Акне — это хроническое воспалительное заболевание кожи, затрагивающее сальные железы, распространенность которого составляет от 70 до 87%, и которое оказывает психологическое и социальное воздействие на подростков, превышающее воздействие астмы и эпилепсии. Варианты лечения акне у дерматологов сильно различаются. Некоторые методы лечения не находят поддержки в литературе, а некоторые даже вредны для пациентов, общества и экономики. В то же время очень важно иметь набор практических рекомендаций для регулирования лечения врачами, которые работают в дерматологических клиниках, но не имеют формальной подготовки по дерматологическим специальностям. Разумеется, руководства не являются незыблемыми и нуждаются в периодическом обновлении по мере появления новых данных доказательной медицины и новых препаратов.
Местное лечение акне]
Местное умывание: Следует тщательно умывать лицо водой, чтобы удалить масло и смесь перхоти и бактерий с поверхности кожи. Однако не следует умываться слишком часто. Не выдавливайте и не царапайте прыщи руками. Кроме того, избегайте использования жирной, жирной, пудровой косметики для ухода за кожей, а также мазей и кремов, содержащих гормональные ингредиенты.
Препараты местного действия 1. Ретиноевая кислота (1) 0,025%~0,1% ретиноевая кислота (полностью транс ретиноевая кислота) крем или гель: Это средство может регулировать дифференциацию эпидермальных кератинообразующих клеток, растворять и выводить прыщи. В начале 5~12 дней кожа испытывает легкое раздражение, такое как местная гиперемия, шелушение и чувство стянутости или жжения, но постепенно оно может исчезнуть. Поэтому его следует применять один раз в день на ночь, начиная с низкой концентрации, чтобы избежать усиления раздражения от препарата после воздействия света, и применять один раз в неделю после улучшения симптомов. (2) Гель 13-цис-ретиноевой кислоты: регулирует дифференциацию эпидермальных кератинообразующих клеток и уменьшает секрецию кожного сала, один или два раза в день. (3) Ретиноиды третьего поколения: 0,1% гель адапалена, один раз на ночь, обладает хорошей эффективностью при лечении акне легкой и средней степени тяжести. 0,1% тазаротен крем или гель, используется один раз в две ночи для уменьшения местного раздражения. 2. Бензоил пероксид: Этот препарат представляет собой пероксид, который медленно высвобождает неоксиген и бензойную кислоту после местного применения, которые могут убивать Propionibacterium acnes, рассасывать прыщи и оказывать вяжущее действие. Он может быть сформулирован в 2,5%, 5% и 10% лосьоны, эмульсии или гели различных концентраций, и его следует использовать, начиная с низких концентраций. Антибиотики: Эритромицин, хлорамфеникол или клиндамицин, содержащие спирт или пропиленгликоль в концентрации от 1% до 2%, являются более эффективными. 1% раствор клиндамицина фосфата — это водорастворимая эмульсия, не содержащая масла и спирта, подходит для пациентов с акне с сухой и чувствительной кожей. 1% раствор гидрохлорида клиндамицина также эффективен. 4. азелаиновая кислота. Она может уменьшить флору на поверхности кожи, в волосяных фолликулах и сальных железах, особенно оказывает ингибирующее действие на Propionibacterium acnes и эффект лизиса акне, эффективна при различных типах акне. Дисульфид селена: 2,5% лосьон с дисульфидом селена обладает эффектом подавления грибков, паразитов и бактерий, а также может снизить содержание свободных жирных кислот в коже. После очищения кожи слегка разбавьте раствор и равномерно нанесите его на себорейные участки, а через 20 минут смойте водой. 6. 5-10% серный лосьон: Обладает функцией регулирования дифференциации кератинообразующих клеток и снижения содержания свободных жирных кислот в коже, а также оказывает определенное ингибирующее действие на Propionibacterium acnes.
