Высокий свод стопы — распространенная деформация стопы, в основном вызванная нейромышечными нарушениями, которые приводят к фиксированному плантарному сгибанию переднего отдела стопы, тем самым увеличивая продольный свод стопы. Иногда она сочетается с инверсией задней стопы. Иногда причина неизвестна и может быть названа идиопатическим гиперкифозом. Существует пять распространенных типов: супинированная стопа с высоким сводом, когтеобразная стопа с высоким сводом, пронированная стопа с высоким сводом, развернутая стопа с высоким сводом и стопа на каблуке с высоким сводом. Высокий свод стопы с супинированным носком и высокий свод стопы при ходьбе на пятке в основном обусловлены параличом мышц gastrocnemius и hallux valgus, в то время как некоторые из дорсальных мышц-разгибателей стопы сильные, а часто эти два варианта сочетаются; высокий свод стопы с когтеобразной стопой вызван дисбалансом силы одной или нескольких групп внутренних мышц стопы или внешних мышц стопы, а также контрактурой цилиарной мембраны плюсневой кости; при дисбалансе силы внутренних и внешних мышц стопы также часто наблюдается инверсия и вальгусная деформация стопы.
I. Этиология
Большинство случаев обусловлено нейромышечными нарушениями, когда свод опускается под воздействием динамических факторов, таких как ослабление передней большеберцовой мышцы или/и трехглавой икроножной мышцы, а также контрактуры внутренних мышц на подошвенной стороне стопы, что приводит к увеличению продольного свода стопы. Эти нервно-мышечные нарушения могут возникать на различных уровнях в области conus cerebri, корковых путей спинного мозга, клеток передних рогов спинного мозга, периферических нервов и мышц. К распространенным нарушениям относятся спинальная кортикальная кривошея, церебральный паралич, выпячивание спинного мозга и недостаточность закрытия нервной трубки. Другие заболевания встречаются реже, например, продольный перелом позвоночника, синдром эмболии спинного мозга и болезнь Шарко-Мари-Тута.
Некоторые случаи с четким семейным анамнезом и без признаков нервно-мышечной патологии могут быть врожденными или называться идиопатическим гиперкифозом.
II. Клиническая картина
В зависимости от степени подъема свода и от того, сопровождается ли он другими деформациями стопы, стопы с высоким сводом обычно делятся на четыре типа.
1, простой высокий свод стопы
В основном передняя часть стопы имеет фиксированную деформацию подошвенной флексии, а первая и пятая плюсневые кости равномерно несут нагрузку. Медиальный и латеральный продольные своды стопы равномерно приподняты, пятка остается в нейтральном положении или с легким вальгусом.
2, инверсионный тип стопы с высоким сводом
При этом типе наблюдается только деформация плантарфлексии медиального ряда переднего отдела стопы, т.е. первой и второй плюсневых костей, что приводит к увеличению внутреннего продольного свода стопы. В то время как наружная продольная дуга остается нормальной. Пятая плюсневая кость легко поднимается в нейтральное положение при отсутствии нагрузки, в то время как первая плюсневая кость не может быть пассивно дорсально выдвинута в нейтральное положение из-за фиксированной плантарной флексии и имеет деформацию инверсии на 20-30°. Вначале задняя стопа в основном нормальная. При стоянии и ходьбе давление на головку первой плюсневой кости значительно увеличивается. Чтобы уменьшить давление на головку первой плюсневой кости, пациент стремится принять инверсионное положение при ношении тяжестей, и на поздних стадиях развивается фиксированная инверсионная деформация заднего отдела стопы. Как правило, у пациентов наблюдаются когтистые пальцы ног, головка первой плюсневой кости выступает в сторону подошвы стопы, утолщение мягких тканей в области опоры стопы, образование мозолей и боль.
3, каблук с высоким сводом стопы
Часто встречается при полиомиелите, выпячивании спинного мозга. В основном из-за паралича трехглавой икроножной мышцы, характеризуется тем, что пяточная кость находится в дорсальном разгибании, а передняя часть стопы фиксируется в плантарном сгибании.
4, тип плантарного сгибания стопы с высоким сводом стопы
В основном вторичная врожденная косолапость после хирургического лечения. Помимо фиксированной плантарно-флексионной деформации переднего отдела стопы, этот тип также имеет выраженную плантарно-флексионную деформацию заднего отдела стопы и голеностопного сустава. Клиническая картина косолапости различается в зависимости от типа, но все они характеризуются фиксированной деформацией переднего отдела стопы в виде плантарфлексии. По мере прогрессирования заболевания пальцы ног постепенно отступают назад, межфаланговые суставы плантарфлексируются, а плюснефаланговые суставы гиперэкстендируются, что приводит к когтеобразной деформации пальцев ног, а в тяжелых случаях пальцы не могут коснуться земли. Дорсифлексия плюснефалангового сустава вызывает подвывих плюснефалангового сустава, в результате чего основание проксимальной фаланги давит на дорсальную сторону головки плюсневой кости, что усиливает деформацию подошвенной флексии плюсневых костей и приводит к утолщению кожи в области ношения веса, образованию мозоли и даже образованию язв.
Экзамен
Основным методом обследования при этом заболевании является рентгенография.
