Развивающаяся дисплазия тазобедренного сустава включает в себя группу родственных заболеваний: нестабильность тазобедренного сустава, подвывих, вывих и дисплазия вертлужной впадины. Многие пациенты ведут себя нормально в детстве и постепенно развивают подвывих по мере взросления. В этот момент, если не лечить, у некоторых пациентов развивается полный подвывих, за которым часто следует остеоартрит тазобедренного сустава (OAH) в среднем возрасте, который проявляется в виде боли и хромоты после нагрузок и дальних поездок, причем пациенты часто начинают испытывать боль в возрасте 30 лет. Молодые, болезненные симптомы остаются терпимыми. Как это лечить — более проблематично, и долгосрочные результаты хирургического вмешательства нуждаются в дальнейшем наблюдении и подтверждении. Болезнь быстро прогрессирует, боль сильная, и в тяжелых случаях пациент теряет трудоспособность. Консервативное лечение в этом случае часто оказывается безуспешным.
Ацетабулярная дисплазия, вторичная по отношению к остеоартриту тазобедренного сустава, является распространенным заболеванием, в основном вызванным несвоевременным лечением в молодом возрасте. При своевременном обнаружении проблемы в молодом возрасте и раннем применении различных остеотомий таза и проксимального отдела бедренной кости некоторым пациентам удается избежать или отсрочить наступление остеоартрита на более поздней стадии. Больной сустав у пациентов с дисплазией тазобедренного сустава может иметь множество анатомических аномалий. Она может варьироваться от легкого подвывиха до полного вывиха, когда головка бедренной кости полностью выходит из контакта с вертлужной впадиной. В целом, процедура тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациента с подвывихом бедра не сильно отличается от обычного первичного тотального эндопротезирования и не является очень сложной. Однако в случае полного вывиха тазобедренного сустава со смещением головки бедра кверху операция значительно сложнее, и частота послеоперационных осложнений также выше.
I. Метод классификации
Большинство методов оценки дисплазии тазобедренного сустава основаны на степени смещения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины. Три распространенных метода градации — это метод Хартофилакидиса, метод Эфтехара и метод Кроу. Метод Кроу наиболее часто используется в клинической практике и является хорошим ориентиром для предоперационного планирования и определения хирургических осложнений в операционном периоде.
1. Тип Кроу I: степень вывиха бедра составляет менее 50%. Симптомы появляются поздно, в основном в возрасте 50-60 лет.
2.Кроу тип II: степень вывиха составляет 50%-75%, обычно обе нижние конечности равны по длине и костный резерв хороший.
3. Тип Кроу III: степень вывиха составляет 75%-100%. Пациенты с типом Кроу II и III имеют раннее начало вторичных артритических симптомов, в основном в возрасте от 30 до 40 лет. После появления артритных симптомов болезнь, как правило, прогрессирует быстрее.
Кроу тип IV: безопасный вывих. Однако бедро может хорошо двигаться (псевдоартроз), а местные болевые симптомы не выражены, особенно у пациентов с поражением обоих бедер. Пациенты с вертлужной впадиной, как правило, рано проявляют клинические симптомы и имеют плохой прогноз.
II. Анатомические изменения
Дисплазия тазобедренного сустава вызывает разнообразные локальные деформации, которые представляют много трудностей для хирургического исправления. Эти структурные аномалии включают уменьшенную и деформированную головку бедра и укороченную шейку бедра с различной степенью деформации абдукции и антеверсии. Большой трохантер имеет небольшие размеры и значительно смещен кзади. Медуллярная полость бедренной кости узкая, иногда всего около 1,5 см в диаметре на 2 см ниже малого трохантера. Проксимальная треть бедренной кости согнута вперед. Степень антеверсии шейки бедра сильно варьируется у разных людей и может достигать 90 градусов в тяжелых случаях, но прямой корреляции между величиной этого угла и тяжестью заболевания нет. Скручивание происходит в основном между меньшим трохантером и перешейком бедренной кости. Истинная вертлужная впадина обычно поверхностная, с тонкой передней стенкой, толстой задней стенкой и узким передне-задним диаметром. Капсула сустава гипертрофирована и растянута, а ее нижняя часть может прилегать к стенке таза, препятствуя вхождению вывихнутой головки бедренной кости в истинную вертлужную впадину. Верхний край истинной вертлужной впадины скошен из-за износа головки бедренной кости, с потерей костной ткани и склерозом. В случаях вывиха и смещения головки бедренной кости вверх может также наблюдаться сочетание функционального укорочения мышц-аддукторов и подколенных сухожилий, илеопсоаса и четырехглавой мышцы, что делает операцию неудобной.
