Желудочковые аритмии (ЖА) плохо поддаются лечению, что может привести к преждевременным ударам или внезапной смерти. Еще в ходе испытания CAST было показано, что симптоматическое лечение, направленное только на подавление преждевременных сокращений, приводит к уменьшению количества преждевременных желудочковых сокращений, но увеличивает смертность, что изменило взгляд людей на лечение ЖА, которое должно быть направлено не просто на устранение ЖА, а на улучшение общей выживаемости, и поставило лечение аритмии на правильный путь. Желудочковые аритмии можно классифицировать по картине ЭКГ, длительности приступа, наличию органического заболевания сердца и прогнозу, но ни одна из них не охватывает всех особенностей желудочковых аритмий. Однако в последние годы стало ясно, что больные с сочетанными органическими заболеваниями сердца, особенно с сочетанной ишемией и сердечной недостаточностью, имеют прогностическое значение и должны использоваться в качестве основы для клинического ведения. (i) Асистолия желудочков Прогностическая значимость значительно варьируется от случая к случаю, поэтому следует проводить стратификацию риска. Прогноз при желудочковой асистолии без органического заболевания сердца, даже если это частая желудочковая асистолия или несколько полиморфных, парных или каскадных желудочковых асистолий при 24-часовом амбулаторном мониторировании ЭКГ, обычно хороший после детального обследования и последующего наблюдения. Обычная терапия антиаритмическими препаратами не подтверждается с точки зрения соотношения риска и пользы. Пациенты должны получать седативные препараты или бета-блокаторы в низких дозах для снятия стресса и тревоги, при этом конечной точкой лечения должно быть симптоматическое облегчение, а не значительное снижение числа сокращений желудочков. Для некоторых пациентов с большим количеством желудочковых предсокращений и психологическим стрессом, который невозможно временно устранить, может быть рассмотрено использование антиаритмиков класса Ib или Ic в течение короткого периода времени. Пациенты с преконтракциями желудочков в сочетании с органическими заболеваниями сердца, особенно со сложными преконтракциями желудочков с сердечной недостаточностью, имеют плохой прогноз и должны быть стратифицированы по степени риска на основании анамнеза, сложности преконтракций желудочков, фракции выброса левого желудочка и с учетом усредненной ЭКГ и анализа вариабельности ритма. Чем выше риск, тем интенсивнее должно быть лечение. В первую очередь необходимо лечить основное заболевание и контролировать факторы, способствующие его развитию. Исходя из этого, в качестве стартового лечения используется бета-блокатор, как правило, рассматривается разновидность с кардиоселективным, но не эндогенным симпатомиметическим действием. Результаты исследования CAST подтверждают, что подавление преждевременности желудочков антиаритмическими препаратами у пациентов с постинфарктной преждевременностью желудочков не обязательно улучшает прогноз, тем более что антиаритмические препараты класса I использовать не следует. Антиаритмические препараты класса III могут быть использованы у пациентов со сложной желудочковой преждевременностью. Мета-анализ показал, что амиодарон привел к значительному снижению общей смертности, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью. Конечная точка лечения все еще обсуждается, и, по крайней мере, в настоящее время, снижение общего числа преждевременных желудочковых сокращений за 24 часа ЭКГ больше не является терапевтической целью. Однако снижение общего числа сложных желудочковых предсердий все еще является приемлемой целью для пациентов с высоким риском. Желудочковую преждевременность следует лечить остро в следующих ситуациях: острый инфаркт, острая ишемия-реперфузионная аритмия миокарда, тяжелая сердечная недостаточность, желудочковая преждевременность после сердечно-легочной реанимации, желудочковая преждевременность на фоне частых эпизодов устойчивой желудочковой тахикардии, желудочковая преждевременность, возникающая вследствие удлинения интервала QT по различным причинам, и другие чрезвычайные ситуации (например, тяжелая дыхательная недостаточность с гипоксемией, тяжелый дисбаланс кислотно-основного состояния и т.д.). (ii) Желудочковая тахикардия при наличии основного органического заболевания сердца Неустойчивая желудочковая тахикардия: Неустойчивая желудочковая тахикардия, возникающая у пациентов с органическим заболеванием сердца, вероятно, является предвестником злокачественной желудочковой аритмии и должна быть тщательно оценена с точки зрения прогноза, а ее причина должна активно искаться. Внутриполостная электрофизиология является одним из методов, используемых для оценки прогноза. Если стойкая желудочковая тахикардия не провоцируется электрофизиологическим исследованием, лечение должно быть направлено на причину и провоцирующие факторы, т.е. лечение органического заболевания сердца и коррекция провоцирующих факторов, таких как сердечная недостаточность, электролитные нарушения, токсичность дигиталиса и т.