Почему нам нужны новые рекомендации?
В последние годы появляется все больше доказательств того, что нормальный диапазон значений тиреотропного стимулирующего гормона во время беременности должен быть снижен по сравнению с периодом без беременности и что необходимо установить новый стандартный диапазон значений. Однако с тех пор появилось мало обзоров исследований, посвященных значениям тиреотропного стимулирующего гормона (ТСГ) от 2,5 до 4,0 мМЕ/л (или выше лабораторных нормальных значений).
Американское общество репродуктивной медицины недавно опубликовало рекомендации по лечению субклинического гипотиреоза у женщин с бесплодием, и Medscape взял интервью у профессора Стерила для этого отчета, краткое изложение которого приводится ниже.
Каковы рекомендуемые стандартные значения?
Нарушения функции щитовидной железы можно разделить на гипертиреоз и гипотиреоз, которые далее можно разделить на клинический гипотиреоз (повышенный TSH и низкий уровень гормонов щитовидной железы) и субклинический гипотиреоз (повышенный TSH и нормальные гормоны щитовидной железы).
В настоящее время большинство лабораторий используют значение TSH более 4-4,5 мМЕ/л в качестве критерия отклонения от нормы. Однако некоторые данные свидетельствуют о том, что максимальное стандартное значение TSH во время беременности должно быть снижено до 2,5 мМЕ/л (на ранних сроках беременности), 3 мМЕ/л (в середине беременности) и 3,5 мМЕ/л (на поздних сроках беременности).
Почему мне необходимо лечение? Существует разница между гипотиреозом и субгипотиреозом!
Клинический гипотиреоз связан с бесплодием, выкидышами и плохим исходом беременности и может привести к задержке эмбрионального нейроразвития. Поэтому такое состояние необходимо лечить. Однако корреляция между субклиническим гипотиреозом и бесплодием и исходами беременности не является значительной.
Субклинический гипотиреоз можно разделить на два типа: уровень TSH выше верхней границы нормы и уровень TSH 2,5-4,0 мМЕ/л. Субклинический гипотиреоз чаще встречается в популяции бесплодных женщин, чем в общей популяции (особенно при необъяснимом бесплодии). Частота выкидышей выше у женщин с субклиническим гипотиреозом и уровнем ТТГ более 4 мМЕ/л, однако остается неясным, связан ли субклинический гипотиреоз с частотой выкидышей у женщин с уровнем ТТГ от 2,5 до 4,0 мМЕ/л.
Прерывание плаценты, преждевременные роды и преждевременный разрыв мембран чаще встречаются у беременных женщин с субклиническим гипотиреозом со значениями TSH более 4 мМЕ/л, но все еще не хватает исследований о беременных женщинах с гипотиреозом со значениями TSH от 2,5 до 4,0 мМЕ/л.
Существует достаточно доказательств задержки неврологического развития при субклиническом гипотиреозе со значениями TSH более 4,0 мМЕ/л. Однако вопрос о том, оказывает ли субклинический гипотиреоз с уровнем ТТГ 2,5-4,0 мМЕ/л пагубное влияние на развитие центральной нервной системы, остается недостаточно изученным.
При субклиническом гипотиреозе со значениями ТТГ более 4,0 мМЕ/л применение таблеток левотироксина натрия может улучшить показатели зачатия и исходы беременности. Однако все еще недостаточно доказательств влияния таблеток левотироксина натрия на частоту зачатий и исходы беременности при гипотиреозе со значениями TSH от 2,4 до 4,0 мМЕ/л.
Антитела к щитовидной железе (в основном антитела к тиреоидной пероксидазе) являются основной причиной субклинического гипотиреоза и клинического гипотиреоза. Положительные антитела к пероксидазе могут привести к высокой частоте выкидышей, а лечение таблетками левотироксина натрия может снизить частоту выкидышей, особенно у женщин со значениями TSH более 2,5 мМЕ/л.
В целом, женщины с клиническим гипотиреозом должны получать соответствующую заместительную терапию тироксином. Субклинический гипотиреоз со значением TSH более 4 мМЕ/л следует лечить таблетками левотироксина натрия. Целью заместительной терапии является достижение контроля TSH на уровне 2,5 МЕ/л или менее.
Женщины с уровнем TSH 2,5-4,0 mIU/L и положительным антитиреоидным пероксидазным фактором могут лучше переносить заместительную терапию левотироксином. Однако нет доказательств того, что терапия тиреоидными гормонами при наличии отрицательного антитиреоидного пероксидазного ответа может улучшить показатели зачатия или исходы беременности.
Гипотиреоз: беременность или нет — это важно
Гипотиреозом страдают более 5% американских женщин, и это число увеличивается с возрастом. Субклиническим гипотиреозом, при котором уровень ТТГ составляет 4,5-5,0 мМЕ/л, страдают 4-8,5% американцев, и это число увеличивается с возрастом.
Даже лечение субклинического гипотиреоза у небеременных женщин является спорным. Однако существует недостаток научных данных относительно лечения беременных или бесплодных женщин. Бесплодные женщины чаще имеют отклонения в работе щитовидной железы, особенно те, у кого нарушена функция яичников, необъяснимое бесплодие, повторяющиеся выкидыши или плохие результаты беременности.
Многие центры регулярно проверяют пациентов на показатели TSH, чтобы определить наличие субклинического гипотиреоза или клинического гипотиреоза. Лечение клинического гипотиреоза хорошо определено. Развитие эмбриона на ранних сроках беременности зависит от материнских тиреоидных гормонов, а собственная щитовидная железа эмбриона только начинает проявлять секреторную активность на 11-13 неделе беременности.
Гипотиреоз повышает риск бесплодия, выкидыша и влияет на неврологическое развитие эмбриона. Замена гормонов может улучшить все эти показатели, а женщины с уровнем TSH 2,5-4,0 мМЕ/л и положительными антителами к тиреоидной пероксидазе, скорее всего, выиграют от приема гормона тироксина. В этой популяции значения TSH должны быть ниже 2,5 мМЕ/л. Таким образом, даже если польза будет незначительной, прием добавок, по крайней мере, не увеличит риск.
Женщины с отрицательными антителами не получают значительной пользы от лечения тироксином и поэтому могут обходиться без него. Для этой группы показатели TSH следует проверять один раз в 4-6 недель, и если TSH начинает повышаться, необходимо начать дополнительную терапию. Тем временем, мы с нетерпением ждем исследований с более крупными выборками, чтобы дать дальнейшие рекомендации для этих групп населения.