Определение Кашель с симптомами, продолжающийся >4 недель, называется хроническим кашлем.
Этиология
I. Возрастные особенности
При клинической диагностике хронического кашля у детей следует в полной мере учитывать возраст, а распространенные причины хронического кашля у детей разного возраста различны.
II. Специфический кашель
Это относится к кашлю, сопровождающемуся другими симптомами или признаками, которые указывают на конкретную причину, т.е. кашель является симптомом одного из этих четко диагностированных заболеваний. Например, кашель с экспираторной одышкой, удлиненной экспираторной фазой при аускультации или крупом часто свидетельствует о патологии внутригрудных дыхательных путей, такой как трахеобронхит, астма, врожденные аномалии дыхательных путей (например, тенезмы трахеобронхов); кашель с одышкой, гипоксией или цианозом свидетельствует о воспалении легких; кашель с нарушениями роста, пестованием пальцев рук (ног) часто свидетельствует о тяжелых хронических заболеваниях легких и врожденных пороках сердца; кашель с Гнойная мокрота свидетельствует о воспалении легких и бронхоэктазах; кровохарканье говорит о тяжелой легочной инфекции, легочном сосудистом заболевании, легочном ферритинозе или бронхоэктазах.
Неспецифический кашель
Хронический кашель, при котором кашель является основным или единственным проявлением, а на рентгенограмме грудной клетки не видно никаких отклонений от нормы. Это основной клинический термин хронического кашля, также известный как «узкий хронический кашель». Причины неспецифического кашля у детей зависят от возраста и требуют тщательной систематической оценки, тщательного сбора анамнеза и физикального обследования.
1. инфекция дыхательных путей. Кашель и постинфекционный кашель: респираторные инфекции, вызванные многими патогенными микроорганизмами, такими как Mycobacterium pertussis, Mycobacterium tuberculosis, вирусы (особенно респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа и цитомегаловирус), Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia являются распространенными причинами хронического кашля у детей. Чаще всего он встречается у детей дошкольного возраста <5 лет.
2. Острые респираторные инфекции с симптомами кашля, продолжающиеся более 4 недель, можно считать постинфекционным кашлем. Механизм может заключаться в нарушении целостности эпителия дыхательных путей и/или сквамификации реснитчатого эпителия и/или персистирующем воспалении дыхательных путей с временной гиперреактивностью дыхательных путей. Клинические особенности и диагностические признаки постинфекционного кашля следующие.
(1) Недавняя история определенной респираторной инфекции.
(2) Кашель, который является раздражающе сухим или сопровождается небольшим количеством белой слизистой мокроты.
(3) Отсутствие отклонений на рентгенограммах грудной клетки.
(4) Нормальная легочная вентиляция.
(5) Кашель обычно проходит самостоятельно.
(6) Исключаются другие причины хронического кашля. Если кашель присутствует более 8 недель, следует рассмотреть другие диагнозы.
Кашлевой вариант астмы (КВА): КВА является распространенной причиной хронического кашля у детей, особенно у детей дошкольного и школьного возраста.
Клинические особенности и диагностические признаки CVA следующие.
(1) Постоянный кашель >4 недель, часто с приступами ночью и/или рано утром, усиливающийся при физической нагрузке, воздействии холодного воздуха и без клинических признаков инфекции или после длительного лечения антибиотиками.
(2) Диагностическое лечение бронхолитиками приводит к значительному облегчению симптомов кашля.
(3) Нормальная легочная вентиляция с тестами на возбуждение бронхов, свидетельствующими о гиперреактивности дыхательных путей.
(4) История аллергических заболеваний, включая аллергию на лекарства, и положительная семейная история аллергических заболеваний. Положительный тест на аллергены может помочь в постановке диагноза.
(5) Исключение других заболеваний, вызывающих хронический кашель.
3. синдром кашля верхних дыхательных путей (СКСВП): различные риниты (аллергические и неаллергические), синуситы, хронический фарингит, хронический тонзиллит, носовые полипы, гипертрофия аденоидов и другие заболевания верхних дыхательных путей могут вызывать хронический кашель, ранее диагностированный как постназальный дренажный синдром (ПНДС). ACPP рекомендует название синдром кашля верхних дыхательных путей (СКВП) для замены НПД.
Клинические особенности и диагностические признаки UACS следующие.
(1) Хронический кашель с мокротой или без нее, кашель усиливается рано утром или при перемене положения, часто сопровождается заложенностью носа, насморком, сухостью в горле с ощущением инородного тела, повторным прочищением горла, ощущением прилипания слизи к задней стенке глотки, некоторые дети жалуются на головную боль, головокружение и низкую температуру.