д., на основании чего применение бета-блокаторов может помочь улучшить симптомы и прогноз. В случаях стойкой желудочковой тахикардии для предотвращения или уменьшения приступов можно использовать антиаритмические препараты. Пациентов, у которых электрофизиологическое исследование вызывает устойчивую желудочковую тахикардию, следует лечить так, как если бы у них была устойчивая желудочковая тахикардия. Если у пациента имеется недостаточность левых отделов сердца или индуцируется стойкая желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков с гемодинамическими нарушениями, предпочтение следует отдать закапываемому кардиовертеру-дефибриллятору (ИКД). В случае необусловленности, лечитесь медикаментами от устойчивой желудочковой тахикардии. Стойкая желудочковая тахикардия: Стойкая желудочковая тахикардия у пациентов с органическими заболеваниями сердца имеет плохой прогноз и может легко привести к внезапной сердечной смерти. Помимо лечения основного заболевания сердца и тщательного поиска возможных провоцирующих факторов, необходимо оперативно лечить саму желудочковую тахикардию. К общим провоцирующим факторам относятся сердечная недостаточность, электролитные нарушения и токсичность дигиталиса. Лечение желудочковой тахикардии включает в себя купирование приступа и предотвращение его повторения. (1) Прекращение желудочковой тахикардии: немедленная синхронная электрическая реанимация при наличии гемодинамических нарушений или асинхронная реанимация в чрезвычайных ситуациях (например, при синкопе, полиморфной желудочковой тахикардии или ухудшении состояния до фибрилляции желудочков). Фармакологическая реанимация требует внутривенного введения. Опубликованные руководства по сердечно-легочной реанимации, лечению хронической сердечной недостаточности и лечению инфаркта с подъемом сегмента ST не рекомендуют лидокаин для остановки желудочковой тахикардии, а предпочитают амиодарон. В случаях полиморфной желудочковой тахикардии с нормальным QT внутривенно вводится бета-блокатор, обычно метопролол 5-10 мг в разведенном виде, который медленно вводится под контролем сердечного ритма, и желудочковая тахикардия немедленно прекращается. Если медикаментозная терапия не помогает, следует назначить электрическую кардиоверсию. Гемодинамически стабильная мономорфная желудочковая тахикардия с ритмом 200 уд/мин или менее может быть прекращена путем установки временных электродов для электростимуляции правого желудочка и антитахикардической электростимуляции. (2) Профилактика рецидивов: стойкая желудочковая тахикардия, вызванная обратимыми или преходящими факторами, такими как острый инфаркт миокарда, электролитные нарушения или прием лекарственных препаратов, может быть исключена как четкое показание для ИКД, которые, как было показано в испытаниях CASH и AVID, значительно снижают общую смертность и частоту внезапной аритмической смерти у таких пациентов, значительно превосходя антиаритмические препараты, включая амиодарон. Пациентов, которым не подходит ИКД, можно лечить амиодароном. Если только амиодарон неэффективен или неудовлетворителен, можно комбинировать его с бета-блокаторами. Обратите внимание, что соталол способен вызывать торсионную желудочковую тахикардию, поэтому его прием следует начинать в условиях стационара. Если до приема препарата применялся амиодарон, необходимо отказаться от его использования, пока интервал QT не вернется к норме. Бета-блокаторный эффект соталола выражен, и требуется постоянное наблюдение за его замедляющим сердечный ритм и отрицательным инотропным эффектом. Пропафенон также может вызвать сердечную недостаточность, поэтому при приеме препарата следует соблюдать осторожность. （Этот тип желудочковой тахикардии, также известный как идиопатическая желудочковая тахикардия, обычно не связан с органическим заболеванием сердца и имеет характерные электрокардиографические картины во время приступа. После прекращения приступа во время синусового ритма могут наблюдаться изменения Т-волны с электрической коррекцией. Электроконверсия рекомендуется при длительных эпизодах с гемодинамическими изменениями. Медикаментозное лечение можно разделить на: (1), лечение в начале заболевания: при идиопатической желудочковой тахикардии, возникающей в отводящем тракте правого желудочка, можно использовать верапамил, пропафенон, бета-блокаторы, аденозин или лидокаин; при идиопатической желудочковой тахикардии левого желудочка предпочтительнее использовать верапамил для седации. (2) Лечение для предотвращения рецидивов: при желудочковой тахикардии в области оттока правого желудочка эффективность β-блокаторов составляет 25%-50%, а эффективность верапамила и гаптена — 25%-30%. Комбинация β-блокаторов и антагонистов кальция может повысить эффективность. Если это неэффективно, можно заменить препараты класса Ic (например, пропафенон, флекаинид) или класса Ia (например, прокаинамид, хинидин), которые эффективны на 25-59%, а амиодарон и соталол эффективны примерно на 50%. При идиопатической желудочковой тахикардии левого желудочка можно использовать верапамил 160-320 мг/сут. Идиопатическая желудочковая тахикардия может быть радикально вылечена с помощью радиочастотной абляции с высоким процентом успеха. (iv) Некоторые специфические типы желудочковой тахикардии 1. торсионная желудочковая тахикардия: ее приступы часто повторяются и могут перерасти в фибрилляцию желудочков. Синдром удлинения QT может быть врожденным или приобретенным. Синдром приобретенного удлинения QT может быть вызван электролитными нарушениями, такими как гипокалиемия и гипомагниемия, тяжелой брадикардией, такой как АВ-блокада третьей степени с медленным выходом желудочков, или лекарствами, такими как антиаритмические препараты, неконкурентные антигистаминные препараты (например, ацепромазол), триптаны, а также фибрилляцией желудочков. например, ацепромазол), трициклические антидепрессанты и т.