Лечение акне антибиотиками]
Пероральные антибиотики являются одним из эффективных методов лечения акне, особенно умеренных и тяжелых. Среди множества колонизирующих микроорганизмов (включая Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes, Malassezia furfur и другие грамотрицательные бациллы), только живая Propionibacterium acnes четко связана с усилением воспалительной реакции при акне. Помимо воспаления, вызванного инфекцией, в формировании воспалительного повреждения при акне участвуют иммунные и неспецифические воспалительные реакции, поэтому приоритет следует отдавать антибиотикам, которые могут как подавлять размножение Propionibacterium acnes, так и учитывать неспецифические противовоспалительные эффекты.
Сочетая вышеуказанные факторы с фармакокинетикой антибиотиков, особенно избирательным распределением в себорейном участке, предпочтение следует отдавать тетрациклинам, затем макролидам, другие, такие как котримоксазол и метронидазол, также могут использоваться по мере необходимости, но β-лактамные антибиотики выбирать не следует. Среди тетрациклинов, тетрациклины первого поколения, такие как тетрациклин, плохо всасываются перорально и обладают низкой чувствительностью к Propionibacterium acnes. Тетрациклины второго поколения, такие как миноциклин, доксициклин и лиметатрациклин, должны быть предпочтительнее, и эти два препарата не должны заменять друг друга. При системных инфекциях в настоящее время избегают основных или часто используемых антибиотиков, таких как кларитромицин, рокситромицин и левофлоксацин. Поскольку важной основой эффективного лечения акне антибиотиками является ингибирование размножения Propionibacterium acnes, а не преимущественно неспецифический противовоспалительный эффект, важно предотвратить или замедлить развитие резистентности у Propionibacterium acnes, что требует стандартизации дозировки и режима приема препарата.
Обычно суточная доза миноциклина и доксициклина составляет 100-200 мг, которые можно принимать внутрь однократно или в 2 приема; тетрациклина — 1,0 г в день, принимается внутрь в 2 приема натощак; эритромицина — 1,0 г, принимается внутрь в 2 приема. Курс лечения должен составлять не менее 6 недель, но не должен превышать 12 недель. Антибиотики при акне в основном подавляют размножение Propionibacterium acnes, а не оказывают неспецифическое противовоспалительное действие, поэтому важно предотвратить или замедлить развитие лекарственной устойчивости у Propionibacterium acnes. Обычно доза миномицина и доксорубицина составляет 100-200 мг/сут, которые можно принимать внутрь однократно или в 2 приема, тетрациклина 1,0 г/сут, принимаемого внутрь в 2 приема натощак, и эритромицина 1,0 г/сут, принимаемого внутрь в 2 приема. Курс лечения составляет 6-12 недель. При лечении акне антибиотиками следует обратить внимание на то, как избежать или уменьшить развитие лекарственной устойчивости. К ним относятся: ① Избегать их самостоятельного использования для лечения акне, особенно при длительном местном применении; ② Лечение следует начинать с адекватных доз и не снижать их для поддержания после достижения эффективности; ③ Оперативно прекратить лечение или перейти на другие антибиотики при отсутствии эффективности через 2-3 недели после лечения, обратить внимание на соблюдение пациентом режима лечения и дифференцировать грамотрицательный бактериальный фолликулит; ④ Обеспечить адекватный курс лечения и избегать прерывистого применения; ⑤ Propionibacterium acnes является паразитической бактерией нормальной кожи. Лечение направлено на эффективное подавление ее размножения, а не на полное уничтожение. Поэтому не следует беспринципно увеличивать дозу или продлевать курс лечения, тем более в качестве поддерживающего лечения или даже в качестве меры профилактики рецидивов; 6. при лечении следует обращать внимание на побочные реакции препарата, включая более распространенные желудочно-кишечные реакции, лекарственную сыпь, поражение печени, реакции фоточувствительности, вестибулярные нарушения (такие как головокружение, вертиго) и синдром доброкачественного повышения внутричерепного давления (такие как головная боль) и др. Редкие побочные реакции включают волчаночноподобный синдром, особенно при применении миномицина. Его следует применять с осторожностью или запретить пациентам с длительным употреблением алкоголя, гепатитом В, светочувствительным дерматитом и т.д. Тетрациклины не следует применять у беременных женщин и детей до 16 лет. Разделение суточной дозы миномицина на пероральные дозы или использование лекарственной формы с пролонгированным высвобождением один раз на ночь может частично уменьшить побочные реакции. Немедленно отмените препарат в случае серьезных побочных реакций или если пациент не может его переносить и лечить симптомы. Как макролиды, так и тетрациклины склонны к лекарственным взаимодействиям, поэтому следует соблюдать осторожность при сочетании с другими системными препаратами.
