Желудочковые аритмии включают преждевременные сокращения желудочков, желудочковую тахикардию (желудочковую тахикардию), мономорфную желудочковую тахикардию: устойчивую и неустойчивую, полиморфную желудочковую тахикардию: устойчивую и неустойчивую, а также трепетание и фибрилляцию желудочков.
Частота внезапной сердечной смерти
Ежегодное число случаев внезапной смерти во всем мире составляет 9 000 000, при этом средняя выживаемость составляет менее 1%, в том числе 300 000/год в Западной Европе, при этом средняя выживаемость составляет 2%-3%, 250 000-350 000/год в США и приблизительно 540 000/год в Китае. Внезапная сердечная смерть стала одной из самых больших угроз для здоровья человека.
Классификация внезапной сердечной смерти и факторы риска
Частота внезапной сердечной смерти составляет 62% при желудочковой тахикардии, 8% при первичной фибрилляции желудочков, 13% при желудочковой тахикардии типа «tip-twisting» и 17% при хронических аритмиях. Факторы риска внезапной сердечной смерти включают историю внезапной сердечной смерти, желудочковую тахикардию, состояние после инфаркта миокарда, ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность и гипертрофическую кардиомиопатию, синдром удлиненного интервала QT и синдром Бругада. В то время как наличие события внезапной сердечной смерти является самым большим фактором риска среди выживших после внезапной сердечной смерти, в течение одного года от 30% до 50% выживших после внезапной сердечной смерти все еще будут иметь событие внезапной сердечной смерти, а пациенты с внезапной сердечной смертью тесно связаны с сердечным приступом и остановкой сердца. У пациентов, у которых уже были случаи желудочковой тахикардии, желудочковая тахикардия с синкопе или низкой фракцией выброса (LVEF < 40%) повышает риск внезапной сердечной смерти, риск внезапной сердечной смерти в этой группе пациентов составляет 20-50%. 5-летний риск составляет 32% для постинфарктной, не устойчивой, индуцируемой, не подавляемой желудочковой тахикардии с LVEF < 40%. Вскрытие пациентов с заболеванием коронарных артерий показывает, что заболевание коронарных артерий присутствует в 90% случаев внезапной сердечной смерти, а >50% случаев внезапной сердечной смерти не имеют явного заболевания коронарных артерий до наступления внезапной смерти. Примерно половина пациентов с сердечной недостаточностью умирает от внезапной аритмии, низкая фракция выброса левого желудочка повышает риск внезапной сердечной смерти, а необъяснимые обмороки у пациентов II C IV классов по NYHA являются прогностически неблагоприятным фактором для внезапной сердечной смерти. Внезапная сердечная смерть является наиболее распространенной причиной смерти у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией. Распространенность гипертрофической кардиомиопатии в популяции составляет примерно 0,2%, примерно 10% пациентов с гипертрофической кардиомиопатией относятся к группе риска по внезапной сердечной смерти, последние исследования показывают, что у >50% пациентов из группы риска внезапная сердечная смерть наступит в течение 10 лет, а гипертрофическая кардиомиопатия является основной причиной внезапной сердечной смерти у спортсменов в возрасте до 35 лет.
Стратификация риска желудочковых аритмий
Стратификация риска желудочковых аритмий определяется типом желудочковой аритмии, наличием органического заболевания сердца, а также наличием семейной истории синкопе и внезапной смерти. Различные классификации желудочковой тахикардии включают идиопатическую желудочковую тахикардию, органические заболевания сердца, коронарную желудочковую тахикардию, кардиомиопатическую желудочковую тахикардию, прекоронарную желудочковую тахикардию и аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатическую желудочковую тахикардию, стойкую желудочковую тахикардию, нестойкую желудочковую тахикардию и беспокойную желудочковую тахикардию в зависимости от наличия или отсутствия заболевания сердца, а также желудочковую тахикардию с разветвлением пучков, коронарную желудочковую тахикардию и идиопатическую тахикардию левого желудочка. Повышенная ауторегуляция включает аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию желудочковую тахикардию, идиопатическую правожелудочковую тахикардию и триггерную активность. Быстрая желудочковая тахикардия и медленная желудочковая тахикардия классифицируются в зависимости от частоты желудочковой тахикардии.
