[Аннотация] Цель Обеспечить прикладную анатомическую основу для клинического развития нейроэндоскопической хирургии бокового желудочка и третьего желудочка. Методы: Десять взрослых трупных образцов наблюдались под нейроэндоскопическим наблюдением структур бокового желудочка и третьего желудочка, данные измерялись через переднебоковой подход к продольному ходу мозолистого тела. Результаты (1) Толщина мозолистого тела составила (6,1±1,2) мм, длина и ширина межжелудочкового отверстия — (5,6±1,4) мм и (3,0±1,6) мм в диаметре, длина и ширина среднего блока — (6,3±1,8) мм и (3,4±1,2) мм в диаметре; (2) за 5 см до коронального шва было несколько дренирующих вен; (3) передний рог бокового желудочка, тело бокового желудочка и Y-образная структура межжелудочкового отверстия наблюдались под разными углами нейроэндоскопии. (3) Y-образную структуру переднего рога бокового желудочка, тело бокового желудочка и межжелудочковое отверстие можно было наблюдать под разными углами нейроэндоскопа, а доступ к третьему желудочку можно было получить через межжелудочковое отверстие для лучшей экспозиции и наблюдения. Заключение Боковой вентрикулярный подход через переднюю часть продольного свода мозолистого тела был введен в соответствии с физиологической щелью, с коротким операционным расстоянием и направлением эндоскопа непосредственно на межжелудочковое отверстие, что позволяет одновременно обнажить контралатеральные желудочки, и является идеальным подходом для лечения двусторонних желудочков, области межжелудочкового отверстия и поражений третьего желудочка. У Чуньфу, отделение хирургии, Китайская больница Уси
С развитием микроинвазивной нейрохирургии нейроэндоскопия играет все более важную роль в диагностике и лечении заболеваний желудочковой системы. Однако из-за недостатков нейроэндоскопии, таких как малое поле зрения, деформация микроскопических структур и нечеткое ощущение иерархии, настоящее исследование было проведено для наблюдения за желудочковой системой через продольный боковой желудочковый подход через продольный свод мозолистого тела, чтобы понять анатомические особенности и важные анатомические ориентиры желудочковой системы при эндоскопии, и обеспечить местную анатомическую основу для применения продольного бокового желудочкового подхода через продольный свод мозолистого тела в лечении поражений желудочков.
1. материалы и методы
1.1 Материалы
Восемь старых влажных голов взрослых трупов, зафиксированных в 10% формалине, семь мужчин и одна женщина, и две свежие головы трупов, один мужчина и одна женщина. У всех трупов не было явного увеличения или уменьшения желудочков, а также явных пороков развития или профессиональных поражений. Все трупы перфузировали красным и синим латексом через внутреннюю сонную артерию, позвоночную артерию и внутреннюю яремную вену билатерально.
1.2 Инструменты для препарирования
Немецкий жесткий вентрикулоскоп Snake с принадлежностями, такими как источник холодного света, цветной телевизионный монитор, система видеозаписи и т.д., оборудование для перфузии и измерения трупных голов, а также обычные микрохирургические инструменты.
1.3 Метод
Образец трупной головы фиксировался на цефалической раме в соответствии с хирургическим подходом, а разрез отмечался фиолетовым ногтем. В этой группе медиальный край разреза проводился по сагиттальной линии, задний край — на 1-1,5 см позади коронального шва, латеральный край — на вершине височной области, а лоскут поворачивался в сторону лобной области. Медиальное сверление 2 отверстий располагается по средней линии, по средней линии обнажается часть сагиттального синуса, костный лоскут вскрывается и поворачивается в сторону височной стороны, размером примерно 5 см х 7 см, твердая мозговая оболочка неполностью рассекается и основание поворачивается в сторону сагиттального синуса (рис. 1), регистрируется количество дренирующих вен перед корональным швом. Следующие этапы выполняются нейроэндоскопически, перерезая рефлюксную вену перед коронарной сагиттальной точкой и отвлекая правое полушарие головного мозга. Перикаллозальные артерии освобождены с обеих сторон, т.е. видно белое мозолистое тело. Трупная мозоль разрезается продольно, на 1,5 см и 2 см соответственно, на левый и правый желудочки и на третий желудочек через межжелудочковое отверстие.
Черепная коробка, твердая мозговая оболочка и фалькс были удалены путем распиливания по линии 1 см между дугой брови и латеральным затылочным гребнем; третий желудочек был обнажен с помощью лезвия по средней линии, и анатомические структуры внутри желудочков наблюдались анатомически.
2 Выводы
2.1 Валовые наблюдения
В этой группе после рассечения дурального лоскута (рис. 1А) в первые 5 см от коронального шва была видна верхняя мозговая вена, оттекающая обратно в верхний сагиттальный синус, с одной ветвью в пяти случаях, двумя ветвями в одном случае и отсутствием венозного возврата в четырех случаях.