Лечение акне ретиноевой кислотой]
Пероральный изотретиноин является стандартным методом лечения тяжелых форм акне и в настоящее время является наиболее эффективным средством для лечения акне. Изотретиноин действует на все патофизиологические аспекты патогенеза акне, и хотя его терапевтический эффект замечателен, его не используют в качестве препарата первого выбора для лечения легкой степени акне, учитывая его побочные эффекты.
Показания к применению перорального изотретиноина: (1) тяжелые узелково-кистозные акне и их вариантные формы; (2) воспалительные акне с образованием рубцов; (3) умеренные и тяжелые акне, не ответившие на следующие методы лечения: 3 месяца лечения комбинированной терапией, включая системное применение тетрациклинов; (4) пациенты с акне, испытывающие сильный психологический стресс (фобия обезображивания); (5) грамотрицательный бациллярный фолликулит; (6) необходимость частых рецидивов Повторное и длительное курсовое системное применение антибиотиков; ⑦ Немногие пациенты, которым по каким-либо причинам необходимо быстрое выздоровление. Дозировка: Обычная доза составляет 0,25-0,5 мг/кг/день. Для уменьшения побочных эффектов доза не должна превышать 0,5 мг/кг/день. Курс лечения определяется массой тела пациента и используемой суточной дозой. Минимальная кумулятивная доза установлена на уровне 60 мг/кг, но если кумулятивная доза достигает 60 мг/кг без удовлетворительной эффективности, она может быть увеличена до 75 мг/кг. Однако даже если в какой-то момент акне полностью проходит, вероятность стойкого излечения значительно снижается, если прекратить прием изотретиноина до достижения домена 60 мг/кг. Существует также так называемая шоковая терапия, которая заключается в применении изотретиноина по 0,5 мг/кг в день в течение первых 7 дней месяца, которая оказалась более эффективной у пациентов с рецидивом после полного курса лечения, у пациентов с затяжным течением болезни и у пациентов с резистентными к лечению акне.
