Болезнь рук, ног и рта (HFMD) — это распространенное инфекционное заболевание, вызываемое различными энтеровирусами, в основном у младенцев и детей младшего возраста. Он передается в основном при тесном контакте или фекально-оральным путем и обычно характеризуется сыпью, герпесом и язвами на коже и слизистых оболочках рук, ног и рта. ГФМД не является новым инфекционным заболеванием, о нем сообщалось во многих странах и регионах с 1957 года, а в 2006 году Всемирная организация здравоохранения объявила, что это четвертое по распространенности заболевание (19,3 на 100 000 населения). Это распространенное детское инфекционное заболевание, которое поддается профилактике, лечению и имеет хороший прогноз. Со 2 мая 2008 года Министерство здравоохранения Китайской Народной Республики классифицирует это заболевание как инфекционное заболевание класса С.
Являясь распространенным и частым педиатрическим инфекционным заболеванием, HFMD вызывается различными патогенами, все из которых являются одноцепочечными положительно заряженными РНК-вирусами, малыми РНК-вирусами семейства Enteroviridae. Энтеровирусы человека можно разделить на четыре группы в соответствии с их антигенной структурой и ареалом обитания: полиовирусы, коксакивирусы, эховирусы и новые энтеровирусы; коксакивирусы можно разделить на две группы, А и В, в соответствии с различиями в очагах инфекции в молочной железе крыс; группа А имеет 24 серотипа, а группа В — 6 серотипов; эховирусы содержат 30 серотипов; новые энтеровирусы включают энтеровирусы типов 68-71. Среди энтеровирусов, вызывающих HFMD, — энтеровирус 71, коксакивирусы и некоторые серотипы эховирусов, такие как Кокс A16, A4, A5, A9, A10, B2, B5, B13 и эховирус 11. У большинства пациентов с HFMD симптомы выражены слабо, но у небольшого числа пациентов могут возникнуть опасные для жизни осложнения, такие как асептический менингит, энцефалит, острый вялый паралич, инфекции дыхательных путей, миокардит и т.д. Ранняя диагностика и своевременное ведение детей с тяжелой формой HFMD — залог успеха. Ниже приводится обсуждение ранней диагностики и лечения осложнений тяжелой формы ГФМД в сочетании с нашим опытом лечения тяжелой формы ГФМД.
1. Ранние проявления тяжелой формы ГФМД
Инкубационный период при ГФМД обычно составляет 3-7 дней, причем у большинства пациентов заболевание начинается внезапно. Примерно у половины пациентов за 1-2 дня до начала заболевания или одновременно с ним отмечается лихорадка, чаще всего около 38°C. Сыпь характеризуется следующими признаками: (1) сыпь из четырех частей, которая захватывает руки, ноги, рот и ягодицы; (2) сыпь из четырех частей, которая не похожа на укус комара, лекарственную сыпь, герпес на губах и деснах или ветряную оспу; и (3) сыпь из четырех частей, которая не является болезненной, зудящей, покрытой корочкой или рубцами. Сыпь на слизистой оболочке полости рта появляется относительно рано, сначала в виде мозолевидных папул или волдырей, окруженных красным ореолом, в основном на языке и щеках, но также часто на боковой поверхности губ и зубов, и может мешать приему пищи. Типичный ГФМД обычно нетрудно диагностировать клинически на основании сыпи, но во время эпидемического сезона важно иметь детальное представление о местной эпидемиологии ГФМД у детей с атипичной сыпью или без явной сыпи. К детям в эндемичных по HFMD районах, у которых в течение короткого периода времени появляются следующие проявления поражения полиорганной системы, с типичной сыпью или без нее, необходимо отнестись серьезно и провести патогенез энтеровирусной инфекции, динамическую рентгенографию грудной клетки, ЭКГ и другие исследования для уточнения диагноза и своевременного лечения.
1.1 Неврологическая система: плохое психическое состояние, сонливость, рвота, испуг, прыжки, раздражительность, мания, бред, тремор конечностей, миоклонус, мышечная слабость или паралич конечностей; при осмотре наблюдается раздражение менингеальной оболочки, гипер- или гипорефлексия или даже потеря сухожильных рефлексов; в критических случаях могут наблюдаться частые судороги, кома, острый отек головного мозга и грыжа мозга.
