Изучить хирургические методы снижения осложнений после низкого прямокишечного двойного анастомоза. Методы: С февраля 2010 года по июнь 2014 года в отделении общей хирургии Первого аффилированного госпиталя Университета Сухоу был проведен ретроспективный анализ клинических данных 56 пациентов с раком прямой кишки низкой и средней степени тяжести, которым был выполнен лапароскопический низкий прямой двойной анастомоз во время радикального лечения рака прямой кишки (группа наблюдения), и 64 пациентов с раком прямой кишки низкой и средней степени тяжести, которым был выполнен лапароскопический низкий прямой двойной анастомоз во время радикального лечения рака прямой кишки (контрольная группа), были сравнены и изучены. Пары пола, возраста, размера опухоли, расстояния нижнего края от зубчатой линии и стадии опухоли сопоставлялись по очереди.
В группе наблюдения дистальный конец прямой кишки был рассечен и закрыт в вертикальном направлении вместо горизонтального; кишечно-прямокишечный анастомоз был выполнен способом «конец-угол» для удаления угловой части дистального конца прямой кишки на линии закрытия; нижняя угловая часть конца закрытия была удалена с помощью сосудистого зажима; и единственная часть прямой кишки, которая образовалась после двойного анастомоза, была укреплена рассасывающимися швами. Т-образное пересечение линий скрепок («опасный треугольник») закрывалось рассасывающимися швами. В контрольной группе лапароскопический низкий ректальный двойной анастомоз был выполнен обычным способом, без какой-либо обработки двух углов дистального закрытого конца прямой кишки и двух «опасных треугольников» двойного анастомоза. Результаты: общие клинические данные двух групп статистически не отличались (P>0,05) и были сопоставимы. Не было существенной разницы в интраоперационном кровотечении, послеоперационном дренаже, послеоперационном анастомотическом кровотечении, времени анальной вентиляции и пребывании в больнице между двумя группами (P>0,05).
Существенные различия (P<0,05)< span=""> наблюдались в операционном времени, количестве послеоперационных анастомотических свищей, количестве опорожнений кишечника, послеанальной неотложности и послеоперационных повторных свищах. Заключение: Модифицированный низкий ректальный двойной анастомоз, выполненный в данном исследовании, значительно снизил частоту возникновения послеоперационного анастомотического свища и таких осложнений, как «синдром передней резекции прямой кишки после анастомоза». Метод двойного сшивания (DST) [1] значительно улучшил показатели сохранения ануса после радикальной операции у пациентов с раком прямой кишки низкой и средней степени тяжести [2] и значительно улучшил качество жизни пациентов после операции, но послеоперационные осложнения, такие как послеоперационная анастомотическая фистула [3] и «синдром после аноректальной резекции» [4] все еще остаются проблемой. Однако послеоперационные осложнения, такие как послеоперационный анастомотический свищ [3] и «постанастомотический синдром низкой резекции прямой кишки» [4], все еще являются серьезной клинической проблемой, поэтому мы разработали и внедрили модифицированный метод двойного анастомоза низкой прямой кишки путем удаления двух углов дистального закрытого конца прямой кишки и укрепления «Т»-образного пересечения линии скрепок (опасный треугольник) во время лапароскопического двойного анастомоза низкой прямой кишки. Клинические результаты были хорошими и представлены следующим образом.
1. информация и методы
1.1 Общая информация
Из 120 пациентов с раком прямой кишки низкой и средней степени тяжести, поступивших в наше отделение и прошедших радикальную операцию Диксона с февраля 2010 года по июнь 2014 года, 56 пациентов (группа наблюдения), 38 мужчин и 18 женщин, были отобраны для выполнения модифицированного двойного анастомоза нижней части прямой кишки под контролем лапароскопии; возраст варьировал от 34 до 88 лет, средний возраст 60,5 лет; нижний край опухоли был ≥ 5 см от зубчатой линии. Стадия TNM: 30 случаев I+II стадии, 26 случаев III стадии. В этот же период 64 пациентам (контрольная группа) был выполнен обычный ректальный низкоуровневый двойной анастомоз при лапароскопии, включая 38 мужчин и 26 женщин; возраст варьировался от 31 до 80 лет, средний возраст 59,5 лет; нижний край опухоли был ≥5 см от зубчатой линии в 18 случаях и <5 см в 46 случаях; гистологические типы: 9 случаев высокодифференцированной аденокарциномы, 38 случаев умеренно дифференцированной аденокарциномы, 14 случаев низкодифференцированной аденокарциномы и 3 случая других патологических типов; послеоперационный период. Стадия TNM: 35 случаев на стадии I+II, 29 случаев на стадии III. 1.2 Хирургический подход Все случаи в данном исследовании были пролечены лапароскопически путем тотального мезоретального иссечения (ТМЭ), а радикальная резекция рака прямой кишки была выполнена под лапароскопией. Циркулярный анастомоз вводится в дистальный отдел прямой кишки через задний проход, а верхушка верхнего угла дистальной линии закрытия прямой кишки предварительно рассекается ультразвуковым ножом, при этом центральный стержень выступает из этого разреза, см. рис. 2. Анастомоз "конец-угол" завершается соединением с держателем колышка и стрельбой, тем самым непосредственно удаляя верхний угол дистальной линии ректального закрытия. Нижний угол этого края закрытия зажимается сосудистым зажимом, см. рис. 3. Одно из "Т"-образных пересечений линии скрепок, образовавшихся после вышеуказанного энтеро-кишечного анастомоза "конец-угол", укрепляется рассасывающимся швом 3-0 ("треугольник опасности"). "В контрольной группе дистальный отдел прямой кишки закрывали путем горизонтального разреза обычным способом, центральный стержень поворачивали из средней части линии закрытия дистального отдела прямой кишки (избегая линии скрепок, чтобы избежать разрыва линии закрытия дистального отдела прямой кишки), и выполняли анастомоз кишка-кишка "конец в конец". 1.3 Статистический анализ Все данные были проанализированы статистически с помощью программного обеспечения SPSS17.0. t-тест использовался для нормального распределения данных измерений, а тест ранговой суммы - для перекошенного распределения; тест хи-квадрат использовался для подсчета данных, и P<0,05< span=""> считался статистически значимым.