В случаях полного одностороннего вывиха бедра обычно наблюдается сочетание бокового углубления позвоночника и ипсилатеральной деформации колена. Кроме того, смещение головки бедра вверх приводит к тому, что абдукторы бедра, которые обычно направлены наружу и вниз, становятся горизонтальными, действуя как апикальный блок псевдобедра, анатомическое изменение, которое, если его не понять интраоперационно, может легко привести к местной неправильной травме. Смещение головки бедра вверх сопровождается соответствующим изменением положения периферических нейроваскуляров бедра, в частности глубокой бедренной артерии и бедренного нерва. Бедренный нерв может отклониться от своего нормального нисходящего латерального пути и пойти выше и латеральнее, кроме как позади таза. Глубокая бедренная артерия может появиться под вертлужным ободком, который обычно препятствует прохождению крупных сосудов. У пациентов с тяжелой вертлужной дисплазией такие повреждения сосудисто-нервных образований не являются редкостью и поэтому требуют значительного внимания со стороны хирурга.
В дополнение к анатомическим изменениям, вызванным самим заболеванием, предшествующая местная хирургия также вызывает некоторые изменения анатомии. Угол CE является важным рентгенографическим показателем степени дисплазии вертлужной впадины. Угол между двумя линиями — это угол CE, который обычно составляет 25 градусов или более. Если угол составляет менее 20 градусов, это считается тяжелой вертлужной дисплазией.
III. Показания
Тотальная артропластика тазобедренного сустава должна рассматриваться только при наличии сильной боли и дисфункции сустава, когда пациент не может выполнять основные виды повседневной деятельности. Хирург должен знать о сложности артропластики у пациентов с дисплазией вертлужной впадины и высокой частоте послеоперационных осложнений, а также строго контролировать показания к операции. Пациенты должны быть проинформированы о том, что эндопротезирование тазобедренного сустава при дисплазии тазобедренного сустава сопряжено со значительными рисками, особенно у молодых пациентов, которым требуется высокий уровень активности после операции. Простое исправление хромоты, восстановление эквинуса нижней конечности или просто отказ от опоры на трость не являются достаточным основанием для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. У молодых пациентов можно использовать различные консервативные методы лечения, включая снижение нагрузки, прием противовоспалительных препаратов, отдых и физиотерапию, чтобы отсрочить искусственное эндопротезирование тазобедренного сустава, а проксимальная остеотомия бедренной кости вокруг вертлужной впадины также может быть эффективна для улучшения функции и уменьшения симптомов.
Следует отметить, что большинство пациентов с двусторонним вывихом бедра, несмотря на значительное раскачивание тела при ходьбе, обычно имеют мало симптомов локализованной боли в суставе и не нуждаются в костылях или трости, а функция сустава в значительной степени соответствует потребностям повседневной жизни. У таких пациентов простые нарушения походки не являются показанием к операции.
IV. Предоперационная подготовка и выбор протеза
Сюда входят обычные передне-задние, боковые и косые виды таза, а также, при необходимости, компьютерная томография, чтобы уточнить глубину вертлужной впадины, ее размер, состояние костной ткани, антеверсию бедренной кости и шейки бедра, ширину костномозговой полости и размер головки и шейки бедра, чтобы направить сокращение и помочь в выборе протеза. В связи с широкой индивидуальной вариабельностью степени патологии тазобедренного сустава требуется адекватная предоперационная подготовка протеза.
