Острый холестатический аденопанкреатит, высокая распространенность, иногда тяжелое и быстро меняющееся состояние. В последние годы, под руководством нового мышления комбинированной дуоденоскопии, лапароскопии и холедохоскопии, традиционный ключ к хирургическому лечению холангио-генного панкреатита кардинально изменился. С июня 2000 года по апрель 2008 года в нашей больнице было пролечено 565 случаев острого билиарного панкреатита с использованием комбинации фармакологического лечения, ЭСТ и трехлапароскопической хирургии, и были достигнуты удовлетворительные результаты. Они представлены следующим образом.
1. Клинические данные и методы
1.1 Общая информация
В этой группе было 565 случаев, 272 мужчины и 293 женщины, в возрасте 20-90 лет, в среднем 50,5 лет. Было 343 случая с камнями в желчном пузыре, 98 случаев с камнями в желчных протоках, 106 случаев с одним или несколькими эпизодами билиарного панкреатита, 30 случаев с холецистэктомией, 15 случаев с исследованием желчных протоков и 31 случай с другими абдоминальными операциями.
Было 482 случая с эпигастральной болью, тошнотой и рвотой, 195 случаев с желтухой, общий билирубин (20,8-100,5) мкмоль/л (нормальное значение 6-23 мкмоль/л), анализ крови (лейкоциты 10,0-22,0×109/л) в 478 случаях, повышенная амилаза крови в 465 случаях 400-1100 мкмоль/л (нормальное значение 15-115 мкмоль/л), мочевая кислота в 478 случаях. АЛТ была повышена в 475 случаях, 75-221u/L (нормальное значение 0-40u/L), а АСТ была повышена в 480 случаях, 66-198u/L (нормальное значение 0-40u/L).
УЗИ показало 501 случай множественных камней в желчном пузыре (0,5-2,9 см), 413 случаев множественных камней в желчном протоке (0,3-3,5 см) и дилатацию общего желчного протока 0,9-1,8 см (в среднем 1,2 см). 309 случаев увеличения поджелудочной железы и 80 случаев перипанкреатической олигодинамической экссудации были выявлены с помощью КТ.
Критериями диагностики и отбора случаев острого билиарного панкреатита были.
(1) Боль в верхней или левой верхней части живота с болью в левой части поясницы и растяжением живота. Тошнота, чаще всего со рвотой, давление в левой верхней части живота, легкая боль в области поясницы, лихорадка или нормальная температура тела.
(2) Амилаза крови более чем в 2 раза выше нормы, амилаза мочи повышена через 3 дня, функциональные тесты печени с повышенным общим билирубином и трансаминазами.
(3) УЗИ, КТ, МРХПГ свидетельствуют об увеличении желчного пузыря, утолщении желчных протоков, диффузном увеличении и экссудации поджелудочной железы.
(4) Исключить другие причины панкреатита.
(5) Отсутствие в анамнезе хирургических вмешательств в верхней части брюшной полости.
(6) Отсутствие тяжелой сердечно-легочной недостаточности.
(7) Тяжелый панкреатит не был выбран для включения в рассматриваемые здесь случаи.
1.2 Группировка и методы лечения
Все пациенты были госпитализированы и после четкой диагностики с помощью ультразвуковой компьютерной томографии, лабораторных исследований амилазы крови и мочи, рутина крови и мочи, электролитов, функции печени и почек, было назначено лечение.
① Постоянная декомпрессия желудочно-кишечного тракта ;
②Антибиотики широкого спектра действия в сочетании с витаминами и гормонами;
③ применение препаратов, подавляющих секрецию желез; ④ поддерживающая терапия питанием.
Определить консервативное, эндоскопическое и хирургическое лечение в зависимости от состояния УЗИ, КТ, ЭРХПГ, МРХПГ и результатов лабораторных исследований.
