Пациент, родившийся в ноябре 1976 года, 33-летний мужчина социального пола, поступил в больницу с «повышенным артериальным давлением в течение 17 лет с периодической слабостью в течение 10 лет и периодической гематурией в течение шести месяцев». Во время медосмотра 17 лет назад у пациента было обнаружено повышенное артериальное давление около 140/100 мм рт.ст., но он не обратил на это внимания, так как не было головокружения, головной боли, стеснения в груди или учащенного сердцебиения. Девять месяцев назад пациент внезапно почувствовал слабость в правой конечности ночью в спокойном состоянии и затруднение при движении, которая продолжалась в течение 30 минут, а затем улучшилась сама по себе, без особого внимания. Правая верхняя конечность была полностью обездвижена, пальцы не могли быть выпрямлены путем сгибания; правая нижняя конечность имела сниженную мышечную силу и требовала помощи при ходьбе. Артериальное давление было измерено в местной больнице и составило 174/129 мм рт. ст. МРТ показала «очаги инфаркта в левом паравентрикулярном теле, множественные ишемические очаги в двусторонних лобно-теменных долях и арахноидальные кисты в левой латеральной щели». (P): 11,9 нг/мл и тестостерон (T): 6,7 нг/мл были повышены, в то время как эстрадиол (E2) и альдостерон были в норме. КТ надпочечников показала «выраженное увеличение правого надпочечника и занятость левого надпочечника». Дальнейшее обследование показало, что наружные гениталии пациента были явно мужскими, но в мошонке не было яичек, половой член был коротким и имелась гипоспадия. Был поставлен диагноз врожденной адренокортикальной гиперплазии (ВГА), вторичной по отношению к гипертонии. В схему лечения входили кортизона ацетат 25 мг в 8 утра, 12,5 мг в обед, амбризентан 60 мг/день, эналаприл 10 мг/день и бацитрацин 30 мг/день. После приема препарата появилось двустороннее выпячивание груди с ощущением распирания и боли. 2 месяца назад появилась регулярная ежемесячная гематурия без частоты, срочности, болезненного мочеиспускания или затрудненного мочеиспускания, которая продолжалась 4-5 дней и исчезла сама по себе. Родители пациента не состояли в кровном родстве, пациент родился на полном сроке, с нормальным весом и ростом при рождении, но пол наружных половых органов был неоднозначным, «пенис» был коротким, а слизистая оболочка «головки» была покрасневшей и влажной. В возрасте 9 лет рост ребенка достигает 137 см, но в дальнейшем рост не продолжается и он постепенно отстает от своих сверстников. Также наблюдается заметное увеличение количества волос по всему телу, более выраженное на конечностях, и пигментация кожи и слизистых оболочек. В зрелом возрасте пациент обручается с женщиной и вступает в половую связь, но качество сексуальной жизни не очень хорошее, так как «пенис» в эрегированном состоянии короткий. У пациента нормальный интеллект (успеваемость от умеренной до высокой), в раннем детстве он был склонен к «простудам». У его матери было двое детей до него, но оба умерли после рождения. У нее есть младший брат, который находится в добром здравии. Физический осмотр: рост: 137 см, вес: 88 кг, ИМТ: 22,9 кг/м2, верхний размер: 77 см, нижний размер: 60 см, размах рук: 131,5 см, ясный ум, хорошее настроение, беглая речь, хромота правой ноги. У него густые лобковые и подмышечные волосы, показатель волосяного покрова по шкале Ферримана-Галлуэя — 27 баллов, развитие молочных желез — II стадия по Таннеру. Пульс 60 уд/мин, ритмичный, с сильными сердечными шумами и выслушиваемым шумом II-III степени в верхушечной области. Повышенный мышечный тонус в правой верхней конечности, похожий на свинцовую трубу, мышечная сила IV степени, мышечный тонус левой стороны, нормальная мышечная сила, пальцы правой стороны скручены и не могут выпрямиться, двусторонние бицепс/периостальные рефлексы (++), знак Гофмана (+), повышенный мышечный тонус в правой нижней конечности, коленный рефлекс (++++), голеностопный рефлекс (++++), бином клонус (+), голеностопный клонус (+), нормальная мышечная сила, мышечная сила левой нижней конечности. нормальный мышечный тонус, коленный рефлекс (++), подозрительный положительный знак Барра справа, знак Барра слева (+), знак Гордона, знак Оппенгейма, знак