В некоторых случаях, например, у подростков с тяжелой формой акне, можно использовать непрерывные низкие дозы изотретиноина. У таких пациентов на начальных стадиях акне рассасывается плохо, но 4-6-месячный курс изотретиноина в дозе 10-20 мг/день может быстрее очистить высыпания, после чего для поддержания эффективности следует применять ретиноевую кислоту местного действия. Терапия высокими дозами ретиноевой кислоты не рекомендуется, поскольку значительного повышения эффективности не наблюдается, а потенциальная токсичность может быть серьезной. Консультирование и интерпретация пациента перед систематическим применением ретиноевой кислоты очень важны. Следует объяснить пациенту, что ретиноевая кислота может вызывать множество побочных эффектов, особенно тератогенных. Пациентки должны использовать строгую контрацепцию в течение 1 месяца до начала лечения и до получения отрицательного теста на беременность в течение 3 месяцев после окончания лечения. Если беременность наступила во время лечения, необходимо сделать аборт. У небольшого числа пациентов при применении ретиноевой кислоты развиваются депрессивные симптомы. Пациентам с депрессией в анамнезе или семейной историей депрессии следует применять препарат с осторожностью и прекратить его прием, как только возникнут перепады настроения или появятся депрессивные симптомы. Другие побочные эффекты изотретиноина — это в основном сухость слизистой оболочки кожи. В начальной фазе наблюдается временное обострение акне. В 5% случаев наблюдаются светочувствительность, боли в суставах и мышцах, сильная слепота при ночном вождении автомобиля, сильное выпадение волос, возможно повышение уровня триглицеридов в крови. Анализы на функцию печени и липиды проводятся до начала лечения и пересматриваются через 1 месяц лечения. Если оба показателя в норме, дальнейшие гематологические исследования не требуются. Длительное применение высоких доз может вызвать эпифизарные деформации, такие как остеомаляция, кальцификация связок позвоночника и остеопороз. Изотретиноин не следует применять одновременно с тетрациклинами, также не следует одновременно применять глюкокортикоиды системно, так как оба препарата могут синергически вызывать повышение внутричерепного давления. Вивамат также может заменить изотретиноин, но он плохо всасывается перорально, имеет медленное начало действия и относительно слабые побочные эффекты.
Гормональная терапия акне]
Применение эстрогенов и антиандрогенных препаратов 1. Эстрогены Эстрогены включают две основные группы: эстрогены и прогестины. В настоящее время считается, что андрогены играют определенную роль в развитии акне. Пациентки с умеренным или тяжелым акне должны получать лечение эстрогенами и прогестинами на ранних стадиях, если они сопровождаются высоким уровнем андрогенов, признаками высокой активности андрогенов (себорея, акне, гирсутизм, андрогенная алопеция: сокращенно (SAHA) или наличием синдрома поликистозных яичников (PCO). Комбинированное применение противозачаточных таблеток также может быть рассмотрено у пациенток с поздним началом акне и у тех, чье акне значительно обостряется перед менструацией. FDA одобрило противозачаточные таблетки для лечения акне у женщин старше 15 лет. Механизм действия пероральных эстрогенов и прогестинов при лечении акне (1) Эстроген: (1) Снижая избыточную секрецию андрогенов, вызванную гиперфункцией яичников и адренокортикальной системы, и стимулируя синтез глобулина, связывающего половые гормоны (SAHA) в печени, концентрация активного эстрогена в сыворотке крови снижается, что играет антисекреторную роль. ② Эстроген может увеличить количество SHBG и уменьшить количество свободного тестостерона. (3) Эстроген обладает эффектом уменьшения объема сальных желез и ингибирования синтеза липидов в клетках сальных желез. (2) Прогестины: ① являются ингибиторами 5α-редуктазы, которые могут снижать количество тестостерона и дегидротестостерона в плазме крови посредством ингибирования по отрицательной обратной связи. (ii) Он может подавлять способность клеток сальных желез и кератинообразующих клеток преобразовывать тестостерон. (3) Ципротерона ацетат также может блокировать связывание половых гормонов с их рецепторами. (3) Эстроген и прогестерон также могут действовать непосредственно на сальные железы волосяных фолликулов, уменьшая секрецию кожного сала и препятствуя образованию акне.