д. Поэтому профилактика торсионной желудочковой тахикардии тесно связана со своевременным распознаванием и лечением удлинения QT. 2. при врожденном синдроме удлиненного интервала QT: (1) избегать препаратов, удлиняющих интервал QT, включая несердечно-сосудистые препараты; (2) использовать бета-блокаторы независимо от симптомов или семейного анамнеза внезапной смерти, и использовать максимальную дозу, которую пациент может переносить. (3) Кардиостимулятор эффективен для предотвращения торсионной желудочковой тахикардии, зависящей от длительного интервала, а также может предотвратить тяжелую брадикардию, вызванную высокими дозами бета-блокаторов; (4) установка ИКД целесообразна для выживших, переживших остановку сердца. 3. Неотложные лечебные мероприятия во время эпизода торсионной желудочковой тахикардии следующие (включая синдром приобретенного удлинения QT): (1) Найти и устранить причину удлинения QT, например, снижение концентрации калия и магния в крови, или (1) найти и устранить причину удлинения QT, например, снижение концентрации калия или магния в крови или лекарственные препараты, и отменить все препараты, которые могут вызвать или усугубить удлинение QT; (2) при использовании препаратов для прекращения тахикардии предпочтительнее использовать сульфат магния, начальная доза которого составляет 2-5 г внутривенно (3-5 мин), затем внутривенно капельно со скоростью 2-20 мг/мин. (3) Если вышеуказанное лечение неэффективно, кардиостимуляция может сократить QT, устранить брадикардию и предотвратить дальнейшее усугубление аритмии; (4) Изопреналин может увеличить частоту сердечных сокращений и сократить время реполяризации желудочков, что может помочь контролировать торсионную желудочковую тахикардию, но может ухудшить некоторые желудочковые тахикардии до фибрилляции желудочков. Его следует с осторожностью применять у пациентов с синдромом приобретенного удлинения интервала QT или брадикардией, вызывающей торсионную желудочковую тахикардию, которые не в состоянии пройти немедленную кардиостимуляцию. ИКД эффективен для предотвращения внезапной сердечной смерти, и после установки ИКД можно принимать амиодарон или (и) бета-блокаторы. Желудочковая тахикардия с очень короткими интервалами: верапамил эффективен для прекращения и предотвращения ее возникновения, а пациентам с высоким риском повторных эпизодов следует установить ИКД. Ускоренный желудочковый вегетативный ритм: эктопический желудочковый ритм с частотой 60-110 ударов/мин. Наблюдается при ишемической болезни сердца, ветряной болезни сердца, гипертонии, миокардите, дилатационной кардиомиопатии, передозировке дигиталиса, употреблении кокаина и т.д. Она также может возникать у обычных людей и детей. При остром инфаркте миокарда, особенно во время реперфузионной терапии, он возникает более чем в 80% случаев и представляет собой доброкачественный эктопический ритм, в основном преходящий. Обычно она хорошо переносится, поскольку частота не является быстрой. Сама аритмия обычно не требует лечения, за исключением лечения основного заболевания. Симптомы могут усугубляться у пациентов с уже существующей сердечной недостаточностью из-за потери синхронного сокращения предсердий. Атропин может прекратить этот эктопический желудочковый ритм, увеличивая синусовую частоту и захватывая желудочки. Выбор препарата против желудочковой аритмии (ААД) Может использоваться для прерывания острых эпизодов ВА, а также для дистанционного лечения ВА, однако идеального ААД для лечения ВА на сегодняшний день не существует. Поэтому те, кто лечится ААД, подразумевают, что опасность для пациента от самой аритмии перевешивает возможные неблагоприятные последствия применения ААД, чтобы это имело терапевтическую ценность. Не все случаи ВА требуют лечения. В принципе, постоянная желудочковая тахикардия, гемодинамически стабильная или нестабильная, должна быть немедленно прекращена, полиморфная желудочковая тахикардия, устойчивая или неустойчивая, должна быть быстро купирована, а при фибрилляции желудочков предпочтителен электрошок. Что касается желудочковой преждевременной и неустойчивой желудочковой тахикардии, то их следует лечить в каждом конкретном случае индивидуально. В принципе, ААД класса I больше не используются в качестве долгосрочной профилактики и лечения ВА при органических заболеваниях сердца; бета-блокаторы класса II ААД могут снизить частоту внезапной смерти при долгосрочной профилактике и лечении хронической сердечной недостаточности при ишемической и неишемической болезни сердца; класс III ААД имеет наибольшую доказательную базу для использования амиодарона, который наиболее подходит для применения при всех видах органических заболеваний сердца, как для купирования острых приступов, так и для долгосрочной профилактики и лечения. Антагонисты кальция класса IV ААД не имеют места в лечении ВА, осложненной структурными аномалиями сердца.