Чедока, знак Ромберга (-) с обеих сторон. Пульсация двусторонней дорсальной педиальной артерии была нормальной, физиологические рефлексы присутствовали, а патологические рефлексы не вызывались. Мужской вид вульвы, короткий половой член, отверстие уретры у корня полового члена, отсутствие яичек в мошонке. Дополнительные исследования: функция печени и почек, электролиты крови, липиды, гормон роста, функция щитовидной железы, кортизол, активность ренина плазмы, ангиотензин II-альдостерон, ОГТТ + высвобождение инсулина в норме, адренокортикотропный гормон (АКТГ) 539,80 (нормальные значения: 12,0-78,0 пг/мл), половые гормоны: ЛГ 3,79 (нормальные значения в фолликулярной фазе: 2,6-26,5 мМЕ/мл). FSH 4,19 (нормальные значения в фолликулярной фазе: 3,4-21,6 мМЕ/мл), E2 25,00 (нормальные значения в фолликулярной фазе: 35-169 пг/мл), P 2,20 (нормальные значения в фолликулярной фазе: <0,1-0,3 нг/мл), пролактин (PRL) 28,81 (нормальные значения: 1,2-29,9 нг/мл), T 0,19 (нормальные значения: 0,1-0,8 нг/мл), 17-OHP 14,96 ( 0,40-1,02 нг/мл), глобулин, связывающий половые гормоны (SHBG) 22,60 (19,8-155,2 нмоль/л), DHEA-S 8,70 (95,8-511,7 мкг/дл). Гинекологическое УЗИ: женские репродуктивные органы видны в тазу, толщина эндометрия 5 мм, 8 фолликулоподобных анэхогенных участков в левом яичнике с максимальным диаметром 13 мм в одном срезе, 10 фолликулоподобных анэхогенных участков в правом яичнике с диаметром 5-8 мм. УЗИ молочных желез: развитие мужской молочной железы. МРТ гипофиза: полная морфология гипофиза с множественными очагами аномального сигнала в области двусторонних базальных ганглиев. КТ надпочечников: врожденная гиперплазия двусторонних надпочечников с медуллярной липомой левого надпочечника и аденомой правого надпочечника. Директор радиологии Фан Вэньцян читает фильм: МРТ черепа + диффузионная визуализация читает фильм: небольшие участки низкого сигнала T1W и низкого сигнала FLAIR видны в области двусторонних базальных ганглиев, небольшие разрозненные участки очагов аномального сигнала видны в области двусторонних базальных ганглиев, лобной и теменной долей, одинаковый и слегка низкий сигнал в T1W не очевиден, высокий сигнал не подавлен в очагах FLAIR, и нет значительного увеличения сигнала в очагах DWI. Нет значительного расширения, увеличения или сужения желудочков, мозговых бассейнов или сульциев. Смещения структур средней линии не происходит. В показанных областях околоносовых пазух нет значительного аномального сигнала. Диагноз по визуализации: инфаркт головного мозга в области двусторонних базальных ганглиев с рассеянными мелкими очагами ишемии в области двусторонних базальных ганглиев, лобной доли и теменной доли. КТ надпочечников показала утолщение левого надпочечника, неравномерную тень смешанной плотности, отрицательную тень жировой плотности, тень плотности мягких тканей и крапчатые очаги кальцификации, с усилением твердого компонента. Диагноз, поставленный при визуализации, был следующим: врожденная гиперплазия обоих надпочечников с медуллярной липомой левого надпочечника и возможной аденомой правого надпочечника. Клиническая картина и лабораторные исследования пациента позволили поставить точный диагноз врожденной адренокортикальной гиперплазии. Визуализация надпочечников показала не только утолщение всей коры надпочечников, но и гиперплазию медуллярной жировой ткани надпочечников. Считается, что это связано с изменениями в медуллярной жировой ткани в результате длительного и аномально повышенного АКТГ. Для дальнейшего подтверждения диагноза может быть проведена операция или пункционная биопсия. Доктор Сунь Шуюэ, лечащий врач: История болезни, клиническая картина и дополнительные исследования выявили следующие особенности: мужской пол с женским хромосомным полом, пациентка псевдогермафродитка. Его воспитывали как мальчика, потому что у него были женские внутренние гениталии и мужские внешние гениталии. В раннем детстве он рос слишком быстро, и его мужские половые признаки проявились очень рано и были аномально очевидны. С другой стороны, у пациента имеется длительная история гипертонии, которая началась в подростковом возрасте и долго переносилась, пока лечение не было отложено, что привело к инсульту