Что такое анальный свищ? Полное название анального свища — аноректальный свищ, который обычно называют свищом, или, в китайской медицине, анальной течью.
В китайской медицине его также называют свищом. По смыслу этого слова, свищ — это трубка в теле, которая образуется, когда повреждение прорывается наружу. Свищ — это трубка, образующаяся, когда мягкие ткани вокруг аноректума инфицируются гноем и прорываются наружу или вскрываются искусственно. Внутреннее устье канала является входом для инфекции, и более 90% из них расположены в анальном синусе на расстоянии около 100px от анального отверстия. Наружное отверстие канала — это язва или хирургический разрез, в основном снаружи ануса, но редко также внутри ануса и в стенке прямой кишки.
Анальный свищ является распространенным аноректальным заболеванием, составляющим около 10% аноректальной заболеваемости в Китае, и часто встречается у молодых взрослых в возрасте от 20 до 40 лет, а также нередко у младенцев и детей. Его последствиями для организма человека являются повторяющиеся инфекции перианальной области, отек и боль, а также рубцевание тканей перианальной области.
Разница между сложным анальным свищом и высоким анальным свищом заключается в количестве или длине свища, а также в том, изогнут ли он. Как упоминалось ранее, свищ начинается как один, а с развитием заболевания их может быть несколько. Разница между простыми и сложными свищами заключается в том, что они сильно отличаются в плане лечения.
Существуют глубокие и неглубокие свищи, глубокие мы называем высокими анальными свищами, а неглубокие — низкими анальными свищами, какова клиническая основа для определения того, высокие они или низкие? Свищ в основном основывается на том, пересекает ли он анальную рапу, группу мышц, замыкающих тазовое дно, в 100px от края ануса, по периферии соединения анального канала и прямой кишки в течение недели.
Основной причиной образования анального свища является позднее поражение перианальной инфекцией, а основной причиной образования перианальной инфекции (абсцесса) является снижение сопротивляемости организма, вызванное различными факторами.
Причины, по которым перианоректальные абсцессы не заживают самостоятельно и образуют анальные свищи после изъязвления, обычно считаются следующими.
① Разрыв или разрез перианоректальных абсцессов в основном находится снаружи ануса, и гной вытекает из наружного устья, но первичная инфекция в основном находится в анальном синусе. Затем анальный синус является порталом для продолжения инфекции, поскольку анальный синус открывается вверх и находится в полости прямой кишки, и как бактерии, так и содержимое кишечника могут попасть в гнойную полость через анальный синус, вызывая повторную инфекцию и образование свища.
② Свищевые ходы проходят между анальным сфинктером, а поскольку сфинктер часто постоянно сокращается и находится в состоянии диастолы, это влияет на выделение гноя, он легко инфицируется, накапливая гной, и трудно поддается лечению.
③После прорыва абсцесса гной вытекает, гнойная полость постепенно уменьшается, а стенка полости образует твердую стенку канала с разрастанием соединительной ткани, которая не может зажить.
Свищевой ход изогнут или имеет ответвления, плохой дренаж, повторные инфекции, в результате чего свищевой ход не заживает.
Свищ сопровождается болезненными изъязвлениями и гнойными выделениями из заднего прохода различной степени выраженности, а после образования свища болезненные гнойные выделения из заднего прохода время от времени повторяются.
Еще одним клиническим проявлением анального свища является наличие твердых образований в анальной области. Кроме того, длительное раздражение гноем может привести к перианальному дерматиту или экземе, вызывающим зуд в области ануса.
Если свищ долгое время не заживает, это также приведет к затруднению дефекации, анемии, истощению организма, психической депрессии и неврологической слабости.
Единственный способ окончательно решить проблему анального свища — хирургическое вмешательство. Поэтому самоизлечение анальных свищей и параанальных абсцессов после их возникновения, независимо от степени тяжести, невозможно, а медикаменты лишь облегчают симптомы, и единственный способ добиться клинического излечения — хирургическое (в том числе проводное) лечение. Было много попыток лечения свищей и перианальных абсцессов другими методами, кроме хирургического, но все они закончились, мягко говоря, неудачей, и до сих пор не найдено нехирургических методов их лечения.