Оральные контрацептивы представляют собой комбинацию эстрогена и прогестина, и выбор их типа также очень важен. Некоторые противозачаточные таблетки содержат андрогенные компоненты, а некоторые синтетические прогестины обладают перекрестной реактивностью с рецепторами андрогенов, что может снизить уровень SHBG и увеличить количество свободного тестостерона, тем самым усугубляя или вызывая акне. В настоящее время препаратом выбора является Диане35 (каждая таблетка содержит 2мг циклопентон ацетата + 35ug этинилэстрадиола), который следует принимать ежедневно в течение 21 дня, начиная с первого дня менструального цикла, затем прекратить прием на 7 дней и повторить на 21 день после очередной менструации, в течение 2-3 месяцев. Для пациентов с особенно сильной себореей эффект от лечения обычными контрацептивами часто оказывается недостаточным. Эффективность можно значительно повысить, принимая 50-100 мг ципротерона ацетата на 5-14-й дни менструального цикла в дополнение к пероральной дозе Даин-35. Побочные реакции включают небольшое маточное кровотечение, увеличение груди, дискомфорт в верхней части живота и покраснение кожи лица, увеличение веса, тромбоз глубоких вен, появление хлоазмы и т.д. 2. Другая антигормональная терапия Андрографолид: также известен как спиронолактон, является соединением альдостерона. Механизм действия: ① конкурентно ингибирует связывание дигидротестостерона с рецепторами органов-мишеней кожи, тем самым влияя на его действие и подавляя рост сальных желез и секрецию кожного сала. ②Ингибируют 5α-редуктазу и уменьшают превращение тестостерона в дигидротестостерон. Рекомендуемая доза — 1-2 мг/кг/день в течение 3-6 месяцев. Побочные эффекты: нарушение менструального цикла (частота возникновения положительно коррелирует с дозой), тошнота, сонливость, усталость, головокружение или головная боль, гиперкальциемия. Противопоказан беременным женщинам. Не рекомендуется пациентам мужского пола, у которых после приема препарата может наблюдаться развитие молочных желез и их болезненность. Метациклин (циметидин): Обладает слабым антиандрогенным действием и может конкурентно блокировать связывание дигидротестостерона с его рецепторами, но не влияет на уровень андрогенов в сыворотке крови, тем самым подавляя секрецию кожного сала. Рекомендуемая доза составляет 200 мг/доза, 3 раза в день в течение 4-6 недель. Применение глюкокортикоидов Глюкокортикоиды обладают функцией подавления секреции андрогенов, вызванной гиперадренокортицизмом, противовоспалительным и иммуносупрессивным действием.
Пероральные глюкокортикостероиды в основном используются при фульминантном акне или коалесцентном акне, поскольку эти типы акне часто связаны с чрезмерными иммунными и воспалительными реакциями, а кратковременное применение глюкокортикостероидов может играть иммуносупрессивную и противовоспалительную роль. Однако следует отметить, что глюкокортикоиды сами по себе могут вызывать акне. Пероральное применение должно использоваться только у пациентов с более тяжелым воспалением и в небольших, краткосрочных дозах.
Рекомендуемая дозировка: ① Фульминантное акне: Преднизон 20-30 мг/день в течение 4-6 недель, затем постепенное снижение в течение 2 недель, после чего начинается пероральный прием ретиноевой кислоты. (ii) Агрегатное акне или фульминантное акне с обострением во время лечения пероральной ретиноевой кислотой: преднизон 20-30 мг/день в течение 2-3 недель, затем постепенное снижение в течение 6 недель; также прекратить прием пероральной ретиноевой кислоты или снизить дозу до 0,25 мг/кг/день, а затем увеличить или уменьшить дозу в зависимости от состояния. ③ Преднизон 5 мг/день или дексаметазон 0,375-0,75 мг/день, принимаемые каждый вечер, могут подавлять повышенную секрецию проадреналовых гормонов ранним утром и подавлять выработку андрогенов надпочечниками и яичниками, после улучшения состояния постепенно снижайте дозу. Для пациентов с акне, обостряющимся перед менструацией, преднизон 5 мг/день можно начинать принимать за 10 дней до менструации до наступления менструации. Фишер и др. предположили, что высокие дозы глюкокортикоидов оказывают противовоспалительное действие, а низкие дозы — антиандрогенное действие.