1.2 Дыхательная система: поверхностное и затрудненное дыхание, изменение ритма дыхания, синюшность губ и рта, белая, розовая или кровянистая пенистая жидкость (мокрота) во рту, в легких слышны влажные хрипы.
1.3 Система кровообращения: бледность, учащенный или замедленный пульс, увеличенный (натопленный), неглубокий, уменьшенный или даже отсутствующий пульс, холодные и влажные конечности, синюшность и мраморность кожи и пальцев рук (ног), удлинение времени наполнения капилляров, повышение или снижение артериального давления.
1.4 Соответствующие симптомы других систем, такие как желудочно-кишечное кровотечение, нарушение функции печени и почек и т.д.
2. Характеристика тяжелых случаев заболевания HFMD
Большинство тяжелых случаев заболевания HFMD возникало в возрасте преимущественно до 3 лет. В 2008 году 73,1% госпитализированных нами больных HFMD были мальчиками и 26,9% — девочками2 . Средний возраст составил 2,3 года, самый старший возраст — 5 лет и 7 месяцев, а самый младший — 6 месяцев. Количество случаев со стойкой высокой температурой более 3 дней составило 91,0% от общего числа случаев, из которых самая продолжительная лихорадка была 12 дней, а самая короткая — 1 день; количество случаев с нарушением периферического кровообращения и временем наполнения капилляров >3 секунд составило 26,9%; количество случаев со значительно учащенным дыханием и пульсом составило 73,8%; количество случаев с гипертонией или гипотонией составило 31,3%; количество случаев с жалобами на возбуждение составило 12,8% от общего числа случаев, из которых самая продолжительная продолжительность возбуждения составила 2 дня, а самая короткая — 2 часа. Число случаев тремора конечностей составило 35,9% от общего числа случаев, из которых самая длительная продолжительность тремора составила 5 дней, а самая короткая — полдня; 88,5% случаев ясного сознания при поступлении; 9,0% случаев спутанности сознания; 1,3% случаев сонливости; 12,9% случаев блокады шеи; 1,3% случаев слабого коленного рефлекса и 38,5% случаев гиперактивности; 15,4% случаев положительного знака Бартолина. Число случаев гипергликемии составило 78,6% случаев. Рентгенография грудной клетки: на ней может наблюдаться повышенная текстура обоих легких, сетчатые, точечные или крупные тени, в некоторых случаях односторонние, быстро прогрессирующие до крупных теней с обеих сторон. Исследование цереброспинальной жидкости: ясный вид, повышенное давление, нормальное или повышенное количество лейкоцитов, нормальный или умеренно повышенный белок, нормальный сахар и хлорид; ЭЭГ: нет специфических изменений, может проявляться в виде диффузных медленных волн, несколько может проявляться спайк (всплеск) медленных волн, положительные случаи ЭЭГ составили 14,1%; транскраниальный мультиспектральный луч: показывает аномальную перфузию крови в мозге в 44,6% случаев; ствол мозга BAEP: левосторонние отклонения составили 10,3%, правосторонние отклонения составили 5,2%, двусторонние отклонения составили 20,7%; ЭКГ: без специфических изменений, видимая синусовая тахикардия или брадикардия, изменения ST-T и т.д., положительная ЭКГ составила 17,9%; патогенетическое исследование: специфическая энтеровирусная нуклеиновая кислота положительная или изолированный энтеровирус.
3. Ранние признаки тяжелой формы HFMD
В соответствии с определением тяжелого заболевания в издании 2008 года «Руководства по профилактике и борьбе с заболеваниями рук, ног и рта» Министерства здравоохранения, в сочетании с проявлениями тяжелой формы HFMD в нашей больнице, мы разделили детей с тяжелым заболеванием на следующие три уровня раннего предупреждения.
3.1 Предупреждение уровня 1: один из следующих признаков и симптомов: (1) папулы или герпес на обеих руках и ногах; (2) герпес или язвы на слизистой оболочке полости рта; (3) герпетический фарингит.
3.2 Вторичное предупреждение: дети с лихорадкой или температурой ≥38°C и одним или несколькими из следующих симптомов: (1) токсическое проявление инфекции; (2) повторяющаяся рвота не менее 2 раз; (3) частота сердечных сокращений ≥150 ударов/мин; (4) измененный ритм дыхания; (5) нарушение кровообращения с временем наполнения капилляров >2 секунд; (6) изменение психического сознания: бред, сонливость, вялость, испуг, прыжки, раздражительность, мания. ; (7) тремор конечностей, миоклонус, мышечная слабость или паралич конечностей; (8) судороги.