(2) При осмотре области пазухи могут наблюдаться давящая боль, желтовато-белые выделения из отверстия пазухи, явная гиперплазия фолликулов в задней стенке глотки, булыжникоподобное, а иногда слизеподобное прилипание к задней стенке глотки.
(3) Эффективно целенаправленное лечение, например, антигистаминные препараты и антагонисты лейкотриеновых рецепторов, а также назальные глюкокортикоиды.
(4) В случаях синусита рентгенограмма пазух или компьютерная томография могут показать соответствующие изменения.
4. гастроэзофагеальный рефлюксный кашель (ГЭРК): ГЭР является физиологическим явлением в младенчестве и раннем детстве. Частота встречаемости ГЭР у здоровых младенцев составляет от 40% до 65%, с пиком в возрасте 1-4 месяцев, и в основном спонтанно разрешается к 1 году. ГЭРБ становится заболеванием, когда она вызывает симптомы и/или связана с дисфункцией желудочно-пищеводного тракта, а распространенность ГЭР у детей составляет примерно 15%. Последнее исследование показало, что только 4 из 49 детей с хроническим кашлем имели ГЭР (8,2%), в то время как результаты исследования Zhao Shunying и др. показали, что только 1 из 50 случаев хронического кашля имел ГЭР, поэтому нет убедительных доказательств того, что ГЭР является распространенной причиной хронического кашля у детей в Китае [E/B].
5. Клинические особенности и диагностические признаки ГЭРК следующие.
(1) пароксизмальный кашель, сильный справа, возникающий преимущественно ночью.
(2) Симптомы в основном появляются после еды и питья, и кормление затруднено. (2) У некоторых детей наблюдается дискомфорт в эпигастральной или подчревной области, чувство жжения в ретростернальной области, боль в груди и боль в горле.
(3) Помимо кашля, у младенца может возникнуть асфиксия, брадикардия и искривление спины.
(4) Это может привести к застою или задержке роста ребенка.
6. эозинофильный бронхит (ЭБ): впервые об ЭБ сообщил Gibso в 1989 году, а недавнее проспективное исследование показало, что на ЭБ приходится 13,5% случаев хронического кашля у взрослых. ЭБ считается важной причиной хронического кашля у взрослых, но его частота у детей неясна [E/B].
Клинические особенности и диагностические признаки ЭБ следующие.
(1) хронический раздражающий кашель.
(2) Нормальная рентгенограмма грудной клетки.
(3) Нормальная легочная вентиляция без гиперреактивности дыхательных путей.
(4) Относительный процент эозинофилов в мокроте > 3%; (5) Эффективная пероральная или ингаляционная терапия глюкокортикоидами.
7. врожденные нарушения дыхания: в основном наблюдаются у младенцев и маленьких детей, особенно в возрасте до 1 года. К ним относятся врожденная трахеопищеводная фистула, врожденная сосудистая мальформация, сдавливающая дыхательные пути, размягчение и/или стеноз ларинготрахеобронхиального дерева, бронхолегочные кисты, дискинезия цилиарного тела, опухоли средостения и т.д. Исследование Gormley показало, что 75% детей с размягчением трахеи (второе место после врожденной сосудистой мальформации) страдают постоянным кашлем, механизм которого может быть связан с размягчением трахеи, затрудняющим отток секрета, и воспалительным повреждением терминальных бронхов. Это заболевание часто ошибочно диагностируется как астма. Это состояние часто ошибочно диагностируется как астма.
8. Психогенный кашель: ACCP рекомендует диагностировать психогенный кашель у детей только в том случае, если исключены судорожные расстройства и кашель улучшается при поведенческих вмешательствах или психологическом лечении; особенности кашля только предполагают психогенный кашель, но не диагностируют его [E/B].
Клинические особенности и диагностические признаки психогенного кашля следующие.
(1) Чаще встречается у детей старшего возраста.
(2) Преимущественно дневной кашель, который исчезает при концентрации внимания на каком-либо событии или во время ночного отдыха.
(3) Он часто сопровождается симптомами тревоги.
(4) Отсутствие органических заболеваний и других причин хронического кашля.
9. другие этиологии.
(1) Аспирация инородного тела: кашель является наиболее распространенным симптомом после аспирации инородного тела из дыхательных путей. Аспирация инородного тела является важной причиной хронического кашля у детей, особенно в возрасте 1-3 лет. Исследования показали, что у 70% пациентов с аспирацией инородных тел наблюдается кашель, а также другие симптомы, такие как ослабление дыхания, хрипы и приступы удушья. Кашель обычно проявляется в виде сильного пароксизмального удушливого кашля, или он может быть просто хроническим кашлем с обструктивной эмфиземой или ателектазом, и после попадания инородного тела в область ниже мелких бронхов кашель может отсутствовать, т.е. так называемая «зона молчания».