Лечение акне китайской медициной]
Лечение китайской медицины должно быть дифференцировано на типы лечения и добавлено или вычтено в соответствии с симптомами. Лечение красных папулезных прыщей рекомендуется для очищения легких и желудка; лечение пустулезных прыщей рекомендуется для детоксикации и рассеивания узлов; лечение предменструальных прыщей рекомендуется для регулирования метода промывания; а лечение агрегированных прыщей, постпигментации или рубцов рекомендуется для активизации кровообращения и рассеивания застоев. Акупунктурная терапия: Часто выбираются акупунктурные точки Дачжи, Селезенка Ю, Нога Сань Ли, Хэгу и Саньиньцзяо, и используется метод плоского тоника и плоского поноса. Акупунктурная терапия уха: двусторонние ушные точки легких пациента в качестве основных точек, с точками Shen Men, симпатическими, эндокринными, подкорковыми точками закапывают семена Wang Bu Liuxing, снаружи фиксируют клейкой лентой, массируют верхние точки 3 раза в день, около 10 минут каждый раз. Диетотерапия: пациентам рекомендуется есть меньше сладостей, жирного, вина, острого и других стимулирующих продуктов, больше овощей (ростки фасоли, бок-чой, острые высокие овощи, зимняя дыня, люфа, горькая дыня, водяные каштаны) и фруктов. Регулярно пейте суп из бобов мунг, чтобы очистить легкие от жара и удалить сырость и токсины. Употребление большего количества пищи, содержащей длинную клетчатку, и поддержание кишечника в открытом состоянии эффективно для предотвращения акне. Кроме того, избегайте использования жирной и пудровой косметики по уходу за кожей, а также мазей и кремов, содержащих гормоны. Умывайте лицо дважды в день теплой водой, не используйте сильнощелочное мыло, вытирайте жир и грязь при умывании, запретите пальцами выдавливать папулы, прыщи и пустулы на лице, чтобы предотвратить образование рубцов.
Физиотерапия при акне]
Для пациентов с акне, которые не переносят медикаменты или не хотят принимать лекарства, физиотерапия является лучшим вариантом. В настоящее время для эффективного лечения акне обычно используются такие виды физиотерапии, как фотодинамическая терапия, лазерная терапия и терапия фруктовыми кислотами. Фотодинамическая терапия (ФДТ): Благодаря использованию света определенной длины волны для активации порфиринов, метаболизируемых Propionibacterium acnes, лечение акне осуществляется посредством фототоксических реакций, индукции гибели клеток и стимуляции макрофагов для высвобождения цитокинов и содействия самовосстановлению очагов поражения. В настоящее время только синий свет (415 нм), синий свет в сочетании с красным светом (630 нм) и красный свет + терапия 5-ALA в основном используются для лечения различных типов акне вульгарис. Протокол лечения: 1-2 раза в неделю, энергия синего света — 48 Дж/см2, красного света — 126 Дж/см2, 4-8 раз за курс лечения. Во время лечения наблюдался небольшой зуд, у некоторых пациентов после лечения наблюдалось небольшое шелушение, значительных побочных эффектов не обнаружено. Эксперименты показали, что фотодинамическая терапия может подавить секрецию сальных желез, уменьшить количество акне и воспалительных поражений, а также способствовать восстановлению тканей в различной степени. Терапия фруктовыми кислотами: Фруктовые кислоты широко распространены в природе во фруктах, сахарном тростнике и йогурте, имеют простую молекулярную структуру, небольшой молекулярный вес, нетоксичны и не имеют запаха, сильную проницаемость, безопасное действие, не повреждают эпидермальную барьерную функцию. Механизм действия фруктовых кислот заключается в уменьшении адгезии кератинообразующих клеток путем вмешательства в силу связывания на поверхности клеток, ускорении отшелушивания и обновления эпидермальных клеток, и в то же время стимулировании синтеза дермального коллагена и усилении увлажняющей функции. Чем выше концентрация фруктовой кислоты, тем дольше время действия, тем лучше ее эффект, но и относительные побочные эффекты также выше. Протокол лечения: Применяйте фруктовые кислоты (гидроксиуксусную