2. Результаты
Летальных случаев в обеих группах не было. Не было статистически значимых различий между двумя группами по полу, возрасту, расположению опухоли, гистологическому типу, стадии TNM и другим общим клиническим данным (P>0,05), которые были сопоставимы, см. таблицу 1. Между двумя группами были значительные различия по времени, затраченному на операцию (211,18±90,55 против 173,82±57,43, P=0,010) и количеству послеоперационных опорожнений кишечника (1,98±1,05 против 2,65±1,08, P=0,001). Послеоперационные анастомотические осложнения были значительно ниже в группе наблюдения (1,8% против 12,3%, P=0,030), в группе наблюдения (3,6% против 13,8%, P=0,047) и в контрольной группе (0% против 10,7%, P=0,031), а послеоперационный анастомотический свищ (3,6% против 13,8%, P=0,047) и послеоперационный реоперационный свищ (0% против 10,7%, P=0,031) были значительно ниже в контрольной группе. Разница в послеоперационном анастомотическом кровотечении (1,8% против 4,6%, P=0,734) не была статистически значимой между двумя группами, см. таблицу 3.
3. Обсуждение
Хотя техника низкого прямокишечного двойного анастомоза привела к значительному увеличению частоты сохранения ануса у пациентов с низким и средним раком прямой кишки, послеоперационная анастомотическая фистула все еще неизбежна, и частота ее возникновения, по общим данным, составляет 4%-20% в стране и за рубежом [5]. В дополнение к признанным в настоящее время причинам кровотока анастомотической кишечной трубки и натяжения анастомоза, автор считает, что два угла дистального закрытого конца двойного анастомоза, несомненно, являются двумя важными скрытыми опасностями, так как повреждения, вызванные выдавливанием тканей кишечной трубки после разрезания и закрытия, относительно больше (кишечная трубка складывается назад и накладывается здесь), поэтому структура тканей на концах двух углов относительно слабая, что неизбежно является важной анатомической и гистологической основой для послеоперационного свища Это является важной анатомической и гистологической основой послеоперационных свищей [6]. Имеются сообщения о наложении швов для укрепления двух углов [7]; также были проведены исследования, в которых два угла втягивались в анастомотический «скрепочный отдел» для энтеро-энтерального анастомоза, не оставляя углов после анастомоза [8]. Однако больше исследований об углах смыкания культи сообщается в контексте «дивертикулита» [9], тогда как их анатомическая и гистологическая значимость в развитии свищей после низкого прямокишечного двойного анастомоза встречается редко. Точное расположение фистулы после низкого прямокишечного двойного анастомоза также редко сообщалось или изучалось.
Две другие точки, где возможно возникновение свищей, находятся в «Т»-образном пересечении двух линий скрепок, образованных после обычного двойного анастомоза прямой кишки («треугольник опасности») [10], который является областью скрытого дефицита тканей, что является хорошим кандидатом для образования свища. Неизбежно, что именно эта область скрытого дефицита тканей становится излюбленным местом для образования свища. Хотя многие ученые отмечали его опасность и называли его «треугольником опасности», и многие упоминали и укрепляли анастомоз швами, точных описаний двух «треугольников опасности» с укрепленными швами нет [11]. Не было найдено исследований, в которых бы конкретно рассматривались обе эти области уязвимости при низком прямокишечном двойном анастомотическом свище.
Профилактическое управление этими двумя зонами риска также редко встречается в клинической практике. Причины этого включают в себя зависимость от инструментов, уверенность и удачу хирурга, но неоспоримой причиной является то, что в этих двух зонах риска трудно оперировать. Поэтому важно рассмотреть вопрос о том, как легко и надежно устранить эти две зоны риска и уменьшить количество осложнений после низкого прямокишечного двойного анастомоза.