в возрасте до 40 лет, а также гипокалиемия при нормальном уровне альдостерона. Уровни F в крови и моче находились в нормальном диапазоне по сравнению с чрезмерно повышенным АКТГ, что говорит об относительном недостатке адренокортикальной функции, и мы также наблюдали повышенный уровень 17-OHP. При визуализации наблюдалась гиперплазия коры надпочечников, и диагноз врожденной адренокортикальной гиперплазии (ВГА) был ясен. С учетом всех показателей был рассмотрен тип дефицита 11-бета-гидроксилазы, что в дальнейшем было подтверждено генетической диагностикой. Эндокринолог в местной больнице также принял во внимание это редкое состояние и назначил глюкокортикоиды и антигипертензивные препараты для контроля артериального давления, а также решил лечить пациентку более высокой дозой андростадина, учитывая сосуществование гипокалиемии и гиперандрогенемии, чтобы антагонизировать эффект гиперандрогенемии и одновременно антагонизировать гипотензивный и повышающий калий эффект солевых кортикостероидов. У пациентки снизилось артериальное давление, калий в крови пришел в норму, у нее увеличилась грудь с болезненной припухлостью, а после снижения уровня андрогенов подавление гонадотропинов гипофиза было снято и восстановилась функция яичников. В результате менструальная кровь отходит как "гематурия" в течение нескольких дней, а при замене глюкокортикоидов менструальный цикл становится регулярным, что приводит к периодической "гематурии". Проблема заключается в том, что, несмотря на замену глюкокортикоидов кортизоном, уровень АКТГ у пациента по-прежнему намного выше нормы, а социальный и психологический пол пациента - мужской. Поэтому необходимо скорректировать прием лекарств для решения проблемы и дать пациенту больше времени для постепенного принятия изменений в качестве психологического буферного периода. Профессор Ван Вэйцин: При САГ дефицит 11-бета гидроксилазы следует дифференцировать от первичного альдостеронизма, феохромоцитомы, синдрома Кушинга, опухолей надпочечников, других типов САГ, таких как дефицит 21-альфа гидроксилазы, дефицит 17-альфа гидроксилазы или 3-бета гидроксистероиддегидрогеназы гиперальдостеронизма, туберкулеза надпочечников, лимфомы надпочечников и других заболеваний. Поскольку дефицит кортизола при САГ является лишь относительным, лечение глюкокортикоидами среднего и длительного действия, такими как дексаметазон, должно использоваться в качестве дополнительной терапии для подавления избыточной секреции АКТГ. У детей с САГ, не достигших взрослого возраста, дексаметазон оказывает более сильное ингибирующее действие на скелетный рост, поэтому предпочтительнее использовать кортизон короткого действия, который по молекулярной структуре более близок к кортизолу. Пациент не стал выше с 9 лет, а эпифиз закрылся, что говорит о том, что скелет уже сформирован и глюкокортикоиды не влияют на развитие скелета. Поэтому можно использовать глюкокортикоид длительного действия дексаметазон, начальная доза - 0,75 мг, принимаемый каждый вечер перед сном. Из-за дефицита 11-бета-гидроксилазы синтез альдостерона недостаточен, и его предшественник дезоксикортикостерон (ДОК) накапливается в больших количествах, а ДОК обладает мощным солевым и глюкокортикоидным эффектами и может заменить альдостерон. Избыток ДОК также может вызвать гипертонию и гипокалиемию. С точки зрения патогенеза, до тех пор, пока принимается соответствующая дополнительная глюкокортикоидная терапия для подавления стимуляции коры надпочечников чрезмерной секрецией АТХ, продукция ДОК будет естественным образом снижаться, и проблема будет решена в корне, в то время как Ативан, например, только снижает действие гормона на уровне рецепторов и не снижает продукцию ДОК, что является неприемлемым в качестве лекарства первого выбора. Ативан также оказывает антагонистическое действие на андрогены и используется пациентами в больших дозах. У пациентки появились признаки развития молочных желез, что может быть хорошо для женщины, но для пациентки изменение пола еще не полностью принято, или пациентка еще не определилась со своей будущей гендерной ориентацией, поэтому рекомендуется прекратить прием Ативана. Что касается выбора антигипертензивных препаратов, то для