кислоту) в концентрациях 20%, 35%, 50% и 70% один раз в 2-4 недели для лечения акне, 4 раза — это курс лечения. Воспалительные и невоспалительные поражения имели различную степень ремиссии, при этом уровень ремиссии составил 30%-61%. Увеличение количества процедур может повысить эффективность. Лазерная терапия: 1450-нм лазер, интенсивный импульсный свет (IPL), импульсный лазер на красителях и фракционный лазер относятся к эффективным методам лечения акне и угревых рубцов, и их можно сочетать с лекарственными препаратами. Лазер 1450 нм — это лазер, одобренный FDA для лечения акне. Интенсивный импульсный свет может помочь затушевать красные пятна на поздних стадиях воспалительного акне. Фракционный лазер оказывает некоторое воздействие на рубцы от акне. Другие методы лечения: ① Выковыривание прыщей: Это один из самых эффективных методов лечения акне, но одновременно необходимо использовать лекарственные препараты, чтобы подавить производство и развитие акне в корне. ② Инъекции глюкокортикоидов в узелки/кисты: Помогает быстро устранить воспаление и является очень эффективным средством для лечения больших узелков и кист. ③ Иссечение и дренирование кисты: Для очень больших кист иссечение и дренирование является эффективным способом избежать последующей механизации поражения и образования рубцов.
Градация лечения акне]
Градация акне отражает тяжесть акне и характер поражения, поэтому лечение акне должно основываться на градации акне и выборе соответствующих препаратов и методов лечения. Если акне классифицируется по Международной модифицированной классификации, которая основана на количестве поражений, или по классификации акне, которая подчеркивает характер поражений, то варианты лечения в основном одинаковы. Конечно, план лечения акне не является чем-то неизменным и должен быть гибким в зависимости от реальной ситуации пациента, полностью отражая принцип индивидуального подхода к лечению.
Степень 1: Обычно используется местное лечение. Если присутствует только угревая сыпь, лучшим выбором будут препараты местного действия с кислотой витамина А. Некоторые медицинские средства по уходу за кожей, обладающие отшелушивающим, рассасывающим акне, подавляющим выделение кожного сала и антибактериальным действием, также могут быть использованы в качестве вспомогательного лечения.
Класс 2: Обычно используется лечение акне класса 1, но оральные антибиотики могут применяться для тех, у кого более воспалительные папулы и пустулы и где местное лечение неэффективно. Этот тип акне также можно лечить с помощью комбинированной терапии, например, пероральные антибиотики в сочетании с местными препаратами ретиноевой кислоты, или в сочетании с физиотерапией, такой как синий свет, фотодинамическая терапия или терапия фруктовыми кислотами.
Степень 3: Этот тип пациентов часто требует применения комбинированной терапии, при которой систематическое использование антибиотиков является одним из основных методов лечения, и необходимо обеспечить адекватный курс лечения. Наиболее часто используемая комбинированная терапия — это пероральные антибиотики плюс топические препараты ретиноевой кислоты, а также топическая перекись бензоила. Гормональная терапия также используется с хорошими результатами у пациенток, нуждающихся в контрацепции или имеющих другие гинекологические показания. Можно использовать и другие комбинированные методы лечения, описанные в руководстве (например, красный и синий свет, фотодинамическая терапия и т.д.), но следует обратить внимание на взаимодействие и противопоказания между тетрациклинами и изотретиноином и развитие фоточувствительности. Лица с плохими результатами могут лечиться только пероральным изотретиноином или с сопутствующим местным пероксиниваленолом. Для тех, кому требуется более 3 месяцев системного применения антибиотиков, необходимо добавление антибактериального агента, такого как пероксиметилфенидат, который не вызывает бактериальной резистентности, для предотвращения и снижения развития лекарственной устойчивости.