Цель операции по удалению анального свища — вскрыть свищ, удалить внутреннее устье, полностью устранить источник инфекции, дать свищу свободно дренироваться, а новой грануляционной ткани — расти вверх от дна раны и постепенно заполнять рану.
Первое, что вам необходимо сделать, — это хорошо понять, во что вы ввязываетесь.
Если обобщить эти случаи рака, то они обычно имеют следующие характеристики: ① история анального свища более 10 лет; ② анальные выделения с запахом и иногда муциноподобные; ③ твердая местная анальная ткань и явная боль.
Причина возникновения рака анального свища до сих пор не до конца изучена, но принято считать, что это связано с разрушением лимфатических структур в этой области и снижением способности иммунной защиты подавлять межклеточную дегенерацию или злокачественное перерождение. Основным способом предотвращения перерождения анального свища в рак является его своевременное лечение.
Значение раннего лечения анального свища заключается в том, что, во-первых, можно предотвратить перерождение анального свища в рак, во-вторых, можно уменьшить местное повторное септическое образование множественных свищей и увеличить сложность лечения, в-третьих, можно уменьшить боль и защитить функцию анального канала.
Первое — это возможность возникновения раковых свищей, что не редкость в последние годы. В последние годы такие случаи не редкость в клинической практике. Когда анальный свищ становится раковым, обычно трудно сохранить анус, поскольку он расположен в анальной области. Поэтому единственный способ предотвратить перерождение анальной фистулы в раковую — это лечить ее как можно раньше.
Большинство свищей начинаются как простые свищи, но по мере рецидива заболевания один из них превращается в сложный свищ с несколькими свищами, а другой развивается в глубокий высокий свищ, что затрудняет хирургическое вмешательство.
По мере увеличения количества свищей и их расположения шрам вокруг ануса не только становится тяжелее, но и для заживления необходимо отрезать мышечное кольцо снаружи ануса и прямой кишки во время операции, что не только более болезненно и требует больше времени для заживления, но и, самое главное, нарушается функция ануса, что приводит к разной степени анального недержания.
На самом деле, можно найти множество людей, которые не в состоянии справиться со многими вещами.
Свищ — это более глубокий свищ, который проходит через анальный рапх, и согласно традиционным хирургическим принципам лечения анального свища, свищ открывается путем разреза по всей длине свища от внутреннего до наружного устья, затем большая часть внутреннего и наружного анального сфинктера и анального рапха отсекается, таким образом, свищ излечивается, но он вызывает различные степени анального недержания, и существует множество литературных отчетов об этом в стране и за рубежом. Если учитывать функцию ануса и недостаточно иссекать его, то частота рецидивов будет высокой. Один японский ученый сообщил, что из 3916 случаев анальной фистулы, пролеченных им, 831 случай рецидива (21,2%). Это противоречие между эффективностью и функцией анального канала является основной проблемой при лечении высоких анальных свищей, особенно в зарубежных странах. Высокая анальная фистула в настоящее время является признанной медицинской проблемой в стране и за рубежом.
Впервые это было сделано в династии Мин, когда это было задокументировано в книге «Древние и современные медицинские течения». В то время метод заключался в прохождении свища, сфинктера и кожи через линию и подвешивании, не только курс лечения был долгим и болезненным, но и после постоянного совершенствования, большинство из того, что используется сейчас — это сочетание подвешивания проволоки и хирургического разреза для формирования разреза подвешивания проволоки терапии, Этот метод находится за пределами анального края свища, ветви, анального края кожи и неглубокого сфинктера эти не повлияет на функцию анальной ткани, как только разрез, внутреннее устье анального свища, глубоко Это может уменьшить боль в определенной степени и сократить курс лечения.
Причина использования нитей заключается в том, что после рассечения анального сфинктера и анального рапы мышцы сокращаются, и разорванные концы мышц расходятся, вызывая потерю функции сфинктера и препятствие анальному закрытию. Подвесная нить представляет собой «эластичную лигатуру», которая медленно разъединяет мышцу и вызывает адгезию между разорванным концом мышцы и окружающей тканью за счет фиброза, вызванного воспалением, тем самым предотвращая втягивание разорванного конца и избегая недержания кала.