В последние годы «постректальный синдром низкой передней резекции» [12] привлекает все больше внимания со стороны практикующих врачей. Существующие исследования показывают, что анатомическая основа этого синдрома обусловлена дивертикулярным эффектом и воспалением двух углов культи дистального замыкательного аппарата прямой кишки после низкого двойного анастомоза, что вызывает послеоперационное раздражение аноректальной области и влияет на послеоперационное хранение прямой кишки. Это также влияет на послеоперационное хранение прямой кишки и функцию дефекации. Пациент может испытывать послеоперационную неотложность и повышенную частоту опорожнения кишечника. Таким образом, при удалении двух углов дистального прямокишечного замыкания принципиально исключается возможность возникновения дивертикулита в углу прямокишечного двойного анастомоза, что теоретически положительно влияет на снижение «постректального гипоректального резекционного синдрома».
Из-за низкого расположения прямокишечного низкого двойного анастомоза операционное пространство невелико, а поле зрения ограничено, поэтому крайне сложно выполнить эту операцию в традиционной открытой хирургии, особенно для укрепления шва.
Хотя лапароскопическая хирургия позволяет получить четкий и увеличенный обзор и возможны более глубокие операции, лапароскопическое наложение швов и визуализация требуют высокого уровня мастерства оператора и требуют много времени и усилий для выполнения. Это, несомненно, является основным ограничением при наложении двойного анастомоза. Другим объективным ограничением является то, что два угла дистального прямокишечного закрытия и два «опасных треугольника» обычного двойного анастомоза расположены на горизонтальной линии закрытия дистального прямокишечного канала и по обе стороны кишечного канала, поэтому операция неудобна, а поле зрения очень ограничено, и нелегко учесть и левое, и правое. Поэтому оператор редко хочет возиться с этими потенциальными осложнениями.
По этим теоретическим и практическим причинам в настоящем исследовании было разработано закрытие дистального отдела прямой кишки путем вертикального разреза таким образом, чтобы два угла находились на верхнем и нижнем концах линии закрытия дистального отдела прямой кишки, что значительно облегчает наблюдение и манипуляции с двумя углами и позволяет провести центральный стержень анастомоза через верхушку верхнего угла, что дает возможность прямого удаления этого угла после выполнения анастомоза «конец в угол» кишечник-кишка. Этот угол может быть удален непосредственно после анастомоза «конец в угол». Нижний рог также можно легко поднять под прямым зрением и закрыть сосудистым зажимом, тем самым укрепив слабый участок ткани в роге и устранив дивертикулярную полость в роге.
Эта операция позволяет легко и просто снять угол. Кроме того, операция строится таким образом, чтобы после завершения анастомоза «конец-угол» между кишечным каналом и верхним рогом оставался только «Т»-образный участок пересечения линии скрепок («опасный треугольник»), и чтобы Это также позволяет избежать образования двух «опасных треугольников» слева и справа от дистального отдела прямой кишки при наложении второго анастомоза обычным горизонтальным разрезом. Это оказывает положительное влияние на снижение сложности и интенсивности ушивания «треугольника опасности» и уменьшение частоты возникновения анастомотической фистулы.
Это подтвердили данные настоящего исследования: в группе наблюдения частота возникновения свища (1,8% против 12,3%, P=0,030), задней ургентности (3,6% против 13,8%, P=0,047) и частоты дефекации (1,98±1,05 против 2,65±1,08, P=0,001) была значительно выше, чем в контрольной группе. Хотя интраоперационное время в группе наблюдения было больше, чем в контрольной группе (211,18±90,55 против 173,82±57,43, P=0,010), оно постепенно сокращалось по мере совершенствования техники, и поэтому будущее распространение этой процедуры не будет существенно ограничено временем, затрачиваемым на ее проведение.
В данном исследовании был разработан модифицированный лапароскопический низкий ректальный двойной анастомоз, при котором дистальная прямая кишка закрывалась вертикальным разрезом; дистальная прямая кишка закрывалась анастомозом «конец-угол» кишечно-кишечного анастомоза, верхний угол линии закрытия удалялся напрямую; нижний угол линии закрытия удалялся сосудистым зажимом; двойной анастомоз закрывался армированным рассасывающимся швом. После двойного анастомоза образуется «опасный треугольник». Это устраняет анатомическую и гистологическую основу для возникновения свищей и углового дивертикулита после низкого прямокишечного двойного анастомоза. Модифицированный низкий ректальный двойной анастомоз позволяет избежать дилеммы профилактического укрепления двух углов дистального прямокишечного замыкания и двух «опасных треугольников» при обычном низком ректальном двойном анастомозе, упрощает и облегчает операцию, способствует ее освоению и распространению. Исследование клинического контроля также показало хорошие результаты в снижении послеоперационных осложнений после низкого прямокишечного двойного анастомоза, что заслуживает дальнейшего изучения и применения.