сообщается с кистой; имеется хронический панкреатит и киста существует длительное время (>6 недель), обычно она трудно рассасывается самостоятельно. Hu и др. сообщили, что частота таких осложнений, как разрыв кисты, кровотечение и инфекция, составила почти 40%, что выше, чем частота естественного рассасывания кист. Некоторые авторы сообщают о 60% смертности при операции в течение 6 недель после образования кисты, в то время как смертность при поздней операции составляет всего 9%. Поэтому динамическое наблюдение за изменениями кисты и выбор наиболее подходящего времени для операции является ключом к снижению осложнений и смертности от операции. Определение того, созрела ли стенка кисты, не всегда достоверно только на основании клинической истории и визуализации, но определение старой амилазы в сыворотке крови может стать надежной основой. Наличие старой амилазы — это изофермент, образующийся в результате удаления аминокислот из панкреатической амилазы, которая сохранялась в кистозной полости в течение определенного периода времени, и наличие этого фермента часто указывает на то, что стенка кисты созрела и может быть дренирована изнутри. Наличие этого фермента часто указывает на то, что стенка кисты созрела и поддается внутреннему дренированию. Мы считаем, что КПК, как правило, следует лечить хирургическим путем, если только киста не находится на ранней стадии формирования, стенка кисты еще не созрела или киста имеет небольшие размеры. Если киста большая или быстро растет и существует риск ее разрыва, а также если нельзя исключить кистозную опухоль поджелудочной железы, операция должна быть проведена как можно скорее. (2) Операция: Для пациентов в хронической стадии, если киста большая или возникают осложнения, операция должна быть проведена своевременно, при этом операция должна основываться на времени образования кисты, стадии заболевания, размере кисты, расположении, количестве, наличии осложнений и общем состоянии пациента и других факторах. Внешнее дренирование: Существует два типа операций: цистостомия и дренирование кисты. Дренирование кисты — это процедура, при которой разрез стенки кисты подшивается к брюшной стенке, что позволяет содержимому кисты вытекать непосредственно наружу. Этот метод иногда используется при незрелых кистах с инфицированными стенками, абсцессах поджелудочной железы и плохом общем состоянии, или у педиатрических пациентов с травмированной ПЖК, но в настоящее время используется редко из-за большого количества потерянной воды, электролитов, белка и панкреатической жидкости, коррозийного воздействия на кожу и необходимости повторной операции из-за постоянных свищей. Дренирование кисты показано только при кистах на ранней стадии в возрасте до 6 недель и кистах, которые инфицированы, разорвались или кровоточат и требуют экстренной операции, но при этом может привести к большой потере панкреатической жидкости, воды и электролитов, что может привести к панкреатическому свищу и коррозийному дерматиту. Некоторые из них склонны к рецидивам после наружного дренирования, в основном из-за плохого дренирования кистозной жидкости и преждевременного удаления дренажной трубки. Мы выступаем за то, чтобы после исчезновения кистозной полости после повторного УЗИ, КТ или цистограммы перед извлечением, затем попытаться зажать трубку на 1 нед, а затем постепенно вывести дренажную трубку, если кистозная полость не закрывается в течение длительного времени или если есть панкреатический свищ, кистозная полость может быть закрыта путем введения склерозирующего вещества или антибиотиков через дренажную трубку. ② Внутреннее дренирование: в настоящее время считается предпочтительным хирургическим методом лечения. Оно подходит для пациентов с высоким содержанием амилазы в кистозной жидкости, как правило, через 6-12 недель после образования кисты. Можно выбрать анастомоз с желудком, двенадцатиперстной и тощей кишкой, который должен быть физиологичным, простым и желательным, с беспрепятственным дренажом, и может эффективно избежать рефлюкса. Наиболее часто используется цистоеюностомический анастомоз Roux-Y. Анастомоз должен быть наложен в самой низкой точке кисты и иметь калибр более 5 см, однако после операции возможен рецидив кисты, кровотечение или инфекция. При проведении внутреннего дренирования, когда стенка кисты вскрывается для аспирации кистозной жидкости, следует проверить толщину и гладкость стенки кисты, и если толщина неравномерна, следует отметить наличие кистозной аденомы или кистозной аденокарциномы, и провести быстрое замораживающее сечение перед соответствующей процедурой. Pang et al. описывают использование