Самая ранняя стратификация риска желудочковых аритмий — классификация желудочковых аритмий LOWN.
Класс 0 — отсутствие преждевременных желудочковых сокращений
Степень 1 — единичные одиночные преждевременные сокращения желудочков (1/инфаркт миокарда н или <30/ч)
Степень 2 - частые преждевременные сокращения желудочков (>1/инфаркт миокарда н или >30/ч)
Класс 3 — преждевременная желудочковая недостаточность с несколькими источниками
Класс 4 — A: парная желудочковая преждевременность; B: 3 или более последовательных желудочковых преждевременности
Класс 5 — R-ON-T преждевременный желудочек
Стратификация риска желудочковых аритмий по методу LOWN делает слишком большой акцент на самом желудочковом предвозбуждении, игнорируя основную патологию и состояние сердца, что приводит к чрезмерному лечению желудочковых предвозбуждений со стороны клиницистов. Назначение сильного антиаритмического препарата кортолона пациенту с преждевременными сокращениями желудочков, у которого нет органических заболеваний сердца, хорошая сердечная функция и нет семейной истории внезапной смерти, противоречит принципам стандартизированного лечения. В этой группе пациентов, даже с частыми преждевременными сокращениями желудочков или даже с неустойчивой желудочковой тахикардией, прогноз хороший, риск внезапной смерти крайне низок, и пациента можно лечить без антиаритмических препаратов при отсутствии значительных симптомов. При стратификации риска преждевременных желудочковых сокращений, нормальные здоровые люди: хороший прогноз, неишемическая кардиомиопатия: преждевременные сокращения и неустойчивая желудочковая тахикардия могут увеличить смертность, гипертрофия левого желудочка является фактором высокого риска внезапной смерти, а Фрамингемское исследование показало, что смертность в восемь раз выше у людей с гипертрофией левого желудочка, чем у людей с нормальным левым желудочком, но высокая смертность только частично связана с преждевременными желудочковыми сокращениями. Влияние преждевременной и неустойчивой желудочковой тахикардии на прогноз пациентов с ишемической болезнью сердца зависит от времени возникновения аритмии в процессе заболевания. Частые преждевременные и неустойчивые желудочковые тахикардии являются независимыми факторами риска общей сердечной смертности и внезапной сердечной смерти, с 3-летней кумулятивной смертностью 33% и 15% соответственно. Фракция выброса левого желудочка, поздние потенциалы, электрические альтернансы Т-волны, вариабельность сердечного ритма, дисперсия QT, чувствительность рефлекса давления, семейный анамнез внезапной смерти, выжившие после внезапной смерти и те, у кого синдром удлиненного QT с синкопе. Наличие типичных волн Бругада при синкопе также является независимым фактором риска развития желудочковых аритмий. Желудочковые аритмии классифицируются в зависимости от прогноза, наличия значимых сопутствующих симптомов и гемодинамических нарушений: доброкачественные желудочковые аритмии, включая преждевременную или неустойчивую желудочковую тахикардию при отсутствии органического заболевания сердца; желудочковые аритмии, имеющие прогностическое значение, включая преждевременную или неустойчивую желудочковую тахикардию при органическом заболевании сердца; и злокачественные желудочковые аритмии, включая устойчивую желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков с гемодинамическими нарушениями. Страта риска желудочковой тахикардии основана на наличии сопутствующих органических заболеваний сердца, ишемии миокарда, сердечной недостаточности, синкопе и семейной истории внезапной смерти. В клинической практике, если желудочковая тахикардия с гемодинамической нестабильностью не требует немедленного прекращения тахикардии, важно искать признаки органического заболевания сердца и оценить функциональное состояние сердца, чтобы определить принципы лечения. Риск внезапной смерти связан со степенью левожелудочковой недостаточности, и при LVEF <40% прогнозируется плохой долгосрочный прогноз. частые, множественные преждевременные сокращения желудочков являются независимым фактором риска внезапной сердечной смерти (у 80% пациентов преждевременные сокращения желудочков наблюдаются в течение 24 ч после инфаркта), а неустойчивая желудочковая тахикардия