Со стороны вертлужной впадины важно определить, есть ли дефект кости в истинной вертлужной впадине и имеется ли адекватное костное ложе для поддержки протеза. Если костное ложе истинной вертлужной впадины может покрыть менее 30% площади поверхности протеза, для компенсации потребуется костная пластика, специальные вертлужные вставки или смещение вертлужной впадины вверх. Для улучшения покрытия костного ложа вертлужного протеза часто используется вертлужный протез небольшого размера, например, диаметром 50 мм или меньше, поэтому соответствующая маленькая головка диаметром 22 мм должна быть подготовлена до операции, чтобы обеспечить достаточную толщину полиэтиленового покрытия вертлужной впадины. Ацетабулярные протезы обычно фиксируются с помощью бесцементной фиксации.
Существует три основные проблемы на латеральной стороне бедра, а именно: переходная антеверсия, медуллярный стеноз и укорочение бедра. Обычно вертлужный протез фиксируется с помощью бесцементной фиксации, а бедренный протез может быть основан на возрасте пациента, уровне активности, состоянии кости и в соответствии с личными предпочтениями оператора. В нашей клинической практике чаще используются несцементированные протезы, особенно у пациентов, которым также требуется остеотомия проксимального отдела бедренной кости. В дополнение к обычным протезам рекомендуется иметь в наличии комбинацию протезов для удовлетворения потребностей в различных ситуациях, возникающих во время операции.
У пациентов с неравными нижними конечностями необходимо оценить, связано ли расхождение с внесуставными факторами, такими как наклон таза, деформация позвоночника и т.д., помимо самого тазобедренного сустава (например, вывих головки бедра вверх), чтобы можно было точно рассчитать фактическое укорочение нижней конечности. Анатомия DDH характеризуется неглубокой вертлужной впадиной с тонкой передней стенкой и толстой задней стенкой, сопровождающейся избыточным ростом кости. В частности, у пациентов Crowe III и IV вертлужная впадина большая и развивается в косом ряду; у IV истинная вертлужная впадина маленькая и иногда не может вместить новую вертлужную впадину; кроме того, наблюдается большой угол антеверсии бедренного компонента. У тяжелых пациентов (типы III и IV) при проведении ацетабулопластики необходимо удалить всю капсулу сустава, тщательно обнажить большие и мелкие псевдорозетки и менее развитую истинную розетку, искать истинную поперечную вертлужную связку как нижний край формирующегося дна розетки, вертлужный напильник располагается под углом 45° к пациенту, направленный на 10° в сторону крестца для углубления дна розетки, а поскольку передняя стенка розетки тонкая, а задняя — толстая, сила направлена назад, чтобы передняя стенка сохранила как можно больше костное ложе. Для предотвращения послеоперационного вывиха сустава протез должен быть установлен в положение истинной впадины, насколько это возможно. Поскольку у пациентов с передним расположением тазобедренного сустава бедренная кость часто ротируется кнаружи, при фиксации протеза бедренного стержня костный файл должен быть всегда направлен в сторону медиального мыщелка бедренной кости, чтобы предотвратить вывих из-за повышенной антеверсии. Следует использовать вертлужные протезы меньшего размера, особенно у пациентов III и IV типов, поскольку истинная впадина мала, а костное ложе имеет мало кости, поэтому использование слишком большого вертлужного напильника может привести к потере окружающей кости для фиксации вертлужного протеза или увеличению объема костной пластики. Bolder et al. сообщили о хороших клинических результатах у пациентов без интраоперационной костной пластики при сравнении пациентов с вертлужными имплантатами и без них; напротив, у пациентов с большой костной пластикой не было удовлетворительных клинических результатов.