(2) Кашель, вызванный лекарствами: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) реже используются у детей, но у некоторых детей с почечной гипертензией кашель может быть вызван применением ИАПФ, таких как каптоприл. Кашель, вызванный АПФ, обычно проявляется как хронический, постоянный сухой кашель, который усиливается ночью или в положении лежа, и может значительно уменьшиться или даже исчезнуть через 3-7 дней после прекращения приема препарата.
(3) Отогенный кашель: 2-4% населения имеют блуждающую ветвь (нерв Арнольда). В этой группе хронический кашель вызван раздражением блуждающего нерва при заболевании среднего уха. Отогенный кашель — редкая причина хронического кашля у детей.
Диагностика хронического кашля у детей и его процесс
Диагностические инструменты
1. история болезни и физикальное обследование: возьмите подробный анамнез, чтобы выявить как можно больше физических, химических и биологических причин хронического кашля, что важно для диагностики причины. Обратите внимание на характер кашля, например, лающий, гусиный, прерывистый или пароксизмальный, а также на отягчающие факторы кашля и сопутствующие ему симптомы. При хроническом кашле с мокротой следует обратить внимание на наличие бронхоэктазов и основных заболеваний, таких как муковисцидоз и иммунодефицитные заболевания. Физическое обследование легких и сердца на предмет цианоза ногтевого ложа, пестиков и ступок на пальцах и т.д.
пальцы пестика и ступки и т.д. Оцените рост и развитие ребенка, частоту дыхания и наличие деформаций грудной клетки.
2. дополнительные обследования.
(1) Рентгенологическое исследование: у детей с хроническим кашлем следует проводить обычную рентгенографию грудной клетки, а решение о следующем диагностическом лечении или обследовании должно приниматься на основании того, нормальна или нет рентгенограмма грудной клетки. Кавитацию проводят при подозрении на синусит или рекомендуют посетить оториноларингологическое отделение для дальнейшей консультации. КТ грудной клетки помогает обнаружить мелкие и средние поражения в средостении, илеарных лимфатических узлах и легочных полях, а КТ высокого разрешения помогает диагностировать атипичный бронхоэктаз, легочную интертригинозную болезнь и т.д. КТ синусов, показывающая утолщение слизистой оболочки носа >4 мм или плоские или слабые помутнения в полости синуса, является характерным изменением для синусита. КТ и МРТ пазух является незаменимым диагностическим инструментом, но не должна включаться в качестве рутинного теста и может проводиться по усмотрению врача в зависимости от состояния. Результаты также следует интерпретировать с осторожностью у детей, особенно в возрасте до 1 года, поскольку пазухи развиты недостаточно хорошо (гайморовы и перегородчатые пазухи присутствуют при рождении, но маленькие, лобные и птеригоидные пазухи появляются только в возрасте 5-6 лет), а структура нечеткая, поэтому одна лишь визуализация может легко привести к гипердиагностике «синусита».
(2) Функция легких: У детей старше 5 лет следует регулярно проводить вентиляцию легких. При необходимости можно провести тест на бронходилатацию или тест на возбуждение бронхов, чтобы помочь в диагностике астмы (включая CVA) и отличить ее от ЭБ, основываясь на показателе экспираторного объема за одну секунду (FEVl).
(3) Бронхоскопия (фиброоптическая бронхоскопия, жесткая бронхоскопия и т.д.): бронхоскопия показана в случаях хронического кашля, вызванного подозрением на пороки развития дыхательных путей, инородные тела (включая эндогенные инородные тела дыхательных путей и пробки в мокроте), а также при необходимости проведения антиконтаминационного патогенного микробиологического исследования.
(4) Цитология мокроты или бронхоальвеолярной лаважной жидкости и выделение культуры патогенных микроорганизмов: позволяет уточнить или предположить возбудителей инфекций дыхательных путей, а при повышенном уровне эозинофилов является основным показателем для диагностики аллергических воспалительных состояний, таких как ЭБ.
(5) Другие: кожный тест PPD, анализ на общий IgE и специфический IgE в сыворотке крови, кожный тест (SPT), 24-часовой мониторинг рН пищевода, тест на люминальный импеданс пищевода и т.д. В отличие от этого, диагностическая ценность измерения оксида азота в выдыхаемом воздухе, трахеобронхиальной биопсии и теста на чувствительность кашлевых рецепторов для диагностики хронического кашля у детей
Ценность этих тестов неопределенна.