также является независимым фактором риска внезапной сердечной смерти, особенно у пациентов с левожелудочковой недостаточностью, и ее прогноз хуже. Стратификация риска поздних потенциалов для прогнозирования желудочковых аритмий на 90% отрицательна и только на 16%-31% положительна для внезапной сердечной смерти и желудочковых аритмий при инфаркте миокарда, с повышенной чувствительностью, специфичностью и положительностью, если у пациента имеется сердечная недостаточность. Если LVEF составляет <40%, поздние потенциалы положительные, а по Холтеру выявляется преждевременная и неустойчивая желудочковая тахикардия, частота внезапной сердечной смерти высока. Роль уровня сигнала ЭКГ в стратификации риска желудочковых аритмий: в исследовании MUSTT он был независимым фактором риска смерти и внезапной сердечной смерти, другие исследования показали, что точная роль поздних потенциалов с другими неинвазивными методами стратификации риска нуждается в дальнейшем уточнении, при этом прогностическая ценность положительных поздних потенциалов у постинфарктных пациентов составляет всего 20%. Дети и молодые пациенты с гипертрофической кардиомиопатией с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти имеют плохой прогноз, если у них повторяются обмороки при физической нагрузке, а молодые пациенты с тяжелыми симптомами подвержены высокому риску; некоторые исследования показали высокую частоту внезапной сердечной смерти у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией с неустойчивой желудочковой тахикардией, а другие исследования не подтверждают этот вывод; пациенты <40 лет с гипертрофической кардиомиопатией, у которых наблюдается аномальная реакция артериального давления, склонны к Большинство исследований показали, что пациенты с гипертрофической кардиомиопатией подвержены внезапной сердечной смерти при наличии электрофизиологически индуцированных желудочковых аритмий.
Лечение желудочковых аритмий
К ним относятся антиаритмические препараты, радиочастотная катетерная абляция, кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД), хирургические вмешательства и генная терапия.
Лекарственное лечение желудочковой аритмии направлено на: купирование острых приступов; предотвращение рецидивов; замедление частоты желудочковых сокращений для улучшения гемодинамики.
Фармакологическое лечение желудочковых аритмий: выбор препаратов основывается на основной сердечной патологии, функциональном состоянии, побочных эффектах и общей смертности. Амиодарон является предпочтительным препаратом при наличии сердечной недостаточности; соталол не показан при сердечной недостаточности в сочетании с желудочковой тахикардией; бета-блокаторы могут снизить частоту внезапной смерти от сердечной недостаточности и желудочковой тахикардии после инфаркта; препаратов класса I следует избегать из-за их сильного отрицательного инотропного и аритмогенного действия.
Принципы комбинации антиаритмических препаратов: комбинация несхожих препаратов, комбинация разных механизмов действия, комбинация низких доз, внимание к побочным эффектам комбинации, внимание к комбинации разных основных патологий. Проблемы, на которые следует обратить внимание при терапии антиаритмическими препаратами: отрицательный инотропный эффект некоторых препаратов, таких как бета-блокаторы, антагонисты кальция и т.д.; аритмогенный эффект, т.е. усиление существующих аритмий, появление новых аритмий (торсионная желудочковая тахикардия), тяжелая брадикардия (торможение функции синусового узла и атриовентрикулярного узла) и т.д. Другие побочные эффекты - влияние амиодарона на функцию щитовидной железы, функцию печени, легких и роговицы. Лечение аритмогенных эффектов антиаритмических препаратов: Если выявлены токсические эффекты антиаритмического препарата, немедленно прекратите его прием и проведите агрессивное лечение лидокаином для предотвращения новых аритмий. Пациентов с гемодинамической нестабильностью следует реанимировать и дефибриллировать, пациентов с брадикардией следует временно кардиостимулировать, пациентов с токсичностью хинидина следует лечить препаратами магния, бета-блокаторами для противодействия аритмиям, вызванным флекаинидом и энкефалином, а пациентов с токсичностью дигоксина следует лечить фенитоином натрия.