2.2 Нейроэндоскопическое анатомическое наблюдение
Правое полушарие головного мозга было оттянуто, и было видно, что мозолистая артерия проходит в поясной борозде, под которой находится поясная извилина, рядом с мозговой костью. В семи из десяти случаев перикаллозальные артерии были симметричными, в трех случаях перикаллозальные артерии были хорошо развиты с одной стороны, а перикаллозальные артерии с другой стороны были маленькими, и в четырех случаях имелись поперечные ветви связи между перикаллозальными артериями с обеих сторон. В четырех случаях между перикаллозальными артериями с обеих сторон имелись поперечные ветви. Эти ветви были иссечены, а мозолистое тело разрезано продольно посередине перикаллозальных артерий с обеих сторон, вдоль гипотетической линии между наружным слуховым проходом и корональным швом и пересечением с мозолистым телом. Мозолистое тело было оттянуто в сторону с помощью церебральной прижимной пластины и зафиксировано (Рисунок 1С), и в четырех случаях из десяти оно вошло в септальное пространство (пятый желудочек), в двух — в левый желудочек и в четырех — в правый желудочек (Рисунок 2А). Вход в полость гиалиновой перегородки был окружен тонкими тканевыми мембранами с обеих сторон, а разрез слева и справа приводил к входу в оба желудочка. Если в желудочек входили с одной стороны, то для входа в контралатеральный желудочек нужно было разрезать только перегородку. При разрезе мозолистого тела на 1,5 см можно использовать жесткий эндоскоп для доступа к одному желудочку и перегородку для доступа к контралатеральному желудочку, в обоих случаях можно увидеть передний рог и тело бокового желудочка (рис. 2В), а к третьему желудочку можно получить доступ через межжелудочковое отверстие вдоль хороидного сплетения, но заднюю часть третьего желудочка увидеть нельзя. Корпус мозолистого тела был рассечен на 2,0 см, и эндоскоп вошел в третий желудочек через межжелудочковое отверстие. Передний край промежуточной массы и переднее соединение были поочередно осмотрены, а концевая пластинка, крипта зрительного перекреста, воронкообразная крипта, папиллярное тело и верхний порт акведука могли быть осмотрены путем рассечения промежуточной массы (Рисунок 2C). В 8 из 10 образцов в этой группе присутствовала промежуточная масса, и в одном случае было сложнее продвинуть промежуточную массу эндоскопически.
2.3 Измерение анатомических данных мозолистого тела, промежуточной массы и межжелудочкового отверстия
Анатомические измерения мозолистого тела, промежуточной массы и межжелудочкового отверстия проводились в соответствии с особенностями нейроэндоскопического латерального вентрикулярного подхода через переднюю часть средостения мозолистого тела для оказания клинической помощи. Толщина мозолистого тела составила 6,1±1,2 мм, длина межжелудочкового отверстия — 5,6±1,4 мм, ширина межжелудочкового отверстия — 3,0±1,6 мм, длина среднего блока — 6,3±1,8 мм, ширина среднего блока — 3,4±1,2 мм.
3 Обсуждение
Asgari et al[2] провели беглое исследование расположения и размера костного окна и разреза мозолистого тела при транскаллозальном подходе, Zhu Yuhui et al[3] представили подробный анализ области применения и характеристик стандартного транскаллозального подхода к запирательному отверстию бокового желудочка, что послужило основой для клинического развития транскаллозальной хирургии запирательного отверстия бокового желудочка, но было очень индивидуализировано. Уникальные преимущества нейроэндоскопического поперечно-продольного вентрикулярного подхода к передней части мозолистого тела при лечении двусторонних поражений желудочков требуют от эндоскописта владения анатомией этого подхода, а превосходное знание эндоскопической локальной анатомии является одним из ключевых факторов, обеспечивающих успех процедуры. Моделируя передний боковой желудочковый подход к продольной расщелине мозолистого тела с помощью простого нейроэндоскопического подхода, был изменен размер переднего разреза мозолистого тела и измерены важные анатомические данные для сравнения степени нейроэндоскопических манипуляций в боковых желудочках, особенно в третьем желудочке, и для анатомического обоснования этого подхода.
3.1 Влияние переднего коронарного шва, дренирующих вен и перикаллозальной артерии на нейроэндоскопический маневр
Количество и толщина дренирующих вен переднего коронального шва являются важным фактором при подходе к боковому желудочку через переднюю часть мозолистого тела. В нашей группе было мало дренирующих вен в первых 5 см от коронального шва, что согласуется с данными Winkler et al [4], которые сообщили, что дренирующие вены в первых 5 см от коронального шва практически отсутствуют. Однако если имеются передние и толстые дренирующие вены, мешающие втягиванию полушарий головного мозга и обнажению операционного поля, разрез должен быть скорректирован соответствующим образом, и, если необходимо, следует использовать контралатеральное костное окно, чтобы избежать обструкции важных дренирующих вен. В случае опухолей межжелудочкового отверстия или двусторонних опухолей желудочков следует провести предоперационное сагиттальное сканирование с усилением МРТ для уточнения количества и размера дренирующих сосудов, чтобы определить наиболее подходящий хирургический разрез. Две другие перикаллозальные артерии были неодинакового размера, что совпадает с результатами этой группы. В нашей группе у 40% пери-каллозальных артерий были обнаружены транспортные ветви. В нашей клинической работе транспортные ветви отсекались с помощью простой нейроэндоскопии, а вариабельные пери-каллозальные артерии выделялись путем тщательной диссекции.
