Гемиплегия конечности при инсульте — это гемиплегия верхнего двигательного нейрона, и реабилитация заключается не только в восстановлении мышечной силы, но и в восстановлении высшего нейронного контроля над движением мышц. Теоретическая основа восстановления после инсультного гемипареза базируется на шестиэтапном процессе, предложенном Бруннстромом.
Теории, лежащие в основе реабилитации
1. отсроченный паралич пораженной конечности с отсутствием волевых движений.
2. повышенный мышечный тонус и появление спастичности, с основными совместными движениями и суставными реакциями и отсутствием волевых движений.
3. совместное движение может быть вызвано по желанию, и спастичность усугубляется
4. спастичность больше не увеличивается или уменьшается контрактура, совместные движения несколько уменьшаются, появляются диссоциированные движения и нормальные паттерны движений
5. спастика значительно уменьшается, совместные движения теряют свою доминантность, и могут быть выполнены более сложные диссоциированные движения и нормальный паттерн активных движений
6. Спастичность и со-движения исчезают, и координированные движения в целом восстанавливаются.
I. Принципы и противопоказания к реабилитационному обучению
Четыре основных принципа реабилитационной подготовки: раннее вмешательство, функциональная подготовка, комплексная реабилитация и реинтеграция Специфические принципы функциональной подготовки.
1. Основное внимание уделяется подавлению аномальной, примитивной рефлекторной деятельности, улучшению двигательных паттернов и восстановлению нормальных двигательных паттернов.
2. Второй приоритет — укрепление слабых мышц и силовые тренировки.
3. основное внимание уделяется тренировке функционального восстановления на пораженной стороне, а компенсаторная тренировка на здоровой стороне проводится после.
Лечение двигательных и сенсорных дисфункций.
1. правильное положение конечностей.
2. тренировка постурального перехода.
3. Тренировка баланса.
4. обучение контролю ствола.
5. терапия для поддержания подвижности суставов.
6. тренировка сенсорных функций.
7. другие виды лечения.
Укладка хороших конечностей для пациентов во время госпитализации очень важна и, как правило, должна быть освоена медсестрами в третичных больницах.
Противопоказания к реабилитационному вмешательству: в сочетании с тяжелым отеком головного мозга, ухудшением неврологических функций, повышением внутричерепного давления, частой эпилепсией, тяжелой сердечно-легочной недостаточностью.
Лежачая поза при гемиплегии
Поддержание хорошего функционального положения парализованной конечности является важным средством реабилитации для предотвращения и контроля судорожной контрактуры и мышечной атрофии пораженной конечности. После того, как пациент заболел, через некоторое время, то есть, происходит мягкий паралич, постепенно переходящий в твердую фазу. Сгибательные контрактуры плечевых, локтевых, лучезапястных суставов и суставов пальцев возникают в верхних конечностях, а гиперэкстензия и трудности сгибания тазобедренных, коленных и голеностопных суставов — в нижних конечностях. Поэтому для того, чтобы избежать или уменьшить повышение мышечного тонуса, следует принять раннюю антагонистическую позу лежа.
Правильная поза заключается в том, чтобы плечевой сустав на парализованной стороне был вытянут вперед, а локтевые, лучезапястные суставы и суставы пальцев находились в прямом положении; для поддержания хорошего положения необходимо положить подушку или одежду на грудь и подложить под верхнюю конечность на пораженной стороне. Нижняя конечность пораженной стороны должна быть естественно согнута в тазобедренном и коленном суставах, а таз должен находиться в положении внутреннего вращения.
2. положение лежа на пораженной стороне: верхнюю конечность на пораженной стороне следует держать в вытянутом положении, а нижнюю — в полусогнутом, при этом пораженная сторона должна находиться позади, а здоровая — впереди, что является хорошим положением для лежания на пораженной стороне. Лопаточная полоса на пораженной стороне пациента должна быть вытянута вперед, плечевой сустав согнут, локтевой сустав разогнут, предплечье ротировано назад, лучезапястный сустав разогнут, пальцы раздвинуты. Нижняя конечность на пораженной стороне вытянута, колено слегка согнуто, а тазобедренный и коленный суставы пораженной нижней конечности разогнуты. Иногда под пациента можно подложить мягкую подушку, а на спину положить еще одну подушку, чтобы пациенту было на что опереться.