Во время рентгенологического исследования необходимо сделать фронтальный и боковой рентгеновский снимок стопы в условиях ношения веса. При нормальной стопе дистальная и проксимальная суставные поверхности первой клиновидной кости параллельны друг другу, в то время как при высоком своде стопы из-за деформации подошвенного сгибания переднего отдела стопы первый клиновидно- плюсневый сустав находится там, где равные линии дистальной и проксимальной суставных поверхностей сходятся на стороне плюсневой кости. M′eary измеряет угол между средней осью таранной кости и средней осью первой плюсневой кости, и эти две линии непрерывны при нормальном своде. Если угол может быть измерен, это указывает на увеличение свода.
Hibbs измеряет угол, образованный срединной осью пяточной кости и срединной осью первой плюсневой кости. Этот угол уменьшается при высоких арочных деформациях. Кроме того, ортопантомограмма с измерением угла пяточного интервала <20° указывает на энтропионную деформацию заднего отдела стопы. Дифференциальная диагностика Диагноз гиперкифоза может быть поставлен на основании аномальной походки, увеличения продольной дуги с деформацией когтистого пальца стопы, а также увеличения угла M′eary и уменьшения угла Hibbs на рентгенограмме. Однако высокий свод стопы чаще всего вызван нервно-мышечными нарушениями, и для поиска первичных нарушений или основополагающих факторов следует провести дополнительное обследование, например, электромиографию, КТ или МРТ головы или спинного мозга. Выявление причины имеет важное значение для определения прогноза. V. Лечение 1.Нехирургическое лечение На ранней стадии легкого высокого свода стопы можно использовать пассивное вытяжение сокращенной подошвенной фасции и сокращенных внутренних подошвенных мышц. Для уменьшения давления на плюсневые головки, чтобы вес распределялся равномерно, на плюсневые головки внутри обуви добавляется войлочная прокладка толщиной 1 см, а задняя сторона подошвы утолщается на 0,3-0,5 см, чтобы уменьшить тенденцию задней части стопы поворачиваться внутрь при ходьбе. Однако эти меры могут лишь облегчить симптомы и не могут ни исправить деформацию стопы с высоким сводом, ни предотвратить ее усугубление. Если высокий свод стопы уже мешает переноске веса и ношению обуви, или если состояние прогрессивно ухудшается, показана операция. Хирургическое вмешательство можно разделить на освобождение мягких тканей и костную хирургию. Выбор хирургического метода обычно основывается на возрасте пациента, типе и тяжести деформации и состоянии первичного заболевания. В принципе, сначала проводится операция на мягких тканях, например, освобождение мягких тканей на плюсневой стороне стопы, смещение переднего и заднего большеберцовых сухожилий и заднее смещение длинных разгибателей пальцев стопы. Если операция на мягких тканях не помогла исправить деформацию, или если у ребенка старшего возраста имеется фиксированная деформация стопы с высоким сводом, может быть выбрана ортопедическая операция. 2. Хирургическое лечение Традиционный метод заключается в освобождении мягких тканей на плюсневой стороне стопы путем продольного разреза по медиальному краю стопы для обнажения мягких тканей на плюсневой стороне, сначала рассекается плюсневая фасция и длинная плюсневая связка, затем отделяются <короткий сгибатель, короткий сгибатель пальцев стопы и малый сгибатель пальцев стопы от начала пятки и продвигаются дистально. Если требуется полное освобождение, рассекаются расходящиеся связки и отсекается метатарзальная часть капсул первой и третьей плюсневых костей, а также расширенная часть заднего большеберцового сухожилия, волокна которого заканчиваются на плюсневой и клиновидной костях. После операции он фиксируется в серии ортопедических слепков на 8 недель. Костная ортопедическая хирургия включает открытую остеотомию первой клиновидной кости, дорсальный тарзальный клин, V-образную остеотомию и остеотомию заднего смещения пяточной кости. V-образная остеотомия дорсальной части предплюсны имеет то преимущество, что она не повреждает эпифиз предплюсны и поэтому подходит для детей старше 6 лет. Он не укорачивает стопу и может корректировать пронацию переднего отдела стопы и пронационные деформации. Его хирургическими точками являются. (1) На дорсуме стопы делается поперечный или продольный разрез, чтобы обнажить предплюсну снаружи надкостницы. (2) V-образная линия остеотомии разрабатывается на вершине дуги, обычно в центре пяточной кости, а медиальная ветвь проходит косо от пяточной кости по направлению к медиальной коре первой клиновидной кости. (3) После завершения остеотомии хирург отводит переднюю часть стопы дистально и приподнимает ее, надавливая на дистальный конец остеотомии. Если имеется деформация внутренней ротации или аддукции, то для ее предварительного исправления можно провести наружную ротацию и абдукцию передней части стопы. Затем пропильный штифт проводится медиально через первую плюсневую кость и через линию остеотомии до упора в латеральную часть пяточной кости. Затем нога обездвиживается в гипсовой повязке на шесть недель. После снятия гипса штифт удаляется, и делаются рентгеновские снимки для наблюдения за заживлением остеотомии. Если она зажила, можно постепенно начинать носить тяжести.