3.2 Влияние размера разреза передней мозоли, межжелудочкового отверстия и размера промежуточного блока на объем нейроэндоскопических манипуляций
При относительно фиксированном размере костного окна эндоскоп продвигается после входа в боковой желудочек. Анатомическое строение бокового желудочка, положение межжелудочкового отверстия, ход хороидного сплетения и таламической вены тщательно определяются для определения места эндоскопического входа. Во время процедуры по соотношению между таламической веной и хороидным сплетением определяется, в какой желудочек входить — левый или правый, и если таламическая вена расположена справа от хороидного сплетения, эндоскоп входит в правый желудочек. Для доступа к одной стороне желудочка просто разрезается пеллюцидная перегородка, чтобы получить доступ к контралатеральному желудочку. В клинических процедурах пеллюцидная перегородка разрезается или фистула выполняется в несосудистой области [6]. Существенное отличие эндоскопической операции на передней части мозолистого тела от микрохирургии заключается в том, что размер костного окна практически не влияет на ход хирургической операции. Однако на эндоскопический доступ к третьему желудочку в значительной степени влияет место и размер разреза мозолистого тела и размер межжелудочкового отверстия, а размер срединного блока существенно влияет на объем эндоскопических манипуляций в третьем желудочке. Восемь из 10 образцов в этой группе показали промежуточные образования, которые присутствуют у 76% нормальных взрослых[7] .
Разрез мозолистого тела на 1,5 см позволил получить доступ к одному боковому желудочку с помощью жесткого эндоскопа, а к контралатеральному желудочку — с помощью разреза пеллюцидной перегородки, что позволило визуализировать передний рог и тело бокового желудочка. Размеры межжелудочкового отверстия в этой группе сильно варьируют, поэтому размер межжелудочкового отверстия оказывает значительное влияние на нейроэндоскопические процедуры. Если межжелудочковое отверстие большое, доступ к третьему желудочку может быть достигнут путем изменения угла эндоскопа; когда межжелудочковое отверстие маленькое, часто необходимо разрезать ипсилатеральную колонну свода, но размер межжелудочковой массы часто влияет на обнажение структур задней части третьего желудочка. Межжелудочковое отверстие также может быть расширено путем вскрытия вентрикулярного канала и хороидальной ткани между сводом и хороидальным сплетением без рассечения колонны свода для облегчения эндоскопического доступа к третьему желудочку [8].
При разрезе мозолистого тела на 2,0 см можно работать под большим углом и направлять эндоскоп непосредственно в межжелудочковое отверстие. Когда межжелудочковое отверстие большое, а средний блок маленький или отсутствует, нейроэндоскоп может в основном показать нижнюю часть третьего желудочка и заднюю часть среднего блока через разные углы зеркала и выполнить соответствующую хирургическую операцию; если средний блок большой, его расстояние от переднего соединения и крыши третьего желудочка часто маленькое, и даже если ипсилатеральная колонна свода разрезана, эндоскопу труднее показать нижнюю часть третьего желудочка и заднюю часть среднего блока, что в определенной степени ограничивает эндоскопическую операцию в третьем желудочке в клинической хирургии. В клинической хирургии эндоскопические манипуляции на третьем желудочке несколько ограничены. Поэтому разрез в 1,5 см от мозолистого тела позволяет проводить двустороннюю желудочковую операцию, но эндоскопические манипуляции в третьем желудочке значительно ограничены. Винклер и другие [9] пришли к выводу, что продольный разрез 2,0 см в мозолистом теле не оказывает существенного влияния на билатеральную межполушарную передачу информации. Толщина мозолистого тела (6,1±1,2) мм, измеренная анатомически в этой группе, соответствовала толщине мозолистого тела, измеренной на нормальных образцах трупов взрослых [9].
3.3 Клиническое значение нейроэндоскопического латерального вентрикулярного подхода через переднюю часть продольной щели мозолистого тела
Передний боковой желудочковый подход через продольную щель мозолистого тела использует естественную щель мозга и обеспечивает доступ к боковым желудочкам путем рассечения мозолистого тела, позволяя наблюдать за двусторонним межжелудочковым отверстием.
Рис. 1 A: операционный разрез B: перикаллозальная артерия C: оба желудочка сердца
Рис.1 A: операционный разрез; B: перикаллозная артерия; C: двойные боковые желудочки сердца
Рис.2 Соответствующие анатомические структуры при нейроскопии A:Внутрижелудочковые структуры, межжелудочковое отверстие, перегородка pellucidum, таламо-стриатальная вена и хороидное сплетение бокового желудочка B:Тело бокового желудочка, хороидное сплетение C:Структуры дна третьего желудочка
Рис.2 Соответствующие анатомические структуры при нейроэндоскропии A: Структуры в боковом желудочке, отверстие Монро, septum pellucidum, vena thalamostriata, хороидное сплетение; B: Тело бокового желудочка, хороидное сплетение; C: Дно третьего желудочка.