последовательного наружного и внутреннего дренирования для лечения КПК, которое характеризуется наличием дренажной трубки, проходящей через полость желудка и дренирующей непосредственно брюшную стенку. Участок катетера, проходящий через желудочную полость, не имеет бокового отверстия, и киста сообщается только с внешним миром (наружное дренирование). Через некоторое время дренажную трубку удаляют, при наличии панкреатического свища она впадает непосредственно в полость желудка и становится внутренним дренажом. Этот метод требует плотного прилегания задней стенки желудка к кисте. Диаметр дренажной трубки — баллонный катетер P24 или миксоматозный катетер или другая дренажная трубка большого диаметра. (iii) Цистэктомия: теоретически наиболее идеальный и полный метод лечения, особенно при множественных кистах с возможностью рецидива независимо от внутреннего или наружного дренирования. Однако она показана только в тех случаях, когда хвост поджелудочной железы имеет небольшие размеры и брюшина интактна. Практическое применение при больших кистах ограничено наличием воспаления и тесных спаек с окружающими тканями, а также тем, что стенка кисты окружена прилегающими к ней внутрибрюшными органами, которые невозможно полностью удалить. Если во время операции нельзя исключить возможность кистозной опухоли поджелудочной железы, следует регулярно вырезать часть стенки кисты для быстрого исследования на замороженном срезе, чтобы определить характер поражения, и если это кистозная опухоль поджелудочной железы, следует выполнить частичную резекцию кисты или объединенной поджелудочной железы. (4) Резекция поджелудочной железы: обычно используется в случаях тяжелых поражений поджелудочной железы или когда нельзя исключить кистозную опухоль поджелудочной железы, может быть выполнена резекция тела и хвоста поджелудочной железы, комбинированная панкреато-каудальная спленэктомия, субтотальная резекция поджелудочной железы или резекция головки поджелудочной железы и дуоденэктомия. (3) Другие методы дренирования: ① Чрескожная аспирация и чрескожное дренирование: под руководством КТ или В-ультразвука жидкость внутри кисты может быть аспирирована путем пункции кисты, и киста может исчезнуть примерно у 30% пациентов. Недостатком является то, что жидкость может повторно накапливаться, и требуется повторная аспирация. Установка чрескожной дренажной трубки во время аспирации иглой устраняет необходимость повторной аспирации и особенно подходит для псевдокист, сообщающихся с панкреатическим протоком. Когда из дренажной трубки не вытекает жидкость, это часто означает, что фистула закрыта и дренаж можно прекратить. Однако перед удалением дренажной трубки следует позаботиться о том, чтобы устранить любое препятствие на пути ее движения. Чрескожное дренирование показано как при инфицированных, так и при неинфицированных псевдокистах, и его эффективность составляет от 67% до 91%. Для предотвращения инфекции дренажную трубку следует многократно промывать. Этот метод прост, менее инвазивен, имеет меньше осложнений и заслуживает поощрения. Однако его не следует применять в случаях, когда стенка кисты толстая, просвет кисты соединен с главным панкреатическим протоком, киста проникает в крупные кровеносные сосуды, что приводит к кровотечению, или киста прорывается в брюшную полость, вызывая острый диффузный перитонит. ②Эндоскопическая кистозная энтеростомия (ЭКЭ): существует две формы ЭКЭ, одна — эндоскопический кистозный желудочный анастомоз (ЭКЖ), другая — эндоскопический кистозный дуоденальный анастомоз (ЭКД); есть также несколько случаев, когда с помощью эндоскопии устанавливается внутренняя дренажная трубка (стент). Показаниями являются сдавливание желудка или двенадцатиперстной кисты кистой и очень тесный контакт, т.е. наличие плотной спайки между кистой и желудком или двенадцатиперстной кишкой, или стенка кисты находится на расстоянии не более 1 см от желудочно-кишечной полости, и отсечение желудка или двенадцатиперстной кишки от стенки кисты эндоскопической электрокаутерией или лазерной каутерией для формирования «анастомоза». Также сообщалось об использовании трансэндоскопических носовых трубок для удаления кисты и внутренних дренажей для поддержки кистозного желудка. Пропагандируется трансдуоденальный папиллярный подход с введением катетера в псевдокисту через яремную вену. Yang Xiujiang и др. сообщили об успешном лечении ППК с помощью ультразвукового эндоскопического пункционного метода дренирования. Liang Zhongpu и др. провели лапароскопическую операцию. Также сообщалось об опыте использования двойных «J» катетеров и катетеров с двойной косичкой.