Класс 4: Пероральный изотретиноин является наиболее эффективным средством лечения для этой группы пациентов и может быть использован в качестве терапии первой линии. Для пациентов с более воспалительными папулами и пустулами можно также сначала использовать комбинацию системных антибиотиков и местного пероксиниваленола, а затем перейти на пероральный изотретиноин для оставшихся поражений, таких как кисты и узелки, после того как эти поражения значительно улучшатся. Можно также попробовать методы, использованные выше для акне 3-й степени, и комбинированные методы лечения, описанные в настоящем руководстве.
Независимо от степени акне, очень важна поддерживающая терапия после симптоматического улучшения. В качестве поддерживающей терапии обычно используются только топические препараты ретиноевой кислоты.
Комбинированная терапия акне]
Пероральные антибиотики и топическая ретиноевая кислота могут оказывать синергетический эффект через различные независимые пути действия, и сочетание этих двух подходов может очистить поражения быстрее, чем одни антибиотики при воспалительном поражении и акне. Одновременное применение топической ретиноевой кислоты может сократить продолжительность лечения антибиотиками, увеличить проникновение антибиотиков и усилить оборот фолликулярных клеток, тем самым позволяя большему количеству антибиотиков достичь сальных желез и снижая частоту возникновения лекарственной устойчивости.
Комбинированная терапия в настоящее время является стандартом лечения акне легкой и средней степени тяжести. Преимущества комбинированной терапии: (1) клиническая эффективность антибиотиков в сочетании с топической ретиноевой кислотой значительно выше, чем только антибиотиков; (2) более быстрое начало действия на воспалительные повреждения и акне; (3) комбинация может быть направлена на различные патофизиологические факторы; (4) топическая ретиноевая кислота может увеличить проникновение антибиотиков и ускорить их применение. Принципы комбинированной терапии: ① пероральные антибиотики следует сочетать с топической ретиноевой кислотой, которая может воздействовать на 3 патогенных фактора; ② пероральные антибиотики не следует сочетать с топическими антибиотиками (повышают устойчивость бактерий без увеличения эффективности); ③ пероксиметилфенидат или топическая ретиноевая кислота в сочетании с пероральными антибиотиками могут снизить частоту возникновения лекарственной устойчивости; ④ топический пероксиметилфенидат следует сочетать при необходимости длительного приема антибиотиков; ⑤ комбинация топической ретиноевой кислоты и пероксида бензоила может использоваться ежедневно с одним или обоими препаратами попеременно утром и вечером.
Поддерживающая терапия при акне]
Важность поддерживающей терапии: После курса системного применения изотретиноина и системного применения антибиотиков, если симптомы акне в острой фазе улучшились (процент улучшения >90%), следует рассмотреть вопрос о поддерживающей терапии, чтобы по возможности предотвратить рецидив; поскольку все существующие методы лечения акне только тормозят его патогенез, но не лечат его. Поэтому после любого лечения необходимо проводить поддерживающую терапию. После завершения начального системного лечения основным методом поддерживающей терапии является местное применение ретиноевой кислоты, а при наличии воспалительного поражения может быть рассмотрена комбинация с пероксиниваленолом.
Необходимость поддерживающей терапии: ① Микрокомедоны являются ранним патологическим процессом всех повреждений акне; ② Процесс образования микрокомедонов остается постоянным и стойким после очищения от акне; ③ Избежание образования микрокомедонов оказывает профилактическое действие акне; ④ Основной механизм действия ретиноевой кислоты заключается в вмешательстве в патологический процесс образования микрокомедонов. Режим ухода: ① Топическая ретиноевая кислота: основной выбор поддерживающего лечения; ② Продолжительность поддерживающего лечения: 6-12 месяцев; ③ Перекись бензоила: в сочетании с топической ретиноевой кислотой может снизить резистентность после лечения антибиотиками; ④ Выбор препаратов второй линии лечения: азелаиновая кислота и салициловая кислота.