Тем не менее, у метода подвешивания все еще есть некоторые недостатки, такие как тяжелый послеоперационный рубец, глубокая рубцовая борозда, возможное вытекание жидкости из полости кишечника и легкое рецидивирование. В то же время боль пациента в период подвешивания все еще очень велика, и можно сказать, что иногда она невыносима. Эти проблемы еще предстоит решить.
9, решение сложной анальной фистулы упоминалось ранее, что предыдущая операция анальной фистулы проводится в соответствии с хирургическим принципом разреза по всей длине фистулы от внутреннего до внешнего устья, этот метод больше подходит для простой анальной фистулы только с одной фистулой, но для сложной анальной фистулы с более чем двумя, если это будет сделано, то анус будет разрезан во многих местах, что неизбежно вызовет деформацию, смещение, расслабление сфинктера и многие другие серьезные Проблема заключается в том, что основной очаговый разрез используется для лечения фистулы. Для решения этой проблемы использование основного очагового разреза и контр-орального дренажа может стать хорошим решением проблемы анальной травмы.
Хотя сложные анальные свищи имеют более двух наружных или изогнутых свищей, большинство из них имеют только один внутренний порт, а другие наружные порты соединены с этим внутренним портом. Этот внутренний порт и свищ в сегменте анального канала являются источником заболеваемости, который мы называем основным очагом, и поэтому на нем сосредоточено лечение. Остальные свищи, ведущие к наружному отверстию, мы называем разветвленными. Поэтому он нарушил прежние хирургические принципы и иссекал только главный очаг, оставляя разветвленный канал открытым, а наружное отверстие открытым и расширенным. Это не только отсекает источник инфекции при лечении, но и позволяет дренажу свободно проходить, так что свищ можно быстро вылечить, а с точки зрения травмы, это всего лишь простая травма анального свища, поэтому клиническая функция ануса не нарушена.
Высокая анальная фистула является трудноизлечимым аноректальным заболеванием, и снижение частоты послеоперационных рецидивов и предотвращение различных степеней анального недержания являются неотложными клиническими проблемами, требующими решения. В последние годы автор провел лечение нескольких распространенных высоких анальных свищей с помощью комбинированного применения разреза, лигирования свища, дренирования клеевой трубкой и открытия свища с удовлетворительными результатами, которые описаны ниже.
I. Методы лечения.
1, без внешнего рта простой высокий анальный свищ вне анального края без разрыва рта, начальная точка свища в зубной линии, к стенке прямой кишки, может быть прямой вверх и вниз, но также из 6 точек, к одной стороне прямой кишки косое расширение вверх. Это наиболее распространенный тип высокого анального свища.
Процедура выполняется путем проведения наружного радиального разреза перпендикулярно анальному каналу в начале зубчатого свища, с наружным концом у анального края, и рассечения кожи внутри разреза. Небольшой изогнутый гемостат используется для тупого отделения мышечной ткани вокруг свища от зубчатой линии до свища. Подготовьте четыре шелковые проволоки № 10, свяжите один конец узлом, введите их в полость кишечника указательным пальцем сверху, состыкуйте их с гемостатическим пинцетом, которым предварительно прощупывали стенку кишечника, медленно откройте гемостатический пинцет и зажмите конец проволоки, отведите пинцет, чтобы ввести проволоку в свищ, вытяните ее из внутреннего отверстия, чтобы затянуть, и с силой завяжите. В свищ помещают латексную трубку с боковым отверстием и используют для ежедневного послеоперационного промывания гнойной полости.
Через семь дней после операции, если свищ не иссечен, лигатурную проволоку обрезают, а три шелковые нити 10-го калибра продолжают использовать, проводят через свищ по оставленному во время первой операции проводнику и прочно лигируют, и свищ полностью иссекается примерно через 3-5 дней, а лигатурная проволока отпадает сама собой.