(1) Простой метод ЛК: интубация под общей анестезией, голова высоко и ноги низко, наклон в левую сторону 300. Используется метод четырех отверстий: 10 мм разрез в субумбиликальной области, 10 мм основное операционное отверстие под глабеллой, 5 мм разрез по средней ключичной линии под правым реберным краем, 5 мм разрез под реберным краем в правой передней аксиллярной линии. Обычное исследование через четыре отверстия желчного пузыря, желчных протоков, воспалительного экссудата и спаек, рассечение треугольника Колота и обычная операция ЛК.
(2) Люмпэктомия для исследования желчных протоков и холедохоскопической литотрипсии с четырьмя отверстиями, как указано выше, доступ к холедохоскопу (5 мм Olympus) через основное операционное отверстие, разрез 1,0-2,0 см в общем желчном протоке для литотрипсии, холедохоскопическая корзина для литотрипсии, промывание желчного протока, наложение подходящего Т-образного шва и установка дренажной трубки в вентролатеральное отверстие.
(3) ЭРХПГ и ЭПСТ проводились по данным УЗИ, КТ, МРХПГ и функции печени. ЭРХПГ и ЭПСТ проводились в кабинете эндоскопии, камни извлекались с помощью инцизионной папиллярной сетки, у некоторых пациентов устанавливались носовые канюли.
В первой группе сначала было проведено МРХПГ+ЛК, МРТ и обнаружены простые камни в желчном пузыре без обструкции желчевыводящих путей или камней в желчных протоках. Группа II: группа ERCP + EST, при камнях в желчных протоках или дилатации желчных протоков: пациенты без камней в желчном пузыре или после предыдущего удаления желчного пузыря. Группа III ЭРХПГ + холедохоскопия + ЛХБДЭ при остром холангите, неудачном извлечении ЭПСТ или из-за больших камней или анатомического изменения сосочка.
IV группа ERCP + EST + LC группа: для пациентов с камнями желчного пузыря, камнями желчных протоков, воспалительным стенозом сфинктера Одди, согласно данным пациента, УЗИ, КТ, лабораторных анализов, ERCP, MRCP комплексный анализ, группировка персонализированного плана лечения.
2. Результаты
В первой группе MRCP+LC 81 случай был успешно вылечен с помощью операции LC.
Вторая группа ERCP + EST группа, эта группа 73 случая, 28 случаев после холецистэктомии, в сочетании с панкреатитом, все пациенты прошли ERCP в то же время EST для удаления камней из желчных протоков.
Третья группа, группа ERCP + холедохоскопия + LCBDE, 243 случая, неудачный ЭПСТ, крупные камни и воспалительный стеноз нижнего желчного протока, через неделю после установки назобилиарной трубки, LCBDE и дренирования Т-образной трубкой, выздоровление и выписка.
Группа 4: группа ERCP+EST+LC. 166 пациентов сначала прошли ERCP и EST, затем папиллярную миотомию для удаления камня после визуализации, и LC через неделю, операция прошла успешно. При наблюдении в течение 6 месяцев и 2 лет в 12 случаях наблюдался рецидив камней в желчных протоках и в 2 случаях была проведена ЭПСТ для удаления камней.
У двух пациентов были длинные воспалительные стриктуры в нижнем желчном протоке, что не позволило провести папиллотомию для извлечения камней, и они были направлены на открытую тощую операцию на желчном протоке. В целом, все четыре группы пациентов были успешно вылечены хирургическим путем. 500 пациентов наблюдались в течение 6 месяцев — 2 лет, и через два года в 12 случаях наблюдался рецидив камней в желчном протоке и в двух случаях была проведена ЭПСТ для извлечения камней.
3. Обсуждение
Острый билиарный панкреатит, обусловленный множественными камнями в общем желчном протоке, множественными камнями в желчном пузыре, грязеподобными камнями, комбинированной инфекцией, перемещением камней в дистальный желчный проток, воспалительными волнами, импрессией камней, вызывающей обструкцию, приводящей к преходящему или транзиторному отеку дуоденального сосочка или спазму сфинктера Одди, с последующим рефлюксом желчи в панкреатический проток, стимуляцией воспаления, повышением воспалительного давления в панкреатическом протоке, индуцированным панкреатитом, патологическими изменениями в острой поджелудочной железе В случае острых патологических изменений поджелудочной железы, ранний отечный панкреатит следует лечить клинически на ранней стадии, чтобы устранить причину заболевания и очистить дренаж.