II. Диагностические процедуры
Педиатры должны знать, что хронический кашель — это только симптом и что в клинической практике важно выявить причину хронического кашля, насколько это возможно. Диагностическая процедура должна варьироваться от простого к сложному, от распространенных до редких состояний. Диагностическое лечение способствует постановке диагноза хронического кашля у детей и основывается на принципах UACS, CVA и GERC в порядке UACS, CVA и GERC, когда нет четкого указания на причину [E/B].
Лечение
Принцип лечения хронического кашля у детей заключается в выявлении причины и лечении этой причины [E/A]. Если причина неизвестна, может быть назначено эмпирическое симптоматическое лечение с целью достижения эффективного контроля; если кашель не проходит после лечения, следует провести повторное обследование. ACCP рекомендует учитывать ожидания родителей при лечении неспецифического хронического кашля у детей [E/B], подчеркивая важность последующего наблюдения и повторной оценки после лечения, т.е. наблюдать, ждать и пересматривать.
I. Медикаментозная терапия
1. Отхаркивающие средства: Если хронический кашель сопровождается мокротой, принцип должен заключаться в отхаркивании мокроты, а не просто в прекращении кашля, так как это может усугубить или привести к обструкции дыхательных путей; можно использовать N-ацетилцистеин, гидрохлорид аминоглицерина, эфир гваякола глицерина, масло мирта и травяные отхаркивающие средства [E/B].
2. Антигистаминные препараты: антагонисты рецепторов H1, такие как хлорфенирамин, лоратадин и цетиризин, могут быть использованы для лечения UACS.
3. Антимикробные препараты: Антимикробные препараты могут быть рассмотрены у людей с хроническим кашлем, который явно инфицирован бактериями или возбудителями Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia. Макролидные антибиотики, включая эритромицин, азитромицин и кларитромицин, могут быть выбраны при инфекциях Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia. При других патогенных инфекциях, если после первоначального эмпирического лечения требуется корректировка антибиотиков, их следует выбирать в соответствии с результатами тестов на чувствительность к препаратам.
4. астма и противовоспалительные препараты: включая глюкокортикоиды, β2-агонисты, М-блокаторы, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, теофиллин и другие препараты. В основном они используются для целенаправленного лечения ХВА, ЭБ, аллергического ринита и т.д. Повторная оценка глюкокортикоидной терапии проводится через 2-4 недели [ B]. Постинфекционный кашель обычно проходит самостоятельно. При тяжелых симптомах можно рассмотреть возможность краткосрочного применения ингаляционных или пероральных глюкокортикоидов, антагонистов лейкотриеновых рецепторов или блокаторов М-рецепторов.
5. желудочно-кишечные препараты: антагонисты H2-рецепторов, такие как циметидин, и гастропрокинетические средства, такие как домперидон [E/B]. Опыт применения ингибиторов протонной помпы у детей недостаточен.
6. препараты, подавляющие кашель: применение препаратов, подавляющих кашель, не рекомендуется при хроническом кашле, особенно до выяснения причины, а использование этого класса препаратов связано с заболеваемостью и смертностью от ряда заболеваний. Американская академия педиатрии предупреждает, что кодеин противопоказан при лечении всех видов кашля [A]. Седативный эффект прометазина (финастерида) может ввести родителей в заблуждение, заставляя их применять препарат для уменьшения суетливости ребенка, игнорируя при этом побочные эффекты препарата, включая раздражительность, галлюцинации, аномальный мышечный тонус и даже апноэ и внезапную смерть младенца. Неблагоприятные эффекты проявляются у младенцев, в связи с чем ВОЗ предупредила, что прометазин противопоказан детям до 2 лет и запрещен в качестве средства, подавляющего кашель [A]. Кокрановский обзор симптоматических препаратов при коклюше также не отметил значительной пользы от применения дифенгидрамина [E/A].
II. Нефармакологическое лечение
Устраните или избегайте факторов, провоцирующих или усугубляющих кашель.
1. избегайте воздействия аллергенов, холода и курения [ B].
2. орошение носа, дополнительно деконгестанты при синусите
3. изменение положения тела, изменение характера пищи, небольшие и частые приемы пищи и т.д. эффективны для ГЭРК
4, инородные тела в дыхательных путях должны быть оперативно удалены.
5. лучшее лечение кашля, вызванного лекарственными препаратами, — прекратить прием препарата.
6. при психогенном кашле может проводиться психологическая терапия.
7. своевременная вакцинация против респираторных инфекций и инфекций дыхательных путей.