2, имеется наружный устьевой простой высокий анальный свищ вне анального края с изъязвленным устьем, а наружное устье, внутреннее устье и высокий свищ в основном расположены по прямой линии.
Хирургический метод: Делают радиальный челнокообразный разрез вокруг наружного отверстия с анусом, продлевая наружный конец на 25px наружу к наружному отверстию, а внутренний конец — к анальному краю, и вырезают кожу внутри разреза. В наружное отверстие вводится зонд, и свищ рассекается вдоль зонда до зубчатой линии. Рану гемостатируют. Лечение высокого свища на внутреннем порту такое же, как и хирургический метод «простой высокий анальный свищ без внешнего порта».
3, сложный высокий анальный свищ с наружным устьем вне анального края видны более двух наружных устьев, или низкий изгиб свища, наружное и внутреннее устья не находятся в одной точке, то есть низкая часть сложного свища. Выше зубчатой линии — одиночный свищ.
По клиническим наблюдениям, 80% высоких анальных свищей обычно располагаются на 6:00 зубчатой линии в усеченном положении. Выберите ближайшее к внутреннему отверстию наружное отверстие, введите в него зонд, рассеките свищ вдоль зонда до внутреннего отверстия у зубчатой линии, создайте кожный край с обеих сторон разреза и остановите кровотечение. Другое наружное отверстие вновь открывают, а между двумя наружными отверстиями или между другим наружным отверстием и основным очаговым разрезом помещают латексную трубку или латексную полоску для дренирования свища, который обычно удаляют через 5-7 дней. При изогнутых свищах с одним наружным отверстием можно сделать челнокообразный разрез снаружи анального края в том же месте, что и внутреннее отверстие, и рассечь свищ до зубчатой линии, а между наружным отверстием и этим разрезом поместить латексную трубку или полоску для дренирования свища, который снова удаляется через 5-7 дней.
Лечение высокого свища такое же, как и хирургический метод «простой высокий анальный свищ без наружного отверстия».
4, высокий подковообразный свищ низкий свищ простой или сложный, есть более двух свищей над зубчатой линией, большая часть внутреннего устья в 6 точках зубчатой линии, свищ разделен на левую и правую стороны, чтобы расширить вперед и вверх. Этот тип свища можно пальпировать в виде полуаннулярной полоски в месте расположения ректального кольца.
Хирургический подход: ниже зубчатой линии (низкая часть свища) — простой, относящийся к подходу «простой высокий свищ с наружным отверстием», а ниже зубчатой линии (низкая часть свища) — сложный, относящийся к подходу «сложный высокий свищ с наружным отверстием». Одна сторона свища выше зубчатой линии (высокая свищевая часть) лечится по методу «простой высокий свищ без наружного отверстия». Метод лечения другой стороны в основном такой же, как и хирургический метод «простой высокий анальный свищ без наружного устья», но разница в том, что шелковую проволоку, установленную в свищ, временно не лигируют, берут ложный подвес и помещают в латексную трубку дренажа, а затем затягивают проволоку, лигированную после отсоединения одной стороны, и, наконец, иссекают эту сторону свища.
Во-вторых, так называемый анальный свищ высокой степени.
Это анальный свищ, расположенный выше плоскости аноректального кольца, и он считается самым сложным для лечения аноректальным заболеванием, поскольку затрагивает основную структуру ануса — аноректальное кольцо. В настоящее время существует два вида хирургического лечения: рассечение сфинктера и сохранение сфинктера.
Процедуры по сохранению сфинктера следующие
(1) Метод Coring-out: Метод Coring-out, созданный Парксом в 1961 году для лечения высоких анальных свищей, стал основой современной хирургии сохранения сфинктера. Метод основан на учении об инфекции анальной железы при образовании анального свища.