контроля артериального давления предпочтительны препараты класса ACEI и CCB в сочетании с препаратами, препятствующими агрегации тромбоцитов. Директор отделения урологии Сунь Фукан: Диагноз CAH у пациента ясен. У некоторых пациентов с CAH при визуализации надпочечников можно обнаружить медуллярную липому надпочечников, и у этого пациента именно такая картина. Медуллярная липома надпочечника иногда неотличима от почечной сосудистой гладкомышечной липомы при визуализации и полагается на патологическую диагностику. В любом случае, обе опухоли являются доброкачественными и имеют хороший прогноз, хотя они также могут быть опасны для жизни, если быстро растут в течение короткого периода времени или кровоточат. В принципе, хирургическая резекция может быть рассмотрена для опухолей размером более 3,5 см. Поскольку пациентка недавно перенесла инсульт, операция в настоящее время не показана. Мы предлагаем пациентке продолжить медикаментозное лечение, регулярно проводить КТ надпочечников, рассмотреть возможность хирургического удаления медуллярной липомы, если это необходимо, и провести патологоанатомическое исследование для уточнения диагноза. Профессор Нин Гуан: Частота встречаемости САГ составляет примерно 1:10 000, наиболее распространенным является дефект 21-альфа-гидроксилазы, а дефект 11-бета-гидроксилазы редко встречается в Китае, в нашем отделении было диагностировано четыре случая. Поскольку заболевание часто проявляется гипертонией с гиперплазией надпочечников в качестве первого симптома, его легко ошибочно диагностировать как опухоль надпочечников и провести адреналэктомию с одной стороны, в то время как гиперплазия надпочечников с другой стороны более выражена, и симптомы пациента после операции будут более тяжелыми. Поэтому у пациентов с гипертонией с гипокалиемией молодого возраста, преждевременным половым созреванием у мужчин и псевдогермафродитизмом у женщин, а также двусторонней гиперплазией надпочечников следует рассмотреть возможность этого заболевания и для его исключения провести тщательный скрининг на АКТГ, ритм кортизола, 17-OHP, половые гормоны и ренин-ангиотензин-альдостерон. У этой пациентки типичные симптомы и четкий диагноз, и для нее необычно иметь такую женскую, мужскую, циклическую презентацию "гематурии". Современное лечение должно быть направлено на скорейшее устранение повреждений, вызванных гипертонией и гипокалиемией, а слепое хирургическое вмешательство нецелесообразно. Не рекомендуется принимать поспешное решение о будущей гендерной ориентации пациента, а дать ему время обдумать его и, при необходимости, попросить психиатра провести психологическое консультирование, полностью уважать идеи пациента и разработать эффективный план лечения. Наблюдение за пациенткой: После 5 месяцев лечения в соответствии с нашим планом лечения симптомы гирсутизма и темной кожи были значительно облегчены, эпизоды гипокалиемии отсутствуют, боль в груди уменьшилась, периодическая "гематурия" наблюдается регулярно раз в месяц, но последние два эпизода "гематурии" сопровождались Последние два эпизода "гематурии" сопровождались частым мочеиспусканием, а в анализе мочи были обнаружены лейкоциты (+). Электролиты крови были в норме, АКТГ 31,1 пг/мл, Р 0,60 нг/мл, Т 0,30 нг/мл, 17-OHP 3,19 нг/мл - все снижены, ЛГ 10,17 мМЕ/мл, ФСГ 3,78 мМЕ/мл, Е2 39,00 пг/мл, гинекологическое УЗИ показало поликистоз яичников. Она испытывала легкий дискомфорт в верхней и средней части живота при кислотном рефлюксе, и ей был назначен Пантолок в качестве защитного средства для слизистой оболочки желудка. Пациентка была проконсультирована, и ей было рекомендовано пока не ориентироваться на пол, сохранить текущее состояние и продолжать первоначальную схему лечения с регулярным пересмотром всех эндокринных параметров. Рисунок 1. Схема патофизиологического течения дефицита 11-бета-гидроксилазы Рисунок 2. Низкий рост, волосатые конечности, маленькие кисти и стопы, пигментация в суставных складках кожи, молочные железы II стадии по Таннеру Рисунок 3. Клитор как маленький пенис, сросшиеся большие половые губы как мошонка, отсутствие яичек, гипоспадия Рисунок 4. Двусторонняя гиперплазия надпочечников с медуллярной липомой слева и узелками справа