3. Положение супинации: плечевой сустав пораженной стороны ротируется наружу, суставы верхней конечности разгибаются, тазобедренный сустав нижней конечности втягивается внутрь и ротируется внутрь, коленный сустав сгибается, а ладонь стопы плоско лежит на кровати, что является наилучшим положением для пациента в положении супинации. Лицом вверх, под голову можно подложить подушку, высота подушки должна быть соответствующей, при этом подчеркивается, что грудной отдел позвоночника не должен быть согнут. Часто подушку можно подложить под бедро на пораженной стороне, чтобы таз на пораженной стороне был выпуклым вперед для предотвращения сгибания и наружной ротации тазобедренного сустава. Под плечевой сустав пораженной стороны можно подложить квадратную мягкую подушку, чтобы лопатка была выпуклостью вперед, локтевой сустав верхней конечности был вытянут на подушке, лучезапястный сустав растянут, а пальцы раздвинуты.
III. Упражнения для поворота при гемиплегии
После того как пациент будет прикован к постели, рекомендуется переворачивать его один раз в 2-3 часа.
1. упражнение пассивного поворота: при повороте пациента необходимо проинструктировать сиделку, чтобы она одновременно прилагала усилие к плечевому и тазобедренному суставам, чтобы предотвратить травмирование пациента из-за неправильного усилия.
2.Упражнения с помощью поворота: могут использоваться, когда пациент обладает некоторой собственной силой. Основной причиной для поворота должна быть собственная сила пациента, с небольшим усилием со стороны семьи для оказания помощи.
3.Автономное упражнение на переворачивание на здоровый бок: пациент полностью полагается на свои силы при переворачивании, перед переворачиванием нижняя конечность здоровой стороны пациента вставляется под нижнюю конечность парализованной стороны, верхняя конечность парализованной стороны прикладывается к животу, при повороте черепа и плеч здоровая нога сильно топает по кровати, конечность парализованной стороны затем переворачивается на бок, в положении лежа на здоровом боку.
4. автономное движение поворота на пораженную сторону: когда пациент автономно переворачивается на парализованную сторону, нижняя конечность на здоровой стороне вытягивается наружу, колено приподнимается, а здоровая нога топает по кровати. Пациент поворачивает верхнюю часть тела, поднимая голову, наклоняя шею вперед и скрещивая ноги.
IV. Обучение сидению на кровати/подниманию
1. обучение пассивному сидению в постели со спинкой: после того, как пациент пассивно сядет с внешней силой со стороны членов семьи, подложите одеяло, подушку или одежду за спину пациента, или члены семьи держат плечи пациента обеими руками за спиной пациента, чтобы поддерживать верхнюю часть тела в вертикальном и удобном положении. Нижние конечности выпрямлены, руки сцеплены вместе, локти вытянуты и расположены на столе перед телом для поддержания равновесия в пассивном положении сидя. Пациент нуждается в многократном обучении.
2. тренировка сидения с помощью кровати: пациент принимает положение лежа на здоровом боку, локоть и предплечье здоровой стороны поддерживают верхнюю часть тела с локтевой стороны, при подъеме головы и туловища локоть и предплечье движутся вниз с подъемом, чтобы верхняя часть тела поднималась выше. Член семьи поддерживает руками плечо или локоть пациента на здоровой стороне и оказывает соответствующую помощь, чтобы пациент сел.
3. Тренировка в постели
4. Тренировка равновесия в положении сидя: пациенты склонны наклоняться в больную сторону, когда сидят, и им необходимо протянуть руку помощи; если пациент неустойчив в положении сидя, можно положить мягкую подушку на больную сторону для поддержания равновесия. Тренировка равновесия в положении сидя должна проводиться на ранней стадии, и только после того, как пациент будет устойчиво сидеть, можно проводить дальнейшую тренировку равновесия в положении стоя.
5. тренировка поперечного и продольного перемещения в постели: опирайтесь на силу конечности на здоровой стороне и постепенно приводите пораженную сторону в движение для выполнения продольного и поперечного перемещения.