(2) Подвешивание плавающей нити: сначала разрезают инфицированный анальный синус по зубчатой линии, затем подвешивают нить для свища и сфинктера, но не затягивают ее, а только используют дренаж и стимуляцию инородного тела нитью для полного дренирования свища и воспалительной щели. Когда просвет и свищ заполняются грануляциями, сфинктер поворачивают или перевязывают резинкой, не удушая сфинктер, чтобы сохранить целостность сфинктера. Однако частота рецидивов при использовании метода виртуального подвешивания высока. Бьюкаман из больницы StMark сообщил, что они применили краткосрочный метод подвесного дренажа для лечения сложных анальных свищей с высокой частотой рецидивов через 6, 15 и 60 месяцев наблюдения. Уильямс провел лечение 14 случаев высоких анальных свищей с частотой рецидивов 14%.
(3) Эксцизионный слизистый лоскут: Агилар и др. первыми применили эксцизионный слизистый лоскут для лечения анальных свищей. Он использовал зонд для введения свища и разрезал кожу и слизистую оболочку анального канала до внутреннего отверстия. Конец анального канала ушивается, а наружная рана открывается для дренажа. Эффективность этой процедуры все еще остается спорной, и в некоторых исследованиях в последние годы сообщалось о высокой частоте рецидивов.
(4) Восстановление эндотрансплантата Biopatch: Jamshidi R, Scheeter WP выполнили восстановление свища с помощью биопластыря (мембранный материал млекопитающих) у 6 пациентов с открытыми травмами, и свищ был закрыт в 5 случаях. Таким образом, биологические пластыри были использованы для устранения дефекта внутреннего отверстия анальных свищей. Используя свойства биологических пластырей, они могут противодействовать кишечной гипертензии, предотвращать проникновение бактерий и инфекций в источник свища через внутреннее отверстие, закрывать и укреплять слабые места, действовать как наполнитель субстрата и как направляющая стента.
(5) Герметизация биопротеиновым гелем: Когда медицинский биопротеиновый гель вступает в контакт с раной свища, он может быстро образовать сгусток крови и эффективно заполнить и закрыть дефектный свищ. Он биосовместим, не имеет местной реакции на инородное тело и может быть поглощен тканями примерно за 2 недели без выделения из свища. Метод прост и легок в исполнении и представляет собой новый метод лечения высокого анального свища.
(6) Туннельное дренирование: Туннельное дренирование проводится с помощью зонда через наружный вход свища, проникая через внутренний и наружный вход и вводя в основной свищ 10 нитей медицинского шелка в зависимости от размера свища, при этом концы необходимо завязать узлом, чтобы шелк оставался свободным. Фистула вскрывалась, и в основной свищ вводилось 10 нитей медицинского шелка в зависимости от размера свища.
Стоит отметить, что операция сохранения сфинктера из-за сохранения сфинктера, поэтому трудно достичь проходимости дренажа, поэтому процент излечения ниже, большинство больниц в стране и за рубежом по-прежнему используют операцию рассечения сфинктера.
Стиль операции по рассечению сфинктера следующий.
(1) метод низкого разреза-высокого подвешивания: низкий свищевой тракт разрезается высоким свищевым трактом, сначала частично разрезается часть ниже кольца прямой кишки анального канала, часть выше кольца прямой кишки анального канала методом подвешивания. Метод низкого разреза-высокого подвешивания позволяет избежать боли при вскрытии всех тканей и имеет такие преимущества, как сокращение курса лечения, уменьшение рубцов и повреждений и сохранение хорошей функции.
(2) Частичное ушивание с разрезом и подвешиванием: После определения внутреннего отверстия, линии и количества свищей, ветви канала рассекаются, некротические ткани соскабливаются, стенка канала иссекается, выполняется полное ушивание, внутреннее отверстие рассекается, основная линия наполовину рассекается, и анальный канал подвешивается с помощью ректального кольца. Однако, поскольку канал глубже и натяжение швов высокое, может остаться мертвая полость и возникнуть вторичная инфекция.
(3) разрез и подвешивание открытым швом: удаляются только инфицированные анальные железы и синусы, а свищ, образованный инфекцией на верхнем конце, подслизисто расширяется, стенка свища разбирается, и свищ остается открытым для дренирования.
При комплексном анализе вышеуказанных двух видов операций сохранение сфинктера означает наличие рецидива, а разрыв сфинктера означает наличие анальной травмы.