Для пациентов с желтухой, преходящей желтухой, желчной коликой, повышением амилазы крови и мочи, а также повышением лейкоцитов, необходимо провести УЗИ, КТ или МРХПГ для динамического наблюдения в экстренном порядке, а ЭРХПГ, ЭНБД (назальное дренирование желчных протоков), ЛХБДЭ и ЛХ должны быть выполнены, как только диагноз будет ясен.
В настоящее время лечение необструктивного острого панкреатита, как правило, представляет собой сочетание китайской и западной медицины и нехирургического лечения. ENBD или EST могут быстро устранить обструкцию и разблокировать дренаж.
В 1997 году США и Великобритания включили ЭРХПГ и ЭПСТ в качестве рекомендаций класса А для лечения острого панкреатита. В Китае Ли Чжаосин заявил, что экстренное эндоскопическое лечение значительно превосходит традиционное лечение, а процент успеха составляет более 90%.
Наши данные показывают, что эндоскопическое или тройное комбинированное лечение билиарных панкреатических заболеваний более успешно, а эндоскопическое или тройное комбинированное лечение имеет следующие преимущества.
(1) Причину заболевания можно наблюдать непосредственно под микроскопом, чтобы уточнить диагноз, и в то же время причину можно лечить, чтобы снять обструкцию и стриктуру и разблокировать дренаж.
② Он может быстро снять желчную колику и предотвратить тяжелый панкреатит, избегая открытой операции, которая может стать еще одним ударом для пациента, уже находящегося в состоянии синдрома системного воспалительного ответа на синдром мультиорганной дисфункции, выигрывая время и создавая условия для окончательного излечения заболевания.
③ Эндоскопическая или тройная комбинированная операция проста, менее травматична, менее болезненна, меньше беспокоит брюшную полость, абсолютно надежна и имеет низкий процент осложнений, выполняется эндоскопистами с богатым клиническим опытом. В этой группе не было серьезных осложнений, перфорации или кровотечения.
④ ЭПСТ возможна при постхолецистэктомии в сочетании с доброкачественным папиллярным стенозом, остаточным желчным протоком или регенеративными камнями, приводящими к панкреатиту.
В процессе эндоскопического лечения острого билиарного панкреатита необходимо всесторонне оценить и проанализировать различные патологические состояния желчевыводящих путей. Выполнение ЭПСТ для извлечения камней является наиболее идеальным методом, но он не может быть полностью применим ко всем пациентам. При камнях размером более 2 см и плохом состоянии сосочков возможно назобилиарное дренирование, которое может сократить время операции и снизить риск эндоскопии в экстренном состоянии. Это создает условия для последующего LCBDE. Эндоскопическое лечение направлено только на устранение билиарной обструкции — инициирующего фактора, приводящего к панкреатиту, и ЛХ не проводится при камнях в желчном пузыре без эндоскопического лечения.
Принято считать, что время проведения ЛК в течение 7 дней после начала легкого панкреатита является совершенно нормальным, а при чуть более тяжелом панкреатите лучше всего проводить ЛК через 3 месяца, при этом во всей группе нет промежуточных открытий. Для пациентов с панкреатитом в сочетании с эндоскопической литотомической люмпэктомической холецистэктомией мы используем преимущества трех зеркал, чтобы максимизировать период меньшей травмы, меньшей боли и более короткого пребывания в больнице.
В заключение, с развитием современных технологий, лечение холестатического панкреатита: комбинация лекарств и три-скопа, всесторонний анализ лечения, динамическое наблюдение за выбором показаний, комбинация три-скопа, так что лечение холестатического панкреатита стандартизировано, минимально инвазивно, эффективность значительно улучшена, будет продвигаться.