Новая классификация антиаритмических препаратов
Классификация
Канал действия
Время реполяризации
Репрезентативные препараты
Ia
Блокаторы натриевых каналов++
Пролонгация
Хинидин, прокаинамид
Ib
Блокатор натриевых каналов +
Укорачивание
Мексилат
Ic
Блокатор натриевых каналов ++++
Без изменений
Пропафенон
Ib/Ic
Блокатор натриевых каналов ++++
Укорачивание
Моретизин
II
Ингибирование 4-фазного деполяризационного тока ослабляет L-ICa
Без изменений
Бета-блокаторы
Принципы фармакологического лечения желудочковой преждевременности
Желудочковая преждевременность без органического заболевания сердца и без симптомов обычно не требует лечения, но если симптомы значительны, может быть рассмотрено фармакологическое лечение: бета-блокаторы
Лечение преждевременного развития желудочков при органических заболеваниях сердца не всегда необходимо. Желудочковая преждевременность при органических заболеваниях сердца не обязательно требует фармакологического лечения, но если симптомы значительны, имеется инфаркт миокарда или плохая функция левого сердца, фармакологическое лечение показано.
Принципы фармакологического лечения желудочковой тахикардии
Прекращение острых приступов
Идиопатическая желудочковая тахикардия: верапамил, пропафенон. Желудочковая тахикардия при органических заболеваниях сердца: кортолон, лидокаин
Профилактика рецидивов
Идиопатическая желудочковая тахикардия: верапамил, пропафенон. Желудочковая тахикардия при органических заболеваниях сердца: бета-блокаторы, кортолон Трепетание желудочков и фибрилляция желудочков: фармакологическое лечение, как указано выше, но предпочтительнее электрическая кардиоверсия или дефибрилляция
Катетерная абляция при идиопатической желудочковой тахикардии/преждевременном желудочке
Катетерная абляция преждевременных желудочков в принципе не является строгим показанием, и пробная абляция может рассматриваться только при следующих обстоятельствах: 1) значительные симптомы, неэффективная фармакологическая терапия, бремя преждевременных желудочков ≥ 20%; 2) катетерная абляция преждевременных желудочков при запущенной фибрилляции желудочков: запущенная первичная фибрилляция желудочков, синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада, коронарная фибрилляция желудочков и другие преждевременные желудочки. Радиочастотная абляция идиопатической левожелудочковой тахикардии: частота успеха обычно составляет около 85% и даже до 90% и более. Некоторые желудочковые тахикардии имеют паттерн QRS, похожий на желудочковые тахикардии правого желудочка, но на самом деле возникают в тракте оттока левого желудочка, при этом следует обратить внимание на наличие небольших r-волн в отведениях V1 и другие миграции грудных отведений. Абляция желудочковой тахикардии, возникшей в отводящем тракте левого желудочка, должна выполняться только опытным хирургом. Радиочастотная абляция идиопатической желудочковой тахикардии выносящего тракта правого желудочка: успех более 95% и низкий уровень осложнений. Следует отметить, что некоторые желудочковые тахикардии, возникающие в отводящем тракте правого желудочка, могут быть связаны с органическими заболеваниями сердца, такими как дилатационная кардиомиопатия и аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка.
Лечение желудочковой тахикардии при органических заболеваниях сердца
Желудочковая тахикардия при ишемической болезни сердца: предпочтительны медикаментозная терапия и терапия ИКД; катетерная абляция рассматривается при мономорфной, гемодинамически стабильной, не дающей покоя желудочковой тахикардии, когда медикаментозная терапия не помогла, и при желудочковой тахикардии с низкой частотой желудочков после имплантации ИКД. Желудочковая тахикардия после коррекции врожденного порока сердца: катетерная абляция может быть рассмотрена при желудочковой тахикардии, возникающей в отводящем тракте правого желудочка. Желудочковая тахикардия при дилатационной кардиомиопатии: частота успеха катетерной абляции при рефрактерной желудочковой тахикардии пучковых ветвей составляет 100%; при рефрактерной желудочковой тахикардии непучковых ветвей частота успеха катетерной абляции низка, и предпочтительнее использовать ИКД или лекарственную терапию. Желудочковая тахикардия при гипертрофической кардиомиопатии: предпочтительно медикаментозное лечение или лечение с помощью ИКД; процент успеха катетерной абляции низкий. Аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка: предпочтительно медикаментозное лечение или лечение с помощью ИКД; катетерная абляция может быть рассмотрена при желудочковой тахикардии, возникающей в тракте оттока правого желудочка, но рецидив желудочковой тахикардии желателен.