Автор считает, что анальные свищи, особенно высокие анальные свищи, трудно поддаются лечению из-за изменчивости внутреннего отверстия, формы, распределения и количества свищей, взаимоотношений между свищом и сфинктером, а также проблемы ректального кольца. Поэтому лечение нельзя классифицировать только по принципу сохранения или не сохранения сфинктера. Необходимо минимизировать повреждение местных тканей аноректальной области и защитить нормальную анальную функцию при условии обеспечения лечебного эффекта в соответствии с конкретной ситуацией. Клинически, на основании наблюдения большого количества случаев, автор разделил анальные свищи высокой степени тяжести на четыре категории и предложил принцип лечения, заключающийся во вскрытии основных очагов и дренировании свищей, выбрав четыре основных метода: разрез, открытое размещение, лигирование и дренирование, которые используются отдельно или в комбинации в зависимости от различных условий с удовлетворительными результатами.
Основным очагом является не просто внутреннее отверстие, а внутреннее отверстие и сегмент свища, соединенный с ним; в случае свища низкой степени тяжести основным очагом является внутреннее отверстие плюс сегмент свища, соединенный с ним. В случае фистулы высокой степени тяжести основным фокусом является внутреннее отверстие плюс все фистулы высокой степени тяжести. Открытия — это не просто разрезы; низкие свищи могут быть разрезаны сразу, а высокие свищи могут быть открыты медленно, путем подвешивания или лигирования. Дренаж важен для заживления свищей, как при прямом разрезе, так и при медленном и открытом вскрытии, и требует использования конструкции разреза, латексных полосок и латексных трубок для обеспечения дренажа. Если эти две вещи будут выполнены, то проблем с заживлением свища не будет.
Низко расположенный разрез свища является распространенной практикой в лечении анальных свищей в стране и за рубежом, но при выполнении разреза следует обратить внимание на два момента.
(1) Если свищ открыт, его можно разрезать вдоль зонда, но если свищ не открыт, не следует сильно зондировать, чтобы не допустить образования ложного канала и отклонения разреза от свища. Это должно быть сделано вдоль рубцовых полос стенки свища или вдоль некротической ткани в свище.
(2) Если имеется несколько наружных отверстий или свищ изогнут, не весь свищ может быть иссечен, и часть свища оставляют открытой для защиты ануса от деформации. Концы открытого свища должны быть открыты для формирования контраорального дренажа, и для помощи в дренировании могут быть установлены латексные полоски или латексные трубки. Однако высокие свищи на зубчатой линии не следует оставлять открытыми, поскольку они не защищают функцию ануса и могут долго не заживать.
Преимущества подвешивания проволоки по сравнению с прямым разрезом неоспоримы, но я считаю, что все же есть два недостатка. Сильная боль и широкая рубцовая борозда. Постоянное удушение мышц и тканей стенки канала клеевой линией вызывает постоянную локальную боль и смещение ануса вниз, а второе и третье послеоперационное затягивание линии также вызывает сильную боль. Замена клеевой линии на шелковое лигирование может значительно уменьшить эту боль, и пациенты обычно испытывают боль только в течение 1-2 дней после операции. Кроме того, режущая поверхность шелковой проволоки меньше, чем у клеевой, поэтому ширина послеоперационной рубцовой борозды также относительно невелика.
Роль дренажа в лечении анальных свищей часто упускается из виду, а первопричиной многих застарелых свищей является неспособность решить проблему дренажа. Свищи высокого класса, даже если они подвешены, необходимо помещать в латексные трубки и ежедневно промывать, чтобы они могли расти по мере их иссечения. Латексные трубки должны использоваться внутри ануса, в то время как при свищах, расположенных открыто за пределами анального края, можно использовать латексные полоски или латексные нити, что позволяет уменьшить стимуляцию местных тканей латексными трубками и уменьшить боль.
Этот метод, основанный на традиционном методе подвешенной проволоки, позволяет выявлять и лечить свищи и сочетать несколько методов, дополняя сильные и слабые стороны друг друга, эффективно снижая частоту рецидивов и смягчая повреждения ануса, предоставляя новые идеи и подходы к лечению анальных свищей высокой степени.