3.3 Третичное предупреждение: Вышеуказанные предупреждающие признаки в сочетании с исследованием спинномозговой жидкости: количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости >5/ul предполагает осложнения со стороны центральной нервной системы; рентгенография грудной клетки: повышенная текстура в обоих легких, экссудативные поражения, такие как сетчатые, точечные или крупные пластинчатые тени, предполагают осложнения со стороны дыхательной системы. Ребенок должен находиться под тщательным наблюдением на предмет вторичных предупреждений. Если у ребенка возникло третичное предупреждение, его/ее следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии для оперативного лечения.
4. диагностика и лечение осложнений тяжелой формы ГФМД
4.1 Диагностика и лечение неврологических осложнений
Если у пациента с тяжелой формой ВЧМТ развиваются головная боль, рвота, изменения сознания, увеличение окружности головы, расширение родничка, полнота, повышение мышечного тонуса конечностей, нечеткие края сосочков зрительного нерва, застойные явления, расширение сосудов сетчатки или кровоизлияние, а также другие признаки и симптомы внутричерепной гипертензии, такие как изменения дыхательного ритма, внимательно наблюдайте за изменениями состояния, проводите тщательный мониторинг, обращайте внимание на серьезные осложнения, активно снижайте внутричерепное давление и уменьшайте клеточный отек в случае черепно-мозговой травмы. Снизить внутричерепное давление и уменьшить клеточный отек.
4.1.1 Общее лечение: (1) контролировать потребление жидкости, чтобы дополнить физиологические потребности; (2) обеспечить свободные дыхательные пути, SPO2 должно поддерживаться >93%, MBP должно поддерживаться >65 мм рт. ст.; (3) поднять положение тела на 15-30 градусов, голову наклонить назад на 15 градусов; (4) охлаждение: физическое или химическое охлаждение, поддерживать температуру тела около 36℃, использовать технику субхолодной температуры, если температура тела плохо контролируется; (5) Седация и борьба с оглушением: валиум 0,1 — 0,3 мг/кг?д или люминал 4 — 6 мг/кг?д.
4.1.2 Активно контролировать внутричерепную гипертензию: вводить 20% маннитол 2-5 мл/кг? раз, один раз каждые 3-6 часов, 20-30 минут внутривенно, регулировать интервал дозирования и дозу в зависимости от состояния, регулярно проверять анализ мочи, обращать внимание на нарушение функции почек, при появлении гематурии снизить дозу или прекратить прием. При необходимости добавьте тахифилаксию (1 — 2 мг/кг?) или чередуйте с 20% маннитолом. После лечения обезвоживанием дайте 3% NaCl: 2-3 мл/кг. Обратите внимание на динамическое наблюдение за осмоляльностью жидкости в организме, поддерживайте осмоляльность в пределах 285-310 мОсм/кг и поддерживайте натрий в крови 140-145 ммоль/л, чтобы уменьшить отек клеток мозга и защитить клетки мозга.
4.1.3 Применить глюкокортикоидную терапию: метилпреднизолон в общей дозе 5-10 мг/кг?д, с дополнительной ударной дозой 10-20 мг/кг?д в зависимости от состояния; также можно использовать дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг?д, разделенный на 1 или 2 приема. Обратите внимание на защиту слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и динамические анализы кала на оккультную кровь.
4.1.4 Другое лечение: внутривенный иммуноглобулин, всего 1 г/кг в день х 2 дня.
4.2 Диагностика и лечение респираторных осложнений
В большинстве тяжелых случаев HFMD (особенно инфекции EV71) осложнения в основном затрагивают нервную систему, что приводит к нейрогенному отеку легких (NPE), который относится к отеку легких, вторичному по отношению к острому поражению центральной нервной системы, также известному как энцефалитогенный отек легких, центральный отек легких и т.д. Внезапное начало тахикардии, тахипноэ, цианоз и шок часто возникают в течение 1-3 дней после начала заболевания у тяжелобольных детей. У тяжелых детей часто развивается тахикардия, одышка, цианоз и шок в течение 1-3 дней после поступления, а рентгенография грудной клетки показывает двусторонний симметричный некардиогенный отек легких. У ребенка быстро развивается отек легких и легочное кровотечение, и он умирает. Общепризнано, что гипергликемия, повышенные лейкоциты и острый отсроченный паралич вместе составляют фактор высокого риска развития нейрогенного отека легких, связанного с HFMD.
4.2.1 Клинические проявления НПЭ: (1) быстрое начало; (2) легкие симптомы: раздражительность, учащенное сердцебиение, стеснение в груди, мелкие влажные хрипы в обоих легких; тяжелые симптомы: одышка, кашель с белой или кровавой пенистой мокротой, кровохарканье, бледная кожа, влажная и холодная, ощущение близкой смерти. (3) Анализ газов крови: PaO2 снижается, PaCO2 повышается; (4) Рентгенография грудной клетки свидетельствует об альвеолярном отеке легких: альвеолярные плотные тени, различные по форме и размеру, которые могут сливаться, образуя лист, постепенно исчезающий изнутри наружу по обе стороны от легочного бугра, образуя форму бабочки.
4.2.2 Диагностика НПЭ: При отсутствии заболеваний сердечного или легочного происхождения и при отсутствии аспирации или быстрой и чрезмерной инфузии, о возникновении НПЭ следует думать, когда наблюдается прогрессирующее ускорение частоты дыхания и прогрессирующее снижение индекса оксигенации (PaO2/FiO2), особенно у детей с ВЧМТ. Диагноз подтверждается, если PaO2/FiO2 составляет ≤300.
4.2.3 Лечение НПЭ (1) Поддерживайте проходимость дыхательных путей, адекватную подачу кислорода и механическую вентиляционную терапию для коррекции гипоксемии; (2) Тщательно контролируйте жизненные показатели; (3) Успокойте ребенка, предотвратите и контролируйте инфекцию; (4) Ограничьте количество жидкости, поддерживая нормальное кровообращение; (5) Поднимите голову на 15 градусов и поддерживайте нейтральное положение; введите желудочный зонд, катетеризируйте и запретите все виды ненужной стимуляции. (6) Снизить внутричерепное давление: рассмотреть возможность применения 20% маннитола, тахипноэ, глюкокортикоидов, альбумина, дренажа и т.д. (7) Адекватная оксигенация и механическая вентиляция: своевременная интубация трахеи с механической вентиляцией под положительным давлением максимально спасет жизнь ребенка. При наличии признаков отека легких на динамической рентгенограмме грудной клетки (особенно обратите внимание на то, что он часто возникает сначала справа) следует незамедлительно провести интубацию трахеи и механическую вентиляцию. Начальные параметры аппарата ИВЛ: концентрация кислорода 80%-100%, PIP 20-30cmH2O, PEEP 4-8cmH2O, f 20-40 раз/мин, приливной объем 6-8ml/kg. У детей с отеком легких PEEP может достигать 12 смH2O при тщательном мониторинге и гарантированном приливном объеме, а в дальнейшем параметры аппарата искусственной вентиляции легких могут быть скорректированы в любое время в соответствии с показателями газов крови. У детей с легочным кровотечением, находящихся на механической вентиляции, время и частота очищения дыхательных путей должны быть максимально сокращены при условии обеспечения проходимости дыхательных путей и уменьшения различных раздражений. (8) Применение сердечно-сосудистых препаратов NPE: ингибитор фосфодиэстеразы милринон предпочтителен для регулирования симпатической возбудимости и снижения выработки воспалительных цитокинов, таких как IL-13, применение: 0,35~0,40ug/kg?min поддержание. С осторожностью применять при выраженной гипотонии и тахикардии.
4.3 Диагностика и лечение осложнений кровообращения
Внезапное появление одышки, бледности, цианоза, холодного пота, учащенного сердцебиения, рвоты белой или розовой кроваво-пенистой мокротой, усиление легочных хрипов, аномального артериального давления, малого количества мочи, раздражительности, а также увеличение количества крови в легких на рентгенограмме грудной клетки или появление отека легких в дополнение к первоначальному заболеванию является весьма тревожным признаком комбинированной сердечной недостаточности и миокардита.
4.3.1 Диагностика миокардита: Миокардит может быть вирусной или токсической этиологии, но HFMD чаще всего рассматривается как вирусный миокардит. Клинический диагноз основывается на: (1) сердечной недостаточности, кардиогенном шоке или кардиоцеребральном синдроме; (2) увеличении сердца (одно из проявлений на рентгенограмме или эхокардиографии); (3) электрокардиографических изменениях: изменения ST в 2 или более основных отведениях (I, II, avf, V5) с преобладанием волн R, продолжающиеся более 4 дней с динамическими изменениями, синусовая и атриовентрикулярная блокада, полная блокада правой или левой ветви пучка. (2) Эктопическая тахикардия из-за отсутствия предсердных узлов и атриовентрикулярной складчатости, низкого напряжения и аномальных Q-волн; (4) повышенный CK-MB или положительный сердечный тропонин.
4.3.2 Диагностика сердечной недостаточности: (1) одышка: >6O ударов/мин у младенцев, >5O ударов/мин у малышей, >4O ударов/мин у детей; (2) тахикардия: >160 ударов/мин у младенцев, >14O ударов/мин у малышей, >12O ударов/мин у детей; (3) увеличенное сердце (физикальный осмотр, рентген или эхокардиограмма); (4) раздражительность, трудности с кормлением, увеличение веса, олигурия, отеки, гипергидроз, цианоз, удушье, пароксизмальная диспноэ (два или более). Диагноз сердечной недостаточности подтверждается наличием четырех из вышеперечисленных признаков плюс следующий или двух из вышеперечисленных признаков плюс следующие два. (1) увеличенная печень, >3 см ниже правой грудной клетки у младенцев и >1 см у детей, прогрессирующее увеличение при давящей боли более значимо; (2) отек легких; (3) ритм галопа.
4.3.3 Эхокардиография: фракция выброса, скорость укорочения короткой оси, сердечный индекс и систолический временной интервал желудочков являются наиболее часто используемыми показателями систолической функции сердца. Эхокардиография не только дает представление об анатомии сосудов сердца, деятельности миокарда и функции клапанов, но и позволяет оценить давление в легочной артерии, что важно для диагностики сердечной недостаточности, лечения сердечной недостаточности и ее прогноза.
4.3.4 Лечение: Очень важно определить причину, устранить ее, восполнить объем (преднагрузка), использовать положительные инотропные препараты (улучшают сократимость миокарда), снизить периферическое сопротивление (постнагрузка) и поддерживать соответствующую частоту сердечных сокращений и нормальный ритм.
(1) Быстро установите мониторинг кровообращения (ЧСС, АД, периферическое кровообращение, мочеиспускание, центральное венозное давление) и эхокардиографическое измерение функции сердца.
(2) Общее ведение: отдых в полусидячем положении; седативные средства; поддержание свежего воздуха в помещении, постоянной комнатной температуры (25-26°C) и влажности окружающей среды, контролируемой на уровне около 70%.
(3) Ограничьте воду и натрий, введите 60-80 мл/кг.д жидкости для поддержания определенного объема крови. Обеспечьте калорийность не менее 70 Ккал/кг.д (130-140 калорий/кг.д), употребляйте пищу, которая легко переваривается и усваивается, питайтесь небольшими и частыми порциями.
(4) Управление дыханием: усилить уход за дыхательными путями и поддерживать дыхательные пути в беспрепятственном состоянии. Если у вас одышка, используйте теплую и увлажненную маску для подачи кислорода. Если PaCO2 быстро увеличивается, а PaO2 снижается в течение короткого периода времени, используйте аппарат для механической вентиляции легких.
(5) Кислотно-основной баланс: Коррекция сопутствующих нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного баланса. Предотвращать и лечить гипогликемию и корректировать анемию.
(6) Лечение этиологии и сопутствующих заболеваний: если имеется сочетание пневмонии, рекомендуется как можно скорее взять инфекцию под контроль. Кроме того, у детей с миокардитом и сердечной недостаточностью возможно сочетание аритмии и кардиогенного шока, которые необходимо своевременно корректировать.
(7) При недостаточной преднагрузке при комбинированном инфекционном шоке перелить: цельную кровь, плазму, альбумин и другие коллоидные и кристаллоидные жидкости (например, физраствор, бикарбонат натрия и т.д.), центральное венозное давление <15 смH2O.
(8) Применение дигиталиса: болезнь рук, ног и рта, когда есть сердечная недостаточность, но мы должны обратить внимание, когда в сочетании с миокардитом (вирусным или токсическим) или тяжелой сердечной недостаточностью, доза дигиталиса должна быть уменьшена до 1/2 - 2/3, и тщательное наблюдение за реакцией ребенка, клиническая не должна насыщать количество, меньшие дозы также могут играть соответствующую роль. Цедиланид: 0,02 мг/кг, разводится в трех дозах и вводится медленно внутривенно, от 1/2 до 1/3 первой дозы и остальное в два приема. Начинайте прием поддерживающей дозы через 12 часов после приема последней дозы. Суточная поддерживающая доза составляет 1/4 от химической дозы, разделенная на 2 приема перорально или внутривенно (т.е. 1/8 от химической дозы, каждые 12 часов).
Внимательно следите за частотой сердечных сокращений и прекратите прием препарата, если частота сердечных сокращений составляет <90-100 уд/мин у младенцев и <60-70 уд/мин у детей. Количество лечения дигиталисом очень близко к количеству отравления, и отравление очень вероятно. Как только будет обнаружена токсичность дигиталиса, прекратите прием дигиталиса и дайте калийсберегающие диуретики.
(9) В зависимости от типа аритмии или блокады проводимости проведите лечение соответствующими препаратами. Кардиотроп также может использоваться для контроля предсердной и желудочковой тахикардии.
(10) При симптомах токсичности атриовентрикулярной блокады - изопротеренол 0,15-0,2 мкг/(кг? мин) внутривенно или атропин 0,01-0,035 мг/(кг? мин) внутривенно.
(11) Диуретики: выделение мочи 2,5~3 мл/(кг.ч) является наиболее подходящим. При использовании диуретиков необходимо следить за поддержанием нормального объема крови, который необходим для поддержания компенсаторной функции сердца. Увеличение частоты сердечных сокращений и снижение артериального давления после большого диуреза может быть признаком недостаточного объема крови. Диуретики могут вызвать нарушение баланса электролитов и кислотно-основного состояния, поэтому важно следить за ними во время приема.
(12) Другие кардиотонические препараты: добутамин: 5 мкг/кг?мин; добутамин: 2-5 мкг/(кг.мин); изопротеренол 0,01-0,05 мкг/кг?мин; дозы эпинефрина обычно составляют 0,01-0,05 мкг/кг?мин. Вышеперечисленные препараты должны вводиться в отделении интенсивной терапии при тщательном мониторинге частоты сердечных сокращений и артериального давления. ЭКГ, ЧСС, АД, мочеиспускание и при необходимости скорректировать дозу.
(13) Выбор вазодилататоров: обратите внимание на адекватность объема крови, внимательно следите за эффективностью лечения и артериальным давлением и принимайте решение о применении препаратов в соответствии с гемодинамическими изменениями ребенка: ① Для пациентов с тяжелым легочным стазом, значительно повышенным давлением в легочных капиллярах и легким или умеренным снижением сердечного выброса следует использовать небольшие венозные дилататоры, такие как нитроглицерин (0,5-1μg/kg?min, постепенно увеличивайте дозу до максимальной 20μg/kg? мин) и нитраты. (2) При значительно сниженном сердечном выбросе, повышенном системном сосудистом сопротивлении и нормальном или слегка повышенном давлении в легочных капиллярах, следует использовать дилататоры мелких артерий, такие как фентоламин (2.5-5ug/kg?min), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (каптоприл 0.5~3mg/kg . (d), блокаторы кальциевых каналов, 654-2 и т.д.; (3) Сердечный выброс значительно снижен, повышается системное сосудистое сопротивление, повышается легочное капиллярное давление, целесообразно использовать препараты, расширяющие как мелкие артерии, так и мелкие вены, например, нитропруссид натрия. Начальная доза составляет 0,1 мкг/кг/мин внутривенно капельно, постепенно может быть увеличена до 0,5-1 мкг/кг/мин, не более 8 мг/кг/мин.
(14) Питание миокарда: при сердечной недостаточности и миокардите наблюдаются явные нарушения энергетического обмена, поэтому питание и защита миокарда могут способствовать энергетическому обмену клеток миокарда и защите клеток миокарда, тем самым улучшая сократительную и диастолическую способность миокарда. Применение фосфата натрия: 1,0 г внутривенно капельно каждые сутки для младенцев; 1,0 г внутривенно капельно каждые 12 часов для детей старшего возраста.
4.4 Диагностика и лечение осложнений со стороны пищеварительной системы
У детей с тяжелой формой ГФМД может внезапно развиться рвота кровью различной степени, черный стул, боли в животе, гиперактивные или отсутствующие звуки кишечника, высокая степень дистензии живота, бледность, охлаждение конечностей, учащенное сердцебиение, слабый пульс, снижение артериального давления, кома, азотемия и другие клинические проявления в дополнение к первоначальному заболеванию. Лабораторные анализы: количество эритроцитов и гемоглобин снижены в разной степени, объем эритроцитов снижен, а ретикулоциты повышены; в случаях массивного кровотечения может наблюдаться азотемия, в крови повышен уровень BUN. Положительный стул с кровью или фекальная оккультная кровь. Эндоскопия может быть проведена, как только позволит состояние пациента, а экстренная гастроскопия может быть проведена в течение 24-48 ч после кровотечения, если это необходимо, для определения места, степени и причины кровотечения.
4.4.1 Диагностические критерии желудочно-кишечной недостаточности: (1) Имеется токсический паралич кишечника, сильное растяжение живота и ослабление или отсутствие кишечных шумов. (2) Имеется стрессовая язва желудочно-кишечного тракта в сочетании с кровотечением, и для поддержания стабильности кровообращения требуется переливание крови.
4.4.2 Принципы лечения
4.4.2.1 Общие меры: общее лечение: кислород, покой в горизонтальном положении, при шоке слегка приподнять обе нижние конечности. Сохраняйте тишину и тепло. Контроль диеты: при сильном кровотечении рекомендуется голодание; при небольшом кровотечении разрешается жидкая, полужидкая или мягкая пища. Зарегистрируйте рвоту с кровью, кровь в кале, объем мочи и расход жидкости. Измерять артериальное давление, пульс, дыхание, температуру, насыщение кислородом и другие жизненно важные показатели, а также контролировать центральное венозное давление (ЦВД). При необходимости установите желудочный зонд для декомпрессии желудочно-кишечного тракта в случаях растяжения брюшной полости. Поддерживайте водно-электролитно-кислотно-основной баланс, внутривенную нутритивную поддержку, обеспечивайте адекватную гидратацию и калорийное питание.
4.4.2.2 Активно восполнять объем крови и поддерживать нормальное кровяное давление
(1) 0,9% физраствор или изотонический натрийсодержащий раствор 2:1, 20 мл/кг, общее количество не более 300 мл/раз, ввод в течение 15 мин - 30 мин; можно повторить 2-3 раза, при необходимости повторить расширение несколько раз до устранения шока.
(2) Переливание крови: геморрагический шок может возникнуть, если кровопотеря превышает 20%, например, гемоглобин <70 г/л или объем эритроцитов <25%, необходимо как можно скорее ввести концентрированные эритроциты или цельную кровь.
4.4.2.3 Ингибирование секреции желудочной кислоты и защита слизистой желудка: ингибиторы протонной помпы: например, омепразол 0,6-0,8 мг/кг, внутривенно один раз в день. Защитные средства для слизистой желудка: например, соединение глутамина и т.д.
4.4.2.4 Гемостатические препараты: литотрипсия, VitK, гемостатические минералы, анилоксановая кислота и 6-аминокапроновая кислота (EACA) или аминометилбензойная кислота (PAMBA) и т.д. в зависимости от ситуации.
5. указания по ведению тяжелой формы ГФМД
5.1 Ранний скрининг имеет решающее значение: для детей с симптомами и признаками, которые соответствуют клиническому диагнозу HFMD и которые могут перерасти в тяжелый случай в краткосрочной перспективе, следует уделять большое внимание внимательному наблюдению за изменениями в состоянии, а раннее выявление и лечение имеет решающее значение.
5.2 Неотложная помощь - это процесс экономии времени. В тяжелых случаях необходимо установить тщательный мониторинг жизненно важных показателей (включая инвазивное артериальное давление, центральное венозное давление и непрерывный электроэнцефалографический мониторинг), чтобы быстро улучшить микроциркуляцию и защитить функцию жизненно важных органов, таких как сердце, легкие и мозг, а также обеспечить своевременную механическую вентиляцию и симптоматическое лечение в случае дыхательной дисфункции.
5.3 Постоянная оценка состояния и корректировка плана лечения: Тщательный мониторинг жизненно важных показателей является основной гарантией успеха реанимации, и любые лечебные мероприятия должны